Weekly Report

DIVISI BEDAH DIGESTIF

Cholelithiasis + cholesistitis

Pembimbing
dr. Agung Kurniawan Sp.B, Subsp, BD(K) M,Kes
 Identitas
• Nama :Ny. Y
• Umur : 02/041984 (39 tahun)
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Desa Lanungi
• Masuk RS : 31/01/2023
• Rekam Medik : 01511629
• Pemeriksaan: 06/01/2023
 Anamnesis
• Keluhan utama : Nyeri perut atas

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan berusia 34 tahun masuk RSUD Undata palu dengan
Keluhan nyeri perut kanan atas sejak kurang lebih 10 hari SMRS. Nyeri juga
kadang dirasakan pada daerah ulu hati, nyeri dirasakan hingga ke bahu dan
punggung kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan  berlangsung ± 10 menit
dan terasa seperti terpelintir, tidak pasti saat timbulnya  baik sebelum ataupun
setelah makan dan nyeri hilang dengan sendiri. Air kencing normal tidak ada
perubahan warna seperti berwarna teh. Sejak 3 hari SMRS pasien tidak BAB.
Pasien merasakan mual dan muntah. Muntah berisi makanan dan cairan
lambung, dan pasien juga mengeluh badan terasa demam.. Tidak terdapat
perubahan dalam pola makan pasien, nafsu makan pasien menurun. Pasien
juga merasa tidak terjadi perubahan berat badan.
• Riwayat Penyakit sebelumnya : pasien pernah dirawat di
rumah sakit dengan Keluhan yang sama sebelumnya

• Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Keluhan serupa dengan

pasien (-), Hipertensi (-), DM (-), Kolesterol (-).

• Riwayat Sosial dan Ekonomi : pasien bekerja ibu rumah

tangga
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/70mmhg
Nadi : 75x/m
Pernapasan : 22x/m
Suhu : 36,7
Spo2 :97%
 Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Normochepal, hematom (-)

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Hidung : Deformitas (-), septum deviasi (-), epistaksis (-), hipertrofi konka
(-/-)
• Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

• Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

• Telinga : Normotia, deformitas (-), sekret (-/-), otorhea (-/-), membran

timpani intake
• Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 Pemeriksaan Fisik
Paru-paru:
Inspeksi : Simetris (+/+), retraksi sela iga (-/-), jejas (-), deformitas (-)
Palpasi : Vocal fremitus simetris kiri dan kanan, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen:
Inspeksi : Datar, jejas (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+)
 Pemeriksaan Fisik
• Ekstremitas superior : Edema (-/-), akral dingin (-/-),
hematom (-/-), gerak (+/+), kekuatan otot (5/5)
• Ekstremitas Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-),
Hematom (-/-), Gerak (+/+) kekuatan otot (5/5)
 Pemeriksaan Laboratorium
Indikator Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,6 g/dl 12-16
Leukosit 9,1 ribu/uL 4.0-11.0
Eritrosit 4,61 juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit 37,8 % 36-47
Trombosit 311 ribu/uL 150-450
Ureum 18 mg/dl < 50
Kreatinin 0,58mg/dl 0.6-1.1
SGOT 27 U/L < 45
SGPT 24 U/L < 35
GDS 104 mg/dl 70-200
Pemeriksaan Laboratorium

Indikator Hasil Nilai Rujukan

Na 137 mmol/l 136-146

K 3,5 mmol/l 3.5-5.0

Cl 101 mmol/l 95-106

 Resume
Pasien perempuan berusia 34 tahun masuk RSUD Undata palu dengan
Keluhan nyeri perut kanan atas sejak kurang lebih 10 hari SMRS. Nyeri juga
kadang dirasakan pada daerah ulu hati, nyeri dirasakan hingga ke bahu dan
punggung kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan  berlangsung ± 10 menit
dan terasa seperti terpelintir, tidak pasti saat timbulnya  baik sebelum ataupun
setelah makan dan nyeri hilang dengan sendiri. Air kencing normal tidak ada
perubahan warna seperti berwarna teh. Sejak 3 hari SMRS pasien tidak BAB.
Pasien merasakan mual dan muntah. Muntah berisi makanan dan cairan
lambung, dan pasien juga mengeluh badan terasa demam.. Tidak terdapat
perubahan dalam pola makan pasien, nafsu makan pasien menurun. Pasien
juga merasa tidak terjadi perubahan berat badan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan Umum : Sakit Sedang,
Kesadaran: Compos Mentis Tekanan Darah : 100/70mmhg, Nadi: 75x/m,
Pernapasan : 22x/m, Suhu: 36,7. Spo2: 97% serta nyeri tekan abdomen (+)
Pada pemeriksaan lab didapatkan kreatinin 0,58 mg/dl
• Diagnosis Kerja :
kolelithiasis + colesistitis
• Tindakan Bedah : laparoscopic
cholecystectomy
• Terapi
- IVFD NS 15 tpm
- Anbacim 1 gr/8 jam/iv
- omeprazole inj
- Ketorolac /12jam
TERIMA KASIH