LAPORAN KASUS

GERD

SHABRINA MAHARANI, S.Ked

PEMBIMBING : dr.HENDRA ASPUTRA, Sp.PD

Pendahuluan

GERD adalah suatu keadaan patologis akibat refluks

kandungan lambung kedalam esofagus yang
menimbulkan berbagai gejala. Prevalensi GERD di Asia
meningkat. Di Hongkong meningkat 29 % menjadi 35 %
pada tahun 35 % 2003. Antara laki laki dan perempuan
tidak terdapat perbedaan insidensi yang begitu jelas.

1
Definisi

GERD adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat

refluks kandungan lambung ke dalam esofagus yang
menimbulkan berbagai gejala seperti mual dan muntah
serta rasa terbakar didada.

2
Epidemiologi

Prevalensi di Asia Timur 5,2%-8,5 % tahun 2005-2010,

sementara sebelum 2005 2,5 %- 4,8 %, Asia Tengah dan
Asia Selatan 6,3 %-18,3 %, Asia Barat menempati posisi
puncak diseluruh Asia dengan 20%.

3
Patogenesis

GERD terjadi melalui 3 mekanisme :

1 ) Refleks spontan pada saat relaksasi LES tidak adekuat.
2 ) Aliran retrogard yang mendahului kembalinya tonus LES setelah
menelan
3 ) Meningkatnya tekanan intraabdomen

4
Manifestasi Klinis

Gejala Klinis :
Nyeri/rasa tidak enak di epigastrium atau restrosternal
bagian bawah. Rasa nyeri seperti terbakar didada, mual,
rasa asam/pahit dilidah.

5
Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yang cermat

dan menggunakan kuesioner GERDQ. Kemudian untuk
dipelayanan primer, pasien diterapi dengan PPI test, bila
memberikan respon positif terhadap terapi, maka diagnosis
GERD dapat disimpulkan.

6
Diagnosis

Standar baku untuk diagnosis defenitif GERD adalah

dengan endoskopi saluran cerna bagian atas yaitu
ditemukannya mucosal break di esofagus namun tindakan
ini hanya dapat dilakukan oleh dokter spesialis.

7
Sistem Skala Gejala GERD berdasarkan
kuesioner

NO Pertanyaan 0 hari 1 2-3 4-7

hari hari hari
1 Seberapa sering mengalami perasaan terbakar 0 1 2 3
dibagian belakang tulang adada (heartburn) ?
2 Seberapa sering anda mengalami naiknya isi 0 1 2 3
lambung ke arah tenggorokan/mulut ?
3 Seberapa sering anda mengalami nyeri ulu hati ? 3 2 1 0

4 Seberapa sering anda mengalami mual ? 3 2 1 0

5 Seberapa sering anda mengalami kesulitan tidur 0 1 2 3

karena naiknya isi lambung atau nyeri terbakar
dada ?
6 Seberapa sering meminum obat untuk nyeri terbakar 0 1 2 3
didada atau naiknya isi perut ?
Hasil : bila poin GERDQ 8-18, kemungkinan
menderita GERD
Laporan Kasus

Identitas Pasien : Tn. IYF

Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Rokan, Pekanbaru
Masuk RS : 17 November 2017
Medical Record : 971320

8
Anamnesis

Keluhan Utama : Muntah sejak 2 hari SMRS

9
Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang :

● 2 hari SMRS pasien mengeluhkan adanya mual dan muntah,
muntah sebanyak 3 kali dalam dua hari, berisi cairan dan
makanan, volume tiap kali muntah adalah 1 gelas, ada rasa
asam dilidah ketika muntah, muntah tidak disertai darah. Muntah
disertai dengan rasa terbakar yang menjalar sampai ke leher.
Nyeri dirasakan ketika pasien setelah makan makanan yang
dibeli dari luar dengan porsi yang banyak.

10
Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang :

● 1 tahun SMRS, keluhan seperti ini pertama kali muncul.
Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati seperti terbakar yang
disertai mual dan muntah