Anda di halaman 1dari 39

Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Suku Tgl msk RS

: Ny. A : 67 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : menikah : jawa : 30 Oktober 2012

Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan menantu pasien yang dilakukan pada tanggal: 1 November 2012, pukul: 08.00 WIB

Keluhan Utama: Nyeri perut kuadran kanan atas sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan: Mual, muntah 2x sehari,lemas,tidak nafsu makan, perutnya sedikit membesar dan kencang

1 bulan SMRS, os merasa badannya lemah dan mudah capek setelah beraktifitas.Os juga merasa mual, kembung, dan muntah sesekali .Perut os terasa membesar dan kencang serta terasa sedikit sakit. 3 hari SMRS os merasa keluhannya semakin berat, os muntah 2x sehari, perutnyapun semakin besar,tegang dan nyeri.Karena merasa sangat lemas os pergi ke IGD RS Koja Nafsu makan os selama sakit jadi berkurang dan BB semakin menurun. Bak berwarna seperti teh.Bab normal. Keluhan lain seperti sesak napas, muntah darah,bab darah, ataupun sakit kepala tidak dialami.

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya Riwayat sakit kuning sebelumnya Riwayat transfusi darah Riwayat DM Riwayat HT DISANGKAL Riwayat Asma

Riwayat sakit serupa ( - ) Riwayat DM ( - ) Riwayat HT ( - ) Riwayat Asma ( - ) Riwayat TBC (+) suami pasien Riwayat Keganasan ( - )

Sejak muda os sering minum jamujamuan Riwayat merokok disangkal Minum-minuman beralkohol disangkal

Os berobat ke puskesmas dan mendapat obat untuk mual dan penghilang rasa sakit.Sehabis minum obat os merasa baikan namun keluhannya kambuh lagi.

Keadaan Umum: tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis Status Gizi BB : 50 kgTB : 158cm IMT : 20,03 (normal)

Tanda vital TD : 130/70 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 22x/menit Suhu : 360C

Kepala : normochepali, Rambut : hitam bercampur uban, distribusi merata, allopecia (-) Wajah : simetris, ikterik (-), petekie (-) Mata : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor 3 mm, CA(-/-), SI(+/+). Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+) Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, nafas cuping hidung (-)

Gigi Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-), mulut tidak simetris (-) Lidah : lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-) Leher Gerakan : tidak ada kelainan JVP : 5 - 2cm H2O KGB : tidak membesar

Inspeksi

Simetris Pengembangan dada simetris Spider Nevi ( - ) Nyeri Tekan ( - ) Focal fremitus (+/+)

Palpasi
Perkusi Auskultasi

Sonor di seluruh lapangan paru Batas paru hepar : ICS 4 garis Mdclavikula kanan

Suara nafas vesikuler , ronkhi (/-), whezing (-/-)

Inspeksi Palpasi Perkusi

ictus cordis tidak terlihat

teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra

Batas Paru kiri jantung ICS 5 linea Midclavicula sinistra Batas paru kanan jantung ICS 4 linea parastrenalis dextra

Auskultasi

Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen tampak membuncit dan tegang. Tidak nampak dilatasi vena


Nyeri tekan ( + ) pada kuadran kanan

atas abdomen. Hepar sulit dinilai Lien sulit dinilai

Timpani pada kuadran kanan dan kuadran kiri bawah abdomen Redup pada kuadran kiri atas abdomen Tes shifting dullness (+)

BU ( + ) normal

Ekstremitas : Atas : akral hangat + / +, edema - / Bawah : akral hangat + / +, edema - /

