L APORAN JAGA

16-17 MARET
2018
D E PA R T E M E N I L M U P E N YA K I T D A L A M
FK UNSRI / RSMH
 IDENTIFIKASI

NAMA : JOHAN WIJAYA

UMUR : 29 TAHUN
AGAMA : ISLAM
JK : LAKI-LAKI
STATUS : MENIKAH
PEKERJAAN : PEDAGANG MANISAN
ALAMAT : KAYU AGUNG
MRS : 16 MARET 2018
KOAS : DAVIN C.S., S. KED.
KELUHAN UTAMA
(AUTOANAMNESIS)

LEMAS SEJAK ± 1 HARI SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
• + 4 tahun SMRS pasien mengeluh sesak hebat. Sesak dirasakan terus
menerus. Sesak dirasa tidak reda dengan istirahat. Pasien juga
mengeluh kaki bengkak dan wajah sembab. Mual dirasakan namun tidak
sampai muntah. Pasien dibawa ke RSUD Kayu Agung, dilakukan
pemeriksaan darah dan USG lalu dikatakan ureum dan kreatinin tinggi
dan ada kerusakan ginjal. Pasien lalu disarankan untuk cuci darah,
diberikan obat Amlodipine 10 mg 1x1 hari, clonidine 3x 0,5 mg sehari,
sisa obat lainnya lupa. Pasien cuci darah di RSMH setiap Selasa dan
Jumat.
• ± 5 bulan SMRS pasien merasa perut menjadi besar. Pasien juga merasa
sakit perut melilit. Pasien minum paracetamol untuk meredakan nyeri.
Pasien kemudian berobat ke RS, lalu cairan perut berwarna merah
disedot sebanyak 2 ember.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
• ± 1 bulan SMRS pasien merasa perut kembali menjadi besar. Pasien juga
merasa sakit perut sesekali seperti dililit. Pasien belum berobat dan
hanya istirahat untuk meredakan nyeri.
• ± 1 hari SMRS pasien lemas setelah HD. Demam (-), sesak (-), BAK
sedikit, BAB tidak ada keluhan, mual (+), mual (-), pusing (+). Pasien
juga mengeluh perut membesar dan kembung. Nyeri perut sesekali
seperti dililit. Pasien juga merasa cepat kenyang. Pasien pergi cek Hb ke
BBLK, hasil lab Hb=7,2. Pasien kemudian datang ke IGD RSMH.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi (+) sejak

±4 tahun SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

 Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
 Riwayat DM dalam keluarga disangkal
 Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga
disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

 Keadaan umum : Tampak sakit rigan

 Kesadaran : Compos Mentis
 VAS :3
 Tekanan darah : 160/1100 mmHg
 Nadi : 90 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
 Pernapasan : 20 x/menit, regular, torakoabdominal
 Suhu tubuh : 36,5oC
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala
• Normocephali, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
• rambut hitam, tidak mudah dicabut
• Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
• Ekspresi wajah wajar
• Hidung  septum deviasi (-), mukosa baik
• Telinga  dalam batas normal
• Bibir kering, cheilitis (-)
• Mulut, mukosa tidak kering, ulkus (-), pucat (+),
• Lidah  atrofi papil (-), pucat (+)
• Gigi geligi baik
• KGB retroauricular, pre-auricular, submandibular, submental tidak
teraba perbesaran
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Leher
• JVP 5-2 cmH2O,
• Struma thyroid tidak teraba
• Tidak ada pembesaran KGB
• Arteri carotis teraba
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Jantung
• I  Ictus cordis terlihat 3 cm ke lateral dari linea midclavicularis
sinistra ICS ke V
• P  Ictus cordis tidak teraba 3 cm ke lateral dari linea
midclavicularis sinistra ICS ke V
• P  Batas kanan jantung pada linea sternalis sinistra ICS ke IV,
batas kiri jantung pada 3 cm ke lateral dari linea midclavicularis
sinistra ICS ke V
• A  BJ I dan II Normal, Gallop (-), Murmur (+) pada ke-4 katup
jantung
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Paru
• I  datar, venektasi (-), statis dan dinamis paru kiri = kanan
• P  stem fremitus paru kiri = kanan, tidak ada krepitasi, tidak ada
nyeri tekan.
• P  sonor pada kedua lapang paru. Batas paru hepar ICS 5 LMC
sinistra
• A  suara pokok  vesikuler (+) normal pada kedua lapang paru
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
• I cembung, venektasi (+), umbilikus cembung menonjol keluar
• A  bising usus sulit dinilai
• P  shifting dullness (+)
• P  nyeri tekan abdomen (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba,
dinding abdomen tegang

Ekstremitas
Edema pretibial (-), akral hangat, tonus otot baik, clubbing finger (-), CRT
< 2s, palmar pucat
 DIAGNOSIS

Anemia penyakit ginjal, CKD

stage V on therapy

DIAGNOSIS BANDING

-
LAB RUTIN
Darah
• Hb = 7,2
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

• EKG
• BSS  130 mg/dL
RENCANA PEMERIKSAAN

• Pemeriksaan Hb ulang setelah transfusi

 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
 Tirah baring
 Edukasi
 Transfusi PRC 600 cc
 Rencana paracentesis cairan asites
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
• IVFD NaCl 0,9% gtt X/mnt
• Valsartan 80 mg 1x1
• Amlodipine 10 mg 1x1
• Furosemide 2 x 20 mg PO
 PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : dubia ad malam

• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam