PASIEN DENGAN ATYPICAL CHEST PAIN,

HIPOKALEMI, HIPOTYROID, DAN

HIPERTENSI

P E R S E N TA S I K A S U S
T H E O N A L M I A D E S A M B RA
112016280
 IDENTITAS

Nama : Ny. SA Jenis kelamin: Perempuan

Usia : 49 tahun Suku bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Pendidikan : SD

Tangga
Alamat : Pademangan , No. RM : 01-12-25-60
Jakarta Utara
 ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 12 Oktober

2017 Pukul: 10.13 WIB

Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari
SMRS.
 RPS
4 tahun SMRS, pasien mengeluh dibagian lehernya terdapat benjolan di kelenjar
tyroid. Benjolan tersebut tidak terasa sakit dan semakin lama semakin membesar
dari pertama kali muncul. Pasien tidak pernah berdebar, dan tidak tahan berada
ditempat dingin. Kulit pasien juga kering. Pasien mengaku pernah berobat sekali
saja, tetapi tidak dilanjutkan karena tidak merasakan sakit.

1 tahun SMRS, Suara pasien serak, keluhan ini sudah setahun ini dirasakan.
Pasien mengaku ada riwayat darah tinggi tetapi tidak rajin minum obat, sakit
kepala dan pusing disangkal. dan menurut pengakuan pasien berat badannya
bertambah selama setahun ini.

1 Jam SMRS, pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan dan menjalar sampai
kebelakang. Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, dan sakitnya terus menerus. nyeri
dada tidak berkurang atau tidak bertambah saat beraktivitas maupun tidak
beraktivitas. Pasien menyangkal adanya sesak, menurut pasien badannya terasa
lemah, mual dan muntah disangkal. Pasien juga menyangkal adanya sering buang
air besar.
 ANAMNESIS

RPD:
Tuberkulosis
Darah tinggi
 ANAMNESIS

RPK :

Hubungan Umur Tahun Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan Meninggal
Kakek 73 tahun Laki-laki Meninggal Hipertensi

Nenek 70 tahun Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah 78 tahun Laki-laki Sehat -

Ibu 75 tahun Perempuan Sehat -
Saudara 50 tahun Perempuan Sehat -
Suami 51 tahun Perempuan Sehat -
Anak 27 tahun Laki-laki Sehat -
Anak 24 tahun Perempuan Sehat -
 ANAMNESIS

Kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - -
Asma - Kakak perempuan
Tuberkulosis - -
Artritis - -
Rematisme - -
Hipertensi - Kakek
Jantung - -
Ginjal - -
Lambung - -
 ANAMNESIS SISTEM

Mata :
Bengkak kelopak mata
Leher :
Benjolan
Dada :
Nyeri dada
Saraf dan otot:
Otot lemah
 ANAMNESIS

Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : tidak diketahui
Berat badan sekarang (kg) : 68 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap (-) Turun (-)
Naik (+)
 ANAMNESIS

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis(-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio
(-) Tetanus
Riwayat makanan
Frekuensi/hari: tiga kali per hari
Jumlah/hari: tidak menentu
Variasi/hari: makan seimbang dengan nasi,lauk pauk, tapi
jarang mengonsumsi buah& sayur
Nafsu makan: normal
Riwayat Pendidikan :
SD
 PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN Kesadaran : Compos

JASMANI/FISIK mentis
Tinggi Badan: Tidak Keadaan umum: Sakit
dilakukan pengukuran sedang
Berat Badan : 68 Kg
Sianosis : Tidak ada
Tekanan Darah : 149/98
mmHg Udem umum : Tidak ada
Nadi : 89 kali/menit Cara berjalan : Normal
Suhu : 36,20C Mobilisasi : Normal
Pernafasan ( frekuensi dan
tipe ) : 22 kali/menit,
regular, abdominothorakal
Keadaan gizi : Gizi berlebih
 PEMERIKSAAN FISIK

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku: Wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : Biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : Wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit :Tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : Tidak teraba
Kepala :tidak ada kelainan
Mata : eksoptalmus, kelopak mata udem
Telinga : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : strauma difusa52 cm
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi:
Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra.
Batas kiri : ICS IV, 1 jari medial linea midclavicula sinistra.
Batas kanan: ICS IV, linea sternalis dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah: tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : Perut datar, pembuluh darah (-), caput
medusa (-), spider navi (-).
Palpasi :
Dinding perut: nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba, ballotement (-), CVA - / -
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi : Bising usus normal

Alat kelamin: tidak diperiksa (tidak indikasi)

