Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS

TUMOR GANAS KOLON ASCENDENS

ARRUM CHYNTIA YULIYANTI


H1A 010 024
PEMBIMBING :
dr. IGB. Budiharta, Sp.B

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Usia

: 75 Tahun

JK

: Perempuan

Alamat : Monjok
Suku

: Sasak

Agama

: Islam

Status

: Sudah menikah

Pendidikan

: tidak sekolah

Pekerjaan

: tukang batu dan pasir

No. RM : 566142
MRS

: 1 September 2015

Tgl periksa

: 5 September 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama : BAB hitam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dikonsulkan dari bagian penyakit dalam ke bagian bedah dengan keluhan BAB

hitam dan lengket seperti aspal dan berbau busuk sejak 5 hari yang lalu. Keluhan BAB
hitam seperti aspal sebelumnya disangkal. Awalnya pasien mengaku mengeluh perut
kembung sejak 3 minggu sebelum MRS. Pasien mengeluh sering kembung sejak 1
tahun yang lalu. Awalnya kembung tidak mengganggu aktivitas tetapi semakin lama
perut semakin membesar, sehingga pasien merasa tidak nyaman dan sulit tidur. Pasien
juga mengeluh tidak bisa BAB sama sekali dan tidak bisa buang gas sejak 1 minggu
sebelum MRS. Pasien mengeluh sering susah BAB sejak 6 bulan yang lalu. Pasien
mengaku biasanya BAB 1-2 kali per minggu dengan BAB konsistensi keras dan perlu
mengejan lama. Keluhan nyeri saat BAB dan BAB disertai darah segar disangkal.
Pasien telah membeli obat di apotik untuk melancarkan BAB yang dimasukkan lewat
anus, namun pasien belum bisa BAB. Pasien baru bisa BAB dan buang angin 1 hari
setelah dirawat di bangsal perawatan RSUP NTB setelah diberikan obat yang

Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 1 minggu sebelum MRS. Nyeri perut
dirasakan terus menerus namun pasien tidak bisa menentukan dimana
nyerinya. Pasien juga mual dan muntah sejak 2 hari sebelum MRS. Muntah
sebanyak 3-5 kali setiap kali makan berisi air, volume gelas belimbing
setiap kali muntah, tidak pernah disertai darah. Keluhan demam disangkal.
BAK pasien 4-5 kali per hari berwarna kuning jernih. BAK berwarna merah
seperti teh disangkal. Nyeri dan panas saat BAK disangkal. Pasien berhenti
bekerja sejak 2 bulan yang lalu karena sering lemas dan mudah lelah. Pasien
mengalami penurunan berat badan sekitar 11 kg dalam 3 bulan terakhir.
Keluhan sesak napas disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Riwayat hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, asma atau
penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit hati dan ambeyen disangkal.
Pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit untuk dirawat dirumah
sakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Keluhan BAB hitam atau perut membesar pada keluarga disangkal.
Riwayat tekanan darah tinggi atau penyakit jantung, asma atau penyakit paru, penyakit
ginjal, penyakit tulang/sendi dan diabetes melitus dalam keluarga disangkal.
Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial :
Pasien merupakan seorang tukang angkut batu dan pasir. Riwayat merokok dan konsumsi
alkohol disangkal.
Pasien tidak suka mengkonsumsi sayur dan sangat jarang mengkonsumsi sayur dan buahbuahan.
Pasien menarche saat usia 14 tahun, menopause usia 55 tahun, hamil 4 kali.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan disangkal, alergi obat disangkal.
Riwayat Pengobatan:
Pasien berobat ke Puskemas Karang Taliwang dan langsung dianjurkan
berobat ke poliklinik penyakit dalam RSUP NTB.
Pasien memiliki riwayat konsumsi obat nyeri sendi yang dibeli sendiri di
warung sejak 5 tahun yang lalu. Konsumsi obat tambah darah (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status generalis:
Keadaan umum : sedang
Kesadaran/GCS : CM/E4V5M6
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 90 kali/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu
: 36,7oC

Status Lokalis:
Kepala: bentuk dan ukuran normal
Mata
: anemis (+/+), refleks pupil +/+ isokor
Telinga : bentuk normal dan simetris
Hidung : bentuk normal dan simetris
Mulut : simetris, mukosa normal, bibir tampak kering
Leher : simetris, pembesaran KGB (-)

Thoraks
Inspeksi : bentuk normal, gerakan dinding dada simetris, tipe pernapasan
thorakoabdominal, frekuensi napas 20x/menit
Palpasi : deviasi trakea (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), benjolan (-),
pergerakan dinding dada simetris
Perkusi : sonor (+) pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : distensi (+), darm countour
(-), darm steifung (-), stretchmark (+)
Auskultasi : BU (+) 10x/menit,
borborigmus (+)
Perkusi : timpani (+), organomegali
(-)
Palpasi : nyeri tekan (-) seluruh
regio abdomen, massa (+) pada regio
lumbal dekstra solid berukuran 4x3
cm, massa ikut bergerak pada posisi
semierek, defans muskuler (-).
Hepar, ren,lien tidak teraba.

