: Ny. A : 67 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : menikah : jawa : 30 Oktober 2012
Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan menantu pasien yang dilakukan pada tanggal: 1 November 2012, pukul: 08.00 WIB
Keluhan Utama: Nyeri perut kuadran kanan atas sejak 3 hari SMRS
Keluhan Tambahan: Mual, muntah 2x sehari,lemas,tidak nafsu makan, perutnya sedikit membesar dan kencang
1 bulan SMRS, os merasa badannya lemah dan mudah capek setelah beraktifitas.Os juga merasa mual, kembung, dan muntah sesekali .Perut os terasa membesar dan kencang serta terasa sedikit sakit. 3 hari SMRS os merasa keluhannya semakin berat, os muntah 2x sehari, perutnyapun semakin besar,tegang dan nyeri.Karena merasa sangat lemas os pergi ke IGD RS Koja Nafsu makan os selama sakit jadi berkurang dan BB semakin menurun. Bak berwarna seperti teh.Bab normal. Keluhan lain seperti sesak napas, muntah darah,bab darah, ataupun sakit kepala tidak dialami.
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya Riwayat sakit kuning sebelumnya Riwayat transfusi darah Riwayat DM Riwayat HT DISANGKAL Riwayat Asma
Riwayat sakit serupa ( - ) Riwayat DM ( - ) Riwayat HT ( - ) Riwayat Asma ( - ) Riwayat TBC (+) suami pasien Riwayat Keganasan ( - )
Sejak muda os sering minum jamujamuan Riwayat merokok disangkal Minum-minuman beralkohol disangkal
Os berobat ke puskesmas dan mendapat obat untuk mual dan penghilang rasa sakit.Sehabis minum obat os merasa baikan namun keluhannya kambuh lagi.
Keadaan Umum: tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis Status Gizi BB : 50 kgTB : 158cm IMT : 20,03 (normal)
Kepala : normochepali, Rambut : hitam bercampur uban, distribusi merata, allopecia (-) Wajah : simetris, ikterik (-), petekie (-) Mata : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor 3 mm, CA(-/-), SI(+/+). Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+) Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, nafas cuping hidung (-)
Gigi Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-), mulut tidak simetris (-) Lidah : lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-) Leher Gerakan : tidak ada kelainan JVP : 5 - 2cm H2O KGB : tidak membesar
Inspeksi
Simetris Pengembangan dada simetris Spider Nevi ( - ) Nyeri Tekan ( - ) Focal fremitus (+/+)
Palpasi
Perkusi Auskultasi
Sonor di seluruh lapangan paru Batas paru hepar : ICS 4 garis Mdclavikula kanan
Batas Paru kiri jantung ICS 5 linea Midclavicula sinistra Batas paru kanan jantung ICS 4 linea parastrenalis dextra
Auskultasi
Timpani pada kuadran kanan dan kuadran kiri bawah abdomen Redup pada kuadran kiri atas abdomen Tes shifting dullness (+)
BU ( + ) normal
30 Oktober 2012 Pemeriksaa n Lekosit Hasil Nilai Normal 13,7 17,5 3900 10000 Satuan g/dl /ul Interpretasi menurun N
Hematokrit
Trombosit SGOT
33
81.000 455
34 45
182 369 rb 13 33
%
/ul U/L
menurun
menurun meningkat
SGPT
Ureum Kreatinin GDS
121
16 0,7 118
6 30
17-43 0,6 1,1 60 120
U/L
Mg/dl mg/dl Mg/dl
meningkat
menurun N N
Na
138
134 148
Mmol/L
Hasil
10,3
2.800 30 3,23 93
Nilai Normal
Satuan
g/dl
/ul % Juta/L Ufl
Interpretasi
menurun
menurun menurun menurun N
12,0 16,0
4100 10900 36 46 4,0 5,0 80 100
MCH
MCHC Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Trombosit LED
32
34 1 2 0 64 24 9 64000 23
26 34
31-36 02 05 2 6 47 80 13 40 2 - 11 140000-440000 <15
pg
g/dl % % % % % % /ul Mm/jam
N
N N N menurun N N N menurun meningkat
Hasil
Nilai normal
Satuan
Imunoserologi Hepatitis +
2,45 3,12
_
Fungsi Hati 4,0-5,2 1,3-2,7 6,0-8,0 g/dl g/dl g/dl menurun meningka t menurun
Albumin Globulin
Hepar
Mulai mengecil,permukaan tidak rata, tepi
tumpul, ekostruktur hiperekhoik,inhomogen, kasar, vena hepatika menyempit dan vena porta tidak jelas melebar. Saluran empedu intra dan ekstrahepatika tidak melebar,tidak terlihat SOL, terlihat asites.