30 Oktober 2012 Pemeriksaa n Lekosit Hasil Nilai Normal 13,7 17,5 3900 10000 Satuan g/dl /ul Interpretasi menurun N

Hemoglobin 11,6 4.900

Hematokrit
Trombosit SGOT

33
81.000 455

34 45
182 369 rb 13 33

%
/ul U/L

menurun
menurun meningkat

SGPT
Ureum Kreatinin GDS

121
16 0,7 118

6 30
17-43 0,6 1,1 60 120

U/L
Mg/dl mg/dl Mg/dl

meningkat
menurun N N

Na

138

134 148

Mmol/L

2 November 2012 Pemeriksaa n


Hemoglobin
Lekosit Hematokrit Eritrosit MCV

Hasil
10,3
2.800 30 3,23 93

Nilai Normal

Satuan
g/dl
/ul % Juta/L Ufl

Interpretasi
menurun
menurun menurun menurun N

12,0 16,0
4100 10900 36 46 4,0 5,0 80 100

MCH
MCHC Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit LED

32
34 1 2 0 64 24 9 64000 23

26 34
31-36 02 05 2 6 47 80 13 40 2 - 11 140000-440000 <15

pg
g/dl % % % % % % /ul Mm/jam

N
N N N menurun N N N menurun meningkat

2 November 2012 Pemeriksaa n


HBsAg Kualitatif

Hasil

Nilai normal

Satuan

Imunoserologi Hepatitis +
2,45 3,12

_
Fungsi Hati 4,0-5,2 1,3-2,7 6,0-8,0 g/dl g/dl g/dl menurun meningka t menurun

Albumin Globulin

Protein total 4,92

Hepar
Mulai mengecil,permukaan tidak rata, tepi

tumpul, ekostruktur hiperekhoik,inhomogen, kasar, vena hepatika menyempit dan vena porta tidak jelas melebar. Saluran empedu intra dan ekstrahepatika tidak melebar,tidak terlihat SOL, terlihat asites.

Kandung Empedu Pankreas Lien

Besar, bentuk normal, dinding tidak

menebal, tidak terlihat batu atau SOL.


normal, tidak terlihat SOL terlihat SOL

Besar, bentuk normal, duktus pankreatikus Membesar, bentuk masih normal, tidak

Ginjal

Besar, bentuk normal, korteks dan medula

Buli

baik, ekostruktur normal, system pelvikokalises tidak melebar, tidak terlihat batu/SOL menebal, tidak terlihat batu/SOL, terlihat asites

Besar, bentuk normal, dinding tidak

Kesan Sirosis hati dengan asites

Ukuran Cor sedikit membesar ;CTR< 50 % Corakan vaskular paru kanan dan kiri normal Hili kanan dan kiri normal

Tak tampak adanya kelainan

Seorang wanita 67 tahun, keluhaan utama nyeri perut KKA 3 hari SMRS. TD:130/60 mmHg, N: 88x/mnt, S:36oC, RR: 22x/mnt. Mual (+), muntah 2x sehari, lemas, anoreksia, BB<<, perut membengkak, BAK warna teh . PF:SI (+/+) asites (shifting dullness +), NT KKA (+). Hasil lab darah: anemia , hipokalemi , trombositopeni, SGOT/SGPT meningkat, HBsAg (+), albumin<<, globulin >>. Hasil USG sirosis hepar dengan asites.

Sirosis hepatis stadium III ec hepatitis kronis Dasar Diagnosis:

Nyeri perut ,mual (+), muntah 3x sehari,lemas,

anoreksia,BB<< ,perut membengkak,BAK warna teh .Riwayat minum jamu-jamuan PF:asites (shifting dullnes +), tidak ada varises, NT KKA (+). Hasil lab darah: anemia, trombositopeni, SGOT/SGPT meningkat, HBsAg (+), albumin <<, globulin >>. Hasil USG: splenomegali, sirosis hepar dengan asites

Anemia
Keluhan lemas, cepat lelah. Pada

pemeriksaan laboratorium Hb 10,6 mg/dl

Hipokalemi ringan
Keluhan lemas, mual, muntah cepat lelah.

