IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R
Usia
: 75 Tahun
JK
: Perempuan
Alamat : Monjok
Suku
: Sasak
Agama
: Islam
Status
: Sudah menikah
Pendidikan
: tidak sekolah
Pekerjaan
No. RM : 566142
MRS
: 1 September 2015
Tgl periksa
: 5 September 2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama : BAB hitam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dikonsulkan dari bagian penyakit dalam ke bagian bedah dengan keluhan BAB
hitam dan lengket seperti aspal dan berbau busuk sejak 5 hari yang lalu. Keluhan BAB
hitam seperti aspal sebelumnya disangkal. Awalnya pasien mengaku mengeluh perut
kembung sejak 3 minggu sebelum MRS. Pasien mengeluh sering kembung sejak 1
tahun yang lalu. Awalnya kembung tidak mengganggu aktivitas tetapi semakin lama
perut semakin membesar, sehingga pasien merasa tidak nyaman dan sulit tidur. Pasien
juga mengeluh tidak bisa BAB sama sekali dan tidak bisa buang gas sejak 1 minggu
sebelum MRS. Pasien mengeluh sering susah BAB sejak 6 bulan yang lalu. Pasien
mengaku biasanya BAB 1-2 kali per minggu dengan BAB konsistensi keras dan perlu
mengejan lama. Keluhan nyeri saat BAB dan BAB disertai darah segar disangkal.
Pasien telah membeli obat di apotik untuk melancarkan BAB yang dimasukkan lewat
anus, namun pasien belum bisa BAB. Pasien baru bisa BAB dan buang angin 1 hari
setelah dirawat di bangsal perawatan RSUP NTB setelah diberikan obat yang
Pasien juga mengeluh nyeri perut sejak 1 minggu sebelum MRS. Nyeri perut
dirasakan terus menerus namun pasien tidak bisa menentukan dimana
nyerinya. Pasien juga mual dan muntah sejak 2 hari sebelum MRS. Muntah
sebanyak 3-5 kali setiap kali makan berisi air, volume gelas belimbing
setiap kali muntah, tidak pernah disertai darah. Keluhan demam disangkal.
BAK pasien 4-5 kali per hari berwarna kuning jernih. BAK berwarna merah
seperti teh disangkal. Nyeri dan panas saat BAK disangkal. Pasien berhenti
bekerja sejak 2 bulan yang lalu karena sering lemas dan mudah lelah. Pasien
mengalami penurunan berat badan sekitar 11 kg dalam 3 bulan terakhir.
Keluhan sesak napas disangkal.
Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan disangkal, alergi obat disangkal.
Riwayat Pengobatan:
Pasien berobat ke Puskemas Karang Taliwang dan langsung dianjurkan
berobat ke poliklinik penyakit dalam RSUP NTB.
Pasien memiliki riwayat konsumsi obat nyeri sendi yang dibeli sendiri di
warung sejak 5 tahun yang lalu. Konsumsi obat tambah darah (-).
Status Lokalis:
Kepala: bentuk dan ukuran normal
Mata
: anemis (+/+), refleks pupil +/+ isokor
Telinga : bentuk normal dan simetris
Hidung : bentuk normal dan simetris
Mulut : simetris, mukosa normal, bibir tampak kering
Leher : simetris, pembesaran KGB (-)
Thoraks
Inspeksi : bentuk normal, gerakan dinding dada simetris, tipe pernapasan
thorakoabdominal, frekuensi napas 20x/menit
Palpasi : deviasi trakea (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), benjolan (-),
pergerakan dinding dada simetris
Perkusi : sonor (+) pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (+), darm countour
(-), darm steifung (-), stretchmark (+)
Auskultasi : BU (+) 10x/menit,
borborigmus (+)
Perkusi : timpani (+), organomegali
(-)
Palpasi : nyeri tekan (-) seluruh
regio abdomen, massa (+) pada regio
lumbal dekstra solid berukuran 4x3
cm, massa ikut bergerak pada posisi
semierek, defans muskuler (-).
Hepar, ren,lien tidak teraba.