 PEMERIKSAAN FISIK

Anggota gerak
 PEMERIKSAAN FISIK

Anggota gerak

Reflek : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium dilakukan pada

tanggal: 16 Oktoberl 2017 Pukul: 08:52 WIB

Kimia klinik
Albumin : 3.9 g/dL
Hormon dan endokrin

FT4 : 2.45 pmol/L

 RESUME

Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke RSUD Koja

dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan dan menjalar
sampai kebelakang. Pasien mengaku lemah, dibagian
lehernya terdapat benjolan di kelenjar tyroid. Pasien tidak
tahan dengan udara dingin, kulit kering, berat badan
bertambah. Pasien juga mengeluh ada riwayat darah tinggi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelopak mata
membengkak, di leher terdapat strauma difusa dengan
lingkar leher 52 cm. kulit kering, tekanan darah 149/98
mmHg, suhu 36.2, nadi 89 kali/menit, pernapasan 22
kali/menit.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Kalium 3.03
mEq/L, FT4 2.45 pmol/L.
 MASALAH

1. Atypical Chest Pain

2. Hipokalemi
3. Hipotyroid
4. Hipertensi tidak terkontrol
 PENGKAJIAN DAN RENCANA
TATALAKSANA
1. Atypical Chest Pain
Ditegakannya diagnosis ini karena pasien mengeluh nyeri
dada yang menjalar dibelakang, akibat myalgia dibagian otot-
otot dada. Tidak ada sesak, mual, muantah, dan batuk. Dan
dari pemeriksaan enzim jantung troponin 0.006 ng/Ml dalam
batas normal.
Rencana Diagnostic
Foto Thorax AP
Pemeriksaan EKG
Rencana pengobatan
Terapi sesuai gejala (Asam mefenamat 3 x 500 mg )
Rencana Edukasi
Istirahat tirah baring
Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas.
 PENGKAJIAN DAN RENCANA
TATALAKSANA
2. Hipokalemi
Ditegakannya diagnosis ini karena pasien mengeluh lemah,
pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Kalium 3.03
mEq/L.
Rencana Diagnostic
Dilakukan EKG
Ulang pemeriksaan elektrolit, jika kalium sudah normal terapi
dihentikan
Rencana pengobatan
KSR 1 x 600 mg
Rencana Edukasi
Istirahat tirah baring
Diet bergizi seimbang, dan makanan tinggi kalium.
Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas.
 PENGKAJIAN DAN RENCANA
TATALAKSANA
3. Hipotyroid
Ditegakannya diagnosis ini karena pasien mengeluh dibagian
lehernya terdapat benjolan, Pasien tidak tahan dengan udara
dingin, kulit kering, lemah, berat badan bertambah. pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan FT4 2.45 pmol/L.
Rencana Diagnostic
Konsul bedah
Rencana pengobatan
Tyfax 1 x 100 mg
Rencana Edukasi
Istirahat tirah baring
Diet bergizi seimbang, dan makanan yang mengandung iodium seperti
keju, makanan laut, sayuran berdaun.
Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas.
 PENGKAJIAN DAN RENCANA
TATALAKSANA
4. Hipertensi tidak terkontrol
Ditegakannya diagnosis ini karena dari pemeriksaan fisik
ditemukan tekanan darah 149/98 mmHg dan ada riwayat
darah tinggi sejak setahun yang lalu namun tidak minum obat.
Rencana Diagnostic
-
Rencana pengobatan
Amlodipin 1 x 10 mg
Rencana Edukasi
Istirahat tirah baring
Diet bergizi seimbang, kurangi mengkonsumsi garam.
Tenang dalam menghadapi setiap masalah, jangan cemas.
Konsumsi obat-obatan secara rutin dan tuntas.
 DIAGNOSIS BANDING

1. Angina pektoris
Hal yang mendukung : pasien mengeluh nyeri dada
menjalah ke punggung belakang.
Hal yang tidak mendukung: nyeri seperti ditusuk-tusuk,
tidak sesak nafas, tidak ada perbaikan baik saat
beristirahat atau tidak beristirahat, pemeriksaan troponin
normal.
2. (Diagnosa pasti)
3. (Diagnosa pasti)
4. (Diagnosa Pasti)
 PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
 CATATAN PERKEMBANGAN

19 Oktober 2017 pukul 16.00 WIB

S: Pasien mengeluh masih lemah.
O: Tekanan darah 173/93 mmHg, nadi 90 x/menit, RR
24x/menit, suhu 36,4oC.
A: Hipotiroid, hipertensi.
P: Terapi dilanjutkan, ditambah Losartan 1 x 50 mg
 CATATAN PERKEMBANGAN

20 Oktober 2017 pukul 15.20 WIB

S: Psien mengeluh masih lemah, sakit kepala.
O: Tekanan darah 149/82 mmHg, nadi 90 x/menit, RR
24x/menit, suhu 36,4oC.
A: Hipotiroid, hipertensi.
P: Terapi lain dilanjutkan.
TERIMAKASIH