Pada pemeriksaan laboratorium kalium : 3,12 mg/dl

1. Hepatitis Dasar yang mendukung: keluhan nyeri KKA,mual, muntah anoreksia, mudah lelah,warna urin seperti teh. Pemeriksaan lab HBsAg (+), SGOT SGPT meningkat Dasar yang tidak mendukung : Asites USG abdomen sirrosis hepatis dengan asites

2. Hepatoma Dasar yang mendukung:

Dasar yang tidak mendukung : USG abdomen : tidak terlihat SOL

Keluhan nyeri KKA,lemah, anoreksia, BB <<, PF: SI (+/+),asites Lab: anemia ringan,

3. CKD Dasar yang mendukung: lemah, mual, anemia, anoreksia, asites, hipoalbuminemia, LED meningkat Dasar yang tidak mendukung : BAK jumlah normal Pemeriksaan lab : ureum kratinin normal USG Abdomen (sirosis dengan asites)

4. CHF Dasar yang mendukung


Mudah lelah ketika beraktifitas, asites

Dasar yang tidak mendukung


USG abdomen (sirosis hati dengan asites) EKG: tidak ada kelainan

Pungsi

asites untuk diagnostik dan terapetik Pemeriksaan imunoserologi hepatitis


AFP serum Pemeriksaan biopsi hati

Non Medika Mentosa Tirah Baring Restriksi air Pungsi asites Medikamentosa : Diet hati III dengan diet rendah garam I Spironolakton1 x 250mg Biocurliv 3 x 2 Cefotaksime 2x1 gr Ondansentron 4mg 2 x 1 amp Omeprazol 2 x 1 Infus albumin 20 % 50cc/hari KSR 600 mg 2 x 1tab

Tanggal 1 November 2012 Jam 07.00 S : perut membuncit (+), nyeri perut kanan atas (+) mual (+), lemas (+), demam (-)

O : TD : 110/70, S : 37C, N : 86x/mnt, P : 24x/mnt Si (+/+),nyeri tekan perut kanan atas, LP: 91 cm Lab: Hb 10,9, leukosit 2800, hematokrit 33, trombosit 59.000, SGOT 296, SGPT 79, K 3,12 A: Sirosis Hepatis Anemia Hipokalemia
tirah baring, Spironolacton 1 x 100mg, cefotaxime 2x1 ,omz 2x1, ondancentron 2x1 amp, biocurliv 3x2, KSR 600 mg 2 x 1tab Anjuran: Lab: HBsAg, fungsi hati. USG abdomen

P:

Tanggal 2 November 2012 Jam 07.00 S : perut membuncit (+), nyeri perut kanan atas (+)mual (-)muntah (-) , lemas (+), demam (-),

O : TD : 100/70, S : 37C, N : 104x/mnt, P : 24x/mnt Nyeri tekan perut kanan atas, LP: 92 cm Lab: HbSag (+), albumin 2,45, globulin 24,7, protein total 4,92 USG: kesan sirrosis hepatis dengan asites A : Sirosis Hepatis Anemia
P : tirah baring, spironolakton 1 x 250mg, cefotaxime 2x1 , biocurliv 3x2 Anjuran: Lab:dl, SGOT, SGPT

Tanggal 3 Oktober 2012 Jam 07.00 S : perut membuncit (+), nyeri perut kanan atas (+) mual (-), lemas (+), demam (-)

O: TD : 100/60, S : 36,9C, N : 115x/mnt, P : 32x/mnt Nyeri tekan perut kanan atas , LP 95 cm Lab: Hb 10,9 , leukosit 2.800, Ht 33, trombosit 59.000 A :Sirosis hepatis Anemia

P : tirah baring, Letonal 2 x 100mg, cefotaxime 2x1 ,omz 2x1, biocurliv 3x2. Anjuran: Pemeriksaan lab : pemeriksaan imunoserologi hepatitis (anti HBsAg, HBV , HBc IgM dan total,HBeAg, anti HBe),Bilirubin(total, direk, indirek), AFP serum Pungsi asites untuk doagnostik dan terapetik Biopsi hepar