Massa +
Urogenitalia
Regio flank: massa (-) tanda radang
(-/-), nyerti tekan (-/-), nyeri
ketok CVA (-/-)
Regio suprapubis : distensi kandung
kemih (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas sup dan inf
Akral hangat +/+
Akral pucat +/+
Rectal Toucher :
Tidak tampak lesi anal dan perianal, TSA (+) mencengkram kuat, ampula rekti:
kolaps (-), mukosa dinding rektum licin, nyeri pada perabaan (-). Pada
pemeriksaan di sarung tangan tampak adanya feses berwarna hitam, darah (+)
berwarna hitam.
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS KERJA
PLANNING DIAGNOSTIK
Darah lengkap dan kimia klinik
CT scan abdomen dengan kontras
Serum carcinoembryonic antigen (CEA)
Kolonoskopi dengan biopsi
Rontgen thorax PA
Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap 01/09/2015
Nilai normal
HB
6,9
HB: 11,5 16,5 g/dl
RBC
3,96
RBC: 4,5-5,0 x 106 /L
HCT
24,2
HCT: 37 - 45 %
MCV
81,3
MCV: 82-92 fl
MCH
61,1
MCH: 27-31 pg
MCHC
28,5
MCHC: 32-37 g/dl
WBC
5,29
WBC: 4-11 x 103/L
PLT
609
PLT: 150-400 103/L
Kimia klinik
01/09/2015
Nilai Normal
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
HbSAg
106
14
12
54
0,5
Non reaktif
<160 mg%
< 40 U/L
< 41 U/L
10-50 mg%
0,6-1,1 mg%
Non reaktif
RESUME
Perempuan, 75 tahun, dikonsulkan dari bagian penyakit dalam ke bagian bedah RSUP NTB
dengan melena sejak 5 hari yang lalu. Riwayat melena sebelumnya disangkal. Riwayat perut
kembung (+) sejak 3 minggu sebelum MRS. Pasien mengeluh sering kembung sejak 1 tahun yang
lalu. BAB (-), flatus (-) sejak 1 minggu sebelum MRS. Konstipasi (+) sejak 6 bulan yang lalu.
Defekasi dan flatus (+) 1 hari setelah dirawat di bangsal perawatan RSUP NTB setelah diberikan
laksatif suppositoria. Nyeri perut (+), mual dan muntah (+), demam (-), BAK dalam batas
normal, penurunan berat badan (+).
Pada pemeriksaan abdomen distensi (-), darm countour (-), darm steifung (-), BU (+) 10x/menit,
borborigmus (+), Perkusi timpani (+), organomegali (-), nyeri tekan (-) seluruh regio abdomen,
massa (+) pada regio lumbal dekstra solid berukuran 4x3 cm, massa ikut bergerak pada posisi
semierek, defans muskuler (-).
Pada pemeriksaan RT tidak tampak lesi anal dan perianal, TSA (+) mencengkram kuat, ampula
rekti: kolaps (-), mukosa dinding rektum licin, nyeri pada perabaan (-), pada sarung tangan
tampak adanya feses berwarna hitam, darah (+) hitam. Pemeriksaan darah lengkap didapatkan
anemia sedang. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan adanya massa solid bentuk irreguler pada
daerah colon ascendens ukuran 10 x 5,4 cm.
PLANNING TERAPI
RENCANA Medikamentosa:
IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
Transfusi PRC 4 kolf sampai Hb 10 g/dl
Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam
Pembedahan
Monitoring:
Non-medikamentosa:
Istirahat
Puasa selama perdarahan masih berlangsung
KIE:
Memberikan informasi mengenai
penyakitnya dan pengobatannya.
Menjelaskan bahwa penyakit bersifat
ganas dan satu-satunya pengobatan
harus dilakukan pembedahan.
Menjelaskan bahwa tumor dapat
menyebar ke organ lain.
Jika perdarahan berhenti maka pasien
dianjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi serat.
PROGNOSIS :
Ad vitam
: dubia ad malam
TERIMA KASIH
MOHON KRITIK DAN SARAN