Besar, bentuk normal, duktus pankreatikus Membesar, bentuk masih normal, tidak
Ginjal
Buli
baik, ekostruktur normal, system pelvikokalises tidak melebar, tidak terlihat batu/SOL menebal, tidak terlihat batu/SOL, terlihat asites
Ukuran Cor sedikit membesar ;CTR< 50 % Corakan vaskular paru kanan dan kiri normal Hili kanan dan kiri normal
Seorang wanita 67 tahun, keluhaan utama nyeri perut KKA 3 hari SMRS. TD:130/60 mmHg, N: 88x/mnt, S:36oC, RR: 22x/mnt. Mual (+), muntah 2x sehari, lemas, anoreksia, BB<<, perut membengkak, BAK warna teh . PF:SI (+/+) asites (shifting dullness +), NT KKA (+). Hasil lab darah: anemia , hipokalemi , trombositopeni, SGOT/SGPT meningkat, HBsAg (+), albumin<<, globulin >>. Hasil USG sirosis hepar dengan asites.
anoreksia,BB<< ,perut membengkak,BAK warna teh .Riwayat minum jamu-jamuan PF:asites (shifting dullnes +), tidak ada varises, NT KKA (+). Hasil lab darah: anemia, trombositopeni, SGOT/SGPT meningkat, HBsAg (+), albumin <<, globulin >>. Hasil USG: splenomegali, sirosis hepar dengan asites
Anemia
Keluhan lemas, cepat lelah. Pada
Hipokalemi ringan
Keluhan lemas, mual, muntah cepat lelah.
1. Hepatitis Dasar yang mendukung: keluhan nyeri KKA,mual, muntah anoreksia, mudah lelah,warna urin seperti teh. Pemeriksaan lab HBsAg (+), SGOT SGPT meningkat Dasar yang tidak mendukung : Asites USG abdomen sirrosis hepatis dengan asites
Keluhan nyeri KKA,lemah, anoreksia, BB <<, PF: SI (+/+),asites Lab: anemia ringan,
3. CKD Dasar yang mendukung: lemah, mual, anemia, anoreksia, asites, hipoalbuminemia, LED meningkat Dasar yang tidak mendukung : BAK jumlah normal Pemeriksaan lab : ureum kratinin normal USG Abdomen (sirosis dengan asites)
Pungsi
Non Medika Mentosa Tirah Baring Restriksi air Pungsi asites Medikamentosa : Diet hati III dengan diet rendah garam I Spironolakton1 x 250mg Biocurliv 3 x 2 Cefotaksime 2x1 gr Ondansentron 4mg 2 x 1 amp Omeprazol 2 x 1 Infus albumin 20 % 50cc/hari KSR 600 mg 2 x 1tab
Tanggal 1 November 2012 Jam 07.00 S : perut membuncit (+), nyeri perut kanan atas (+) mual (+), lemas (+), demam (-)
O : TD : 110/70, S : 37C, N : 86x/mnt, P : 24x/mnt Si (+/+),nyeri tekan perut kanan atas, LP: 91 cm Lab: Hb 10,9, leukosit 2800, hematokrit 33, trombosit 59.000, SGOT 296, SGPT 79, K 3,12 A: Sirosis Hepatis Anemia Hipokalemia
tirah baring, Spironolacton 1 x 100mg, cefotaxime 2x1 ,omz 2x1, ondancentron 2x1 amp, biocurliv 3x2, KSR 600 mg 2 x 1tab Anjuran: Lab: HBsAg, fungsi hati. USG abdomen
P:
Tanggal 2 November 2012 Jam 07.00 S : perut membuncit (+), nyeri perut kanan atas (+)mual (-)muntah (-) , lemas (+), demam (-),
O : TD : 100/70, S : 37C, N : 104x/mnt, P : 24x/mnt Nyeri tekan perut kanan atas, LP: 92 cm Lab: HbSag (+), albumin 2,45, globulin 24,7, protein total 4,92 USG: kesan sirrosis hepatis dengan asites A : Sirosis Hepatis Anemia
P : tirah baring, spironolakton 1 x 250mg, cefotaxime 2x1 , biocurliv 3x2 Anjuran: Lab:dl, SGOT, SGPT
Tanggal 3 Oktober 2012 Jam 07.00 S : perut membuncit (+), nyeri perut kanan atas (+) mual (-), lemas (+), demam (-)
O: TD : 100/60, S : 36,9C, N : 115x/mnt, P : 32x/mnt Nyeri tekan perut kanan atas , LP 95 cm Lab: Hb 10,9 , leukosit 2.800, Ht 33, trombosit 59.000 A :Sirosis hepatis Anemia
P : tirah baring, Letonal 2 x 100mg, cefotaxime 2x1 ,omz 2x1, biocurliv 3x2. Anjuran: Pemeriksaan lab : pemeriksaan imunoserologi hepatitis (anti HBsAg, HBV , HBc IgM dan total,HBeAg, anti HBe),Bilirubin(total, direk, indirek), AFP serum Pungsi asites untuk doagnostik dan terapetik Biopsi hepar