POMR

Thasya Karina N
406181073
IDENTITAS
• Nama : Nn. SM
• Usia : 44 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Status Perkawinan : Belum Menikah
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Karyawan Swasta
• Pendidikan : S1
ANAMNESA
• Anamnesis (Autoanamnesa tanggal 28 Agustus 2019, pukul 16.00)
• Keluhan Utama : Nyeri perut kiri bawah sejak 1hari sebelum masuk
rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien datang ke IGD RS Royal Taruma dengan keluhan nyeri perut
kiri bawah dirasakan sejak 1hari sebelum masuk RS. Nyeri dirasakan
hilang timbul kurang lebih selama 2tahun, nyeri dirasakan seperti
melilit dan tidak menjalar. Nyeri menghilang setelah dikompres air
hangat, tapi beberapa jam kemudian nyeri dirasakan muncul kembali.
Keluhan mual, muntah, pusing, dan demam disangkal oleh pasien,
BAB dan BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat diabetes disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat penyakit paru disangkal
• Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat hipertensi (+) pada ayah dan ibu pasien
• Riwayat diabetes disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat penyakit paru disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6 = 15
• Tekanan darah : 217/106 mmHg
• Nadi : 83 x/m, regular, kuat angkat, isi cukup
• Pernafasan : 20 x/m, thorakoabdominal, regular
• Suhu : 36,70C
• Skala nyeri :7
PEMERIKSAAN SISTEM
• KEPALA :
• Normocephal, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak
ada kelainan.
• MATA :
• Pupil ODS bulat, isokor, diameter 3-4 mm, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-/-)
• HIDUNG :
• Bentuk normal, deviasi (-), simetris, sekret (-/-), deformitas (-/-)
• TELINGA :
• Bentuk dan ukuran normal, liang telinga lapang, sekret (-/-), serumen (-/-).
• MULUT :
• Mukosa oral tidak kering. sianosis (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 hiperems (-)
• LEHER :
• Simetris, trakea di tengah, deviasi (-), pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN SISTEM
• JANTUNG :
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis teraba pada MCL Sinistra ICS V
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
• PARU :
• Inspeksi : tampak simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
• Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama kuat
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN SISTEM
• ABDOMEN :
• Inspeksi : tampak datar, distensi (-), benjolan (-)
• Auskultasi : BU (+), 8 x/m
• Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, pekak hepar (+)
• Palapsi : supel, nyeri tekan (+) kiri bawah abdomen
• EKSTREMITAS :
• Akral hangat, pucat (-), edema (-)
• KULIT :
• Turgor baik
• ANUS :
• Tidak dilakukan pemeriksaan
• TULANG BELAKANG :
• kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), gibus (-).
• KELENJAR GETAH BENING :
• Tidak ada pembesaran KGB
Pemeriksaan Penunjang
• EKG :
• Prolonged QT
• THORAX AP :
• Cor dan pulmo dalam batas normal
• USG ABDOMEN :
• Hepatomegali ringan lobus kanan non spesifik
• Kolelitiasis soliter, ukuran sekitar 0,96 cm
• Lipomatous pancreas
• Gambaran myoma intramural di fundus uteri, ukuran sekitar 2.55 x 2.39 x
1.7cm
• Organ intraabdomen-pelvis lainnya tervisualisasi dalam batas normal
Resume
• Telah diperiksa seorang perempuan berusia 44 tahun dengan keluhan
nyeri perut kiri bawah.
• keluhan mual, muntah, pusing dan demam disangkal oleh pasien, BAB
dan BAK tidak ada keluhan
• Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak minum obat teratur
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 217/106 mmHg,
pemeriksaan abdomen nyeri tekan (+) kiri bawah abdomen
• Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hepatomegali ringan lobus
kanan non spesifik, Kolelitiasis soliter, ukuran sekitar 0,96 cm,
Lipomatous pancreas, Gambaran myoma intramural di fundus uteri,
ukuran sekitar 2.55 x 2.39 x 1.7cm
 Daftar Masalah
• Nyeri perut kiri bawah
• Hipertensi Urgency
 Nyeri Perut Kiri Bawah
• Nyeri hilang timbul selama 2 tahun
• DD :
-Diverticulitis (sigmoid)
-Ectopic pregnancy
-Mioma Uteri
-Endometriosis
-Kolitis
-Ovarian torsion
-Pelvic inflammatory disease
• Rencana Diagnosa : USG Abdomen
• Terapi : Asam mefenamat 500mg 3x1 (saat nyeri)
 Hipertensi Urgency
• Tekanan darah 217/132 mmHg tanpa disertai bukti klinis disfungsi
organ target
• DD : Hipertensi emergency
• Rencana diagnosa : EKG, Echocardiografi, Lab darah fungsi hati dan
ginjal
• Terapi : kombinasi Captopril 25mg + Amlodipine 10mg
 Kesimpulan
• Telah diperiksa seorang laki – laki berusia 28 tahun dengan diagnosa
hipertensi urgency dan mioma uteri.
 Prognosis
• Hipertensi Urgency
• Ad vitam: bonam
• Ad fungsionam: dubia ad bonam
• Ad sanationam: malam

• Mioma Uteri
• Ad vitam: bonam
• Ad fungsionam: dubia ad bonam
• Ad sanationam: bonam
THANK YOU