LAPORAN KASUS GERD

LAPORAN KASUS INTERNSIP INDONESIA PERIODE IV 2021

BAB 1
PENDAHULUAN

Gastroesophageal reflux disease (GERD) muncul sebagai akibat dari kegagalan mekanisme anti refluks normal untuk
melindungi esofagus dari refluks asam lambung yang dengan frekuensi yang berlebihan. Refluks asam lambung
sebetulnya bukanlah suatu penyakit, melainkan proses fisiologis yang normal dan terjadi pada hampir semua orang
beberapa kali dalam sehari, terutama setelah makan besar, tanpa menghasilkan gejala atau tanda-tanda kerusakan
mukosa
Pada GERD, refluks asam lambung terjadi dalam frekuensi yang berlebihan sehingga menghasilkan gejala panas dada dan
regurgitasi asam. Pada sebagian besar pasien keluhan refluks asam lambung tidak diikuti dengan cedera mukosa yang terlihat pada
saat pemeriksaan endoskopi saluran cerna atas, kelompok ini disebut dengan GERD nonerosif, sedangkan pada sebagian kecil
pasien dari pemeriksaan endoskopi salurna cerna atas ditemukan beberapa kelainan mukosa pada esofagus, berupa esofagitis,
striktur peptikum, Barrett esophagus, hingga adenokarsinoma esofagus, kelompok ini disebut dengan GERD erosif. Pada Beberapa
pasien, selain gejala pada esofagus, dapat pula muncul gejala refluks asam lambung di organ lain mulai dari tenggorokan, hidung,
telinga, hingga paru.
GERD muncul akibat proses yang multifaktorial dan menjadi salah satu penyakit dengan prevalensi tertinggi serta
menjadi penyebab nomor dua penyakit yang memberikan pengaruh paling negatif terhadap kualitas hidup, tertinggi
setelah penyakit psikiatrik. Oleh karena itu GERD harus dapat dikenali oleh dokter di fasilitas kesehatan tingkat primer
sedari dini dan ditangani dengan tuntas agar tidak berlanjut menjadi kondisi yang lebih ganas dan meningkatkan
kualitas hidup pasien di kemudian hari.
BAB II
KASUS

Identitas Pasien

•
Nama : Ny. G
•
Jenis kelamin : Perempuan
•
Usia : 43 th 10 bln 1 hr
•
Tanggal lahir : 24 Juli 1976
•
Agama : Islam
•
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
•
Pendidikan : SMP
•
Alamat : Jl Gaperta
•
Tgl. Periksa: 27 Maret 2022
•
Pembiayaan : BPJS Kesehatan (Datang dari IGD)

Primary Survey

•
Airway : bebas, tidak ada cedera servikal
•
Breathing : spontan, torakoabdominal, gerak dada simetris, tidak tampak sesak
•
Circulation : akral hangat, nadi kuat, tekanan darah 130/80 mmHg
Anamnesis

•
Keluhan Utama
Nyeri dada sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dada di tengah dada menjalar dari ulu hati naik ke atas, terasa seperti terbakar, ulu hati terasa ditusuk-tusuk. Nyeri terasa terus menerus, mereda dengan makan namun saat ini mual
sehingga sulit makan, tidak berubah dengan perubahan posisi. Disertai mulut terasa asam dan mual. Keluhan muntah-muntah hebat, sulit menelan, nyeri ketika menelan, BAB darah, BAB hitam,
penurunan berat badan drastis, wajah pucat, semuanya disangkal. Keluhan nyeri seperti ditindih, nyeri yang menjalar, keringat dingin, nyeri seperti dirobek, nyeri yang sesak yang makin
memberat, kaki bengkak, batuk, batuk berdarah, riwayat benturan di dada atau perut, riwayat demam, riwayat tersedak seluruhnya disangkal. Pasien ada riwayat darah tinggi sejak 2 tahun lalu
rutin kontrol ke puskesmas dengan obat captopril 2x25mg. Riwayat bepergian dan kontak dengan orang yang baru datang dari luar kota disangkal. Alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit lambung yang muncul terutama ketika perut kosong sudah lama. Riwayat sakit jantung, riwayat pengobatan paru 6 bulan, riwayat terjatuh, riwayat operasi, semuanya disangkal.
Riwayat Penyakit di Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit yang sama. Riwayat adik kandung sakit darah tinggi.
Riwayat keluarga sakit jantung, sakit paru, kanker semuanya disangkal.