Massa +

Urogenitalia
Regio flank: massa (-) tanda radang
(-/-), nyerti tekan (-/-), nyeri
ketok CVA (-/-)
Regio suprapubis : distensi kandung
kemih (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas sup dan inf
Akral hangat +/+
Akral pucat +/+

Rectal Toucher :

Tidak tampak lesi anal dan perianal, TSA (+) mencengkram kuat, ampula rekti:
kolaps (-), mukosa dinding rektum licin, nyeri pada perabaan (-). Pada
pemeriksaan di sarung tangan tampak adanya feses berwarna hitam, darah (+)
berwarna hitam.

DIAGNOSIS BANDING

Melena et causa suspect tumor colon ascendens dengan anemia


Penyakit chron dengan anemia
Kolitis ulseratif dengan anemia
Divertikulosis dengan anemia

DIAGNOSIS KERJA

Melena et causa suspect tumor colon ascendens dengan anemia

PLANNING DIAGNOSTIK
Darah lengkap dan kimia klinik
CT scan abdomen dengan kontras
Serum carcinoembryonic antigen (CEA)
Kolonoskopi dengan biopsi
Rontgen thorax PA

Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap 01/09/2015
Nilai normal
HB
6,9
HB: 11,5 16,5 g/dl
RBC
3,96
RBC: 4,5-5,0 x 106 /L
HCT
24,2
HCT: 37 - 45 %
MCV
81,3
MCV: 82-92 fl
MCH
61,1
MCH: 27-31 pg
MCHC
28,5
MCHC: 32-37 g/dl
WBC
5,29
WBC: 4-11 x 103/L
PLT
609
PLT: 150-400 103/L

Kimia klinik

01/09/2015

Nilai Normal

GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
HbSAg

106
14
12
54
0,5
Non reaktif

<160 mg%
< 40 U/L
< 41 U/L
10-50 mg%
0,6-1,1 mg%
Non reaktif

CT scan abdomen dengan kontras


tanggal 7/9/2015:
tampak massa bentuk ireguler pada
daerah colon ascendens ukuran 10 x 5,4 cm
tampak dilatasi usus halus
tidak tampak cairan bebas
liver tak tampak nodul
kandung empedu, pankreas, lien normal
ren deksta et sinistra bilateral. Tampak
kista pada pole bawah ren dekstra ukuran 3
cm
kesan: massa pada colon ascendens
dan ileus obstruktif

RESUME
Perempuan, 75 tahun, dikonsulkan dari bagian penyakit dalam ke bagian bedah RSUP NTB
dengan melena sejak 5 hari yang lalu. Riwayat melena sebelumnya disangkal. Riwayat perut
kembung (+) sejak 3 minggu sebelum MRS. Pasien mengeluh sering kembung sejak 1 tahun yang
lalu. BAB (-), flatus (-) sejak 1 minggu sebelum MRS. Konstipasi (+) sejak 6 bulan yang lalu.
Defekasi dan flatus (+) 1 hari setelah dirawat di bangsal perawatan RSUP NTB setelah diberikan
laksatif suppositoria. Nyeri perut (+), mual dan muntah (+), demam (-), BAK dalam batas
normal, penurunan berat badan (+).
Pada pemeriksaan abdomen distensi (-), darm countour (-), darm steifung (-), BU (+) 10x/menit,
borborigmus (+), Perkusi timpani (+), organomegali (-), nyeri tekan (-) seluruh regio abdomen,
massa (+) pada regio lumbal dekstra solid berukuran 4x3 cm, massa ikut bergerak pada posisi
semierek, defans muskuler (-).
Pada pemeriksaan RT tidak tampak lesi anal dan perianal, TSA (+) mencengkram kuat, ampula
rekti: kolaps (-), mukosa dinding rektum licin, nyeri pada perabaan (-), pada sarung tangan
tampak adanya feses berwarna hitam, darah (+) hitam. Pemeriksaan darah lengkap didapatkan
anemia sedang. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan adanya massa solid bentuk irreguler pada
daerah colon ascendens ukuran 10 x 5,4 cm.

PLANNING TERAPI
RENCANA Medikamentosa:
IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Transfusi PRC 4 kolf sampai Hb 10 g/dl
Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam

Pembedahan

Inj. Ondansentron 1 amp/12 jam jika masih muntah

KIE : pro hemikolektomi dekstra sesuai lokasi kanker

Sukralfat sirup 3x1 C


Asam traneksamat 1 ampul/12 jam

Monitoring:

Inj. Vitamin K 1 amp/8jam

Keluhan dan tanda vital harian

Laksatif dulcolax supp. Pro re nata

Laboratorium : darah lengkap post transfusi

Input-output cairan pada pasien

Non-medikamentosa:
Istirahat
Puasa selama perdarahan masih berlangsung

KIE:
Memberikan informasi mengenai
penyakitnya dan pengobatannya.
Menjelaskan bahwa penyakit bersifat
ganas dan satu-satunya pengobatan
harus dilakukan pembedahan.
Menjelaskan bahwa tumor dapat
menyebar ke organ lain.
Jika perdarahan berhenti maka pasien
dianjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi serat.

PROGNOSIS :

Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

TERIMA KASIH
MOHON KRITIK DAN SARAN