KOLIK RENAL AKUT

Case Report dr. Syafrudin, Sp. PD Mimi Suhaini bt Sudin 030.08.309

ANAMNESIS

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 18 Oktober 2012 pada jam 11.00 am

IDENTITAS
NAMA Tn K

UMUR
JENIS KELAMIN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN

45 tahun
Laki laki Krajan SMA Guru

AGAMA
SUKU STATUS TARIKH MASUK RUANGAN

Islam
Jawa Menikah 12 oktober 2012 Rengas dengklok

GAMBAR PASIEN

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
KELUHAN TAMBAHAN
Perut sebelah kanan terasa sakit sampai ke bahu,pinggang dan sampai ke genital

Mual (+), muntah (+), pusing, BAB (-) dan kentut (-) 6hari

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tn K datang ke UGD RSUD Karawang dengan keluhan perut sebelah kanan terasa sakit sampai ke bahu,pinggang dan sampai ke skrotum .Nyeri dirasakan terus-menerus sejak 3 jam sebelum dibawa ke RS dan mencapai puncak nyeri 1 jam setelah serangan . Os juga mengeluh mual (+), muntah (+) satu kali dan pusing (+). Os mengaku belum BAB dan kentut sejak 6 hari yang lalu dan perut OS merasa kembung.Os menyangkal adanya demam (-),BAK berdarah (-), BAK seperti berpasir (-), dan nyeri saat BAK (-).Os mengaku pernah merasa gejala yang sama 6 bulan yang lalu tapi tidak pernah berobat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

PENYAKIT YANG SAMA (-)
HIPERTENSI (-) DIABETES MELITUS (-)

PENYAKIT JANTUNG (-)

PENYAKIT GINJAL (-)

Gastritis (- )

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PENYAKIT YANG SAMA (-) DIABETES MELLITUS (-)

HIPERTENSI (- )

PENYAKIT JANTUNG (- )

PENYAKIT GINJAL (-)

ASMA (-)

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien tidak pernah dirawat sebelum ini

RIWAYAT KEBIASAAN
Konsumsi makanan harian(+) - Kopi 1 cangkir/hari, jarang

Konsumsi Alkohol (-) Merokok (+) kira-kira satu hari 1 kotak

Olahraga Rutin (+) sering 3 kali seminggu

Tattoos (-) Tranfusi Darah (-) dan Obat Injeksi (-)

Minuman tradisional (-)

Kondisi Umum
Keadaan Umum
Tampak sakit ringan

Kesadaran
Compos Mentis

TB / BB
165/75

BMI
27.54 kelebihan berat badan

TANDA VITAL

Tekanan Darah 140/90

Nadi 88x/menit

Suhu 36.5 C

Nilai Respirasi
24 x / menit

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Normocephali

Mata
Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

Leher
Lymph Node tidak teraba membesar Kelenjar Thyroid tidak teraba membesar

Mulut, Faring, dan Hidung

Bibir : Cyanosis (-), Pucat (-) ,Stomatitis (-) Faring: Hiperemis (-), Secret (-) Hidung : Napas Cuping Hidung (-), Cyanosis (-)

Thorax
INSPEKSI
Ictus Cordis tidak terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba setinggi 5th ICS Midclav Sinistra

PERKUSI
Batas Kanan Jantung : ICS 3-5 Sternalis Dextra Batas Kiri Jantung: ICS 5 1cm medial Midclav Sinistra Batas Atas Jantung: ICS 3 Sternalis Sinistra

AUSKULTASI

- BJ I dan II reguler , Murmur (-), Gallop (-)

Thorax
Inspeksi : Simetris Retraksi Supraclavicula (-) Retraksi Intercosta (-) Palpasi : VF simetris Perkusi : Sonor +/+ Auskultasi :Suara nafas vesikuler +/+ Wh -/-, Rh -/-

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Kulit sawo matang, Gerak peristaltik terlihat (-), Buncit (+) Palpasi Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan Tidak teraba massa Organomegali (-) Ballotemen (-) Perkusi Nyeri pada perkusi abdomen (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketuk CVA +/ Auskultasi Bising usus (+) 3 x/menit. Arterial bruit (-), venous hump (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
AKRAL HANGAT
+ + +

OEDEM
-

Hasil laboratorium
Hematologi Hb Ht Trombosit Hasil 13,6 42% 224 000 Nilai Normal 12-14 g/dl 37-43 % 150.000-450.000

Leukosit GDS Ureum Creatinin

10 500 128 24,4 1,48

5000-10.000 80 140 mg/dl 10-45 mg/dL 0,4-1,5 mg/dL

Urinalisis Warna Kekeruhan

Hasil Kuning -

Nilai Normal

pH
Protein

6,5
-

Epitel
Leukosit

+
0-1

Positif
0-5/lpb

Eritrosit
Kristal Silinder

0-2
-

0-8/lpb
Negatif Negatif

RESUME
Anamnesis
-Perut sebelah kanan sakit sampai ke bahu,pinggang sampai skrotum -mual (+), muntah (+) 1 x -Pusing (+) -BAB (-), kentut (-) sejak 6hari SMRS -Demam (-) -BAK berdarah (-) -BAK seperti berpasir (-) -Nyeri saat BAK (-)

Pemeriksaan fisik
-TD : 140/90 - nyeri tekan (+) pada kuadran kanan abdomen -Nyeri ketuk CVA +/-

Pemeriksaan lanjutan
- Leukosit : 10500

DIAGNOSIS BANDING
Kolik renal akut et causa suspek batu ginjal Appendicitis Divertikulitis Kolithialisis

DIAGNOSIS KERJA

Kolik renal akut et causa suspek batu ginjal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto polos abdomen Intravenous Pyelogram (IVP) USG

TERAPI
FARMAKOLOGI IVFD NaCl 0.9% 20 tpm Ceftriaxon 2x1 Omeperazol 2x 1 Sohobion 1x1 Kaltropen tab 1x1 NON FARMAKOLOGI -Minum banyak air kirakira 1-2 liter perhari - membatasi konsumsi daging, garam dan makanan tinggi oksalat (sayuran berwarna hijau, kacang, coklat) -Banyakkan olahraga

PROGNOSIS

AD VITAM

AD FUNCTIONAM

AD SANATIONAM

Ad bonam

Ad bonam

Dubia ad bonam