Riwayat Sosioekonomi
Pasien merupakan Ibu Rumah Tangga, sehari-hari beraktivitas tidak terlalu berat. Pasien tidak merokok, tidak
minum alkohol. Makan kadang bersantan, makan sayur kadang- kadang. Makan sehari 2-3 kali, sekali makan
porsi dikatakan biasa saja. Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk. Fasyankes dapat diakses dengan
angkot berjarak 3 KM. Pendapatan keluarga perbulan sekira 2-3 juta rupiah. Biaya Kesehatan pasien
ditanggung BPJS Kesehatan PBI.
Pemeriksaan Fisik

•
Keadaan umum : tampak sakit ringan
•
Habitus : piknikus

•
Kesadaran : compos mentis, GCS 15
•
Tekanan darah : 130/88 mmHg
•
Frekuensi nadi : 92x/menit, kuat, regular
•
Frekuensi napas : 20x/menit, torakoabdominal, regular
o
•
Suhu tubuh : 36.5 C
•
Berat badan : 70 kg
•
Tinggi badan : 160 cm
•
IMT : 27.3 kg/m

•
Kulit : tidak pucat, tidak sianosis, tidak ada stigmata sirosis, tidak ada lesi lainnya
•
Kepala : normosefal, rambut hitam berubah tersebar merata

•
Mata :konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, posisi bola mata simetris, ptosis (-), lagoftalmus (-)
•
Hidung : lubang hidung lapang, tidak ada sekret

•
Mulut :lidah bersih, kebersihan gigi-mulut baik, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, mukosa basah
•
Leher :vena tidak terdistensi, tidak tampak penggunaan otot bantu napas, tiroid dan kelenjar getah bening tidak membesar,
•
Paru : I: gerak dada simetris, tidak tampak penggunaan otot bantu napas

: P: tidak ada nyeri tekan, tidak terasa massa

: P: perkusi sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar sela iga
6 garis midklavikular kiri, batas paru-lambung sela iga 8 garis axila anterior kanan
: A: bunyi napas vesikular pada kedua lapang paru, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
•
Jantung : I: iktus kordis tidak terlihat

: P: iktus kordis teraba di sela iga 5 seluas koin, tidak ada thrill, tidak ada heave

: P: batas kanan jantung di garis sternalis kanan, batas kiri jantung di 1 jari lateral garis midklavikular kiri, pinggang jantung di
garis
parasternalis kanan setinggi sela iga 2
: A: bunyi jantung I dan II normal, tidak ada splitting, tidak ada murmur, tidak ada gallop
•
Abdomen : I: supel, tidak ada tanda radang, tidak tampak massa, , tidak ada dam contour, tidak ada dam steifung, tidak ada venektasi

: A: bising usus 3x/menit, tidak ada venous hump, tidak ada bruit
: P: terdapat nyeri tekan epigastrium, tidak teraba massa, hepar dan limpa tidak terab
P: perkusi timpani, shifting dullness negative
EKG
Ritme : Sinus
Frekuensi : 106x/menit, regular
Axis : normoaxis
Gel P : <0,12 detik, morfologi normal
Kompl. QRS : <0,11 detik, morfologi normal
Segmen ST : isoelektrik di semua sadapan
Gel T : morfologi normal
LVH : tidak tampak gambaran LVH Kesimpulan: EKG normal, sinus takikardia
Diagnosis

•
GERD dengan dispepsia dd gastritis, ulkus peptikum
•
Hipertensi grade 1 terkontrol
•
Obesitas grade 1
Penatalaksanaan

•
Diagnostik
- Modalitas diagnostik lanjutan belum diperlukan
•
Terapi
- Injeksi omeprazole 40 mg IV
- Injeksi ondansetron 4 mg IV
- Omeprazole 2x20 mg PO (untuk rawat jalan)
•
Edukasi
- Menurunkan berat badan
- Mengubah pola makan menjadi semhh iut orjquj`t
- Mencegah makan larut malam
- Mengurangi makan makanan berlemak dan bersantan
- Minum obat teratur
- Berobat rutin untuk komorbid hipertensi
1.Gastroesofageal reflux disease
Dipikirkan pasien memiliki diagnosis penyakit ini atas dasar:
Anamnesis
Nyeri dada terasa seperti terbakar menjalar dari ulu hati naik ke atas, mual, mulut terasa asam.
Pemeriksaan fisis
IMT 27.3 kg/m2 sebagai factor risiko, lainnya dalam batas normal
Tatalaksana:
- Diagnostik
EKG untuk mengeksklusi diagnosis banding nyeri dada kardiak. Hasil EKG dalam batas normal. Pemeriksaan lainnya belum dibutuhkan
- Terapi
Di IGD diberikan Ranitidin IV bolus, ondansetron 4mg IV bolus, saat pulang
diberikan omeprazole 3x20mg PO selama 2 minggu kemudian kontrol
- Edukasi
Mengubah pola makan menjadi small iut frequent, Mencegah makan larut malam, Mengurangi makan makanan berlemak dan bersantan
2.Dispepsia
Dipikirkan pasien memiliki diagnosis penyakit ini atas dasar:
Anamnesis
Mual, ulu hati terasa panas, riwayat sakit lambung sejak lama yang muncul terutama saat perut kosong.
Pemeriksaan fisis Nyeri tekan epigastrium Tatalaksana:
- Diagnostik
Belum dibutuhkan, pertimbangkan urea breath test (UBT)

- Terapi
- Di IGD diberikan Ranitidin IV bolus, ondansetron 4mg IV bolus, saat pulang diberikan omeprazole 2x20mg PO selama 2 minggu kemudian control.
Pertimbangkan terapi eradikasi H. pillory jika UBT terbukti positif H. pillory
- Edukasi
Mengubah pola makan menjadi small but frequent, Mencegah makan larut malam, Mengurangi makan makanan berlemak dan bersantan
3.Hipertensi
Dipikirkan pasien memiliki diagnosis penyakit ini atas dasar:
Anamnesis
Riwayat hipertensi sejak 2 tahun lalu berobat rutin ke puskesmas dengan obat captopril 2x25mg
Pemeriksaan fisis

TD 130/88 mmHg
Tatalaksana:
- Diagnostik
Pemeriksaan lainnya belum diperlukan
- Terapi
Captopril 2x25mg PO
- Edukasi
Menurunkan berat badan, rutin control berobat
4.Obesitas grade I
Dipikirkan pasien memiliki diagnosis penyakit ini atas dasar:
Anamnesis
Aktivitas fisik harian pasien kurang, pasien biasa makan mekanan berlemak dan bersantan
Pemeriksaan fisis IMT 27.3 kg/m2 Tatalaksana:
- Diagnostik
Pemeriksaan lainnya belum diperlukan
- Terapi
Aktivitas fisik aerobik ringan-sedang (target frekuensi nadi 102x/menit) selama 30 menit perhari minimal 5 hari dalam sepekan, menurunkan asupan
kalori per hari
- Edukasi

Menurunkan berat badan, meningkatkan aktivitas fisik, menghindari makanan lemak berlebih,makan dalam porsi sedikit tetapi sering,selingin dengan
camilan,hindari makanan dengan kandungan minyak tinggi,asam,diet rendah garam.
TERIMA
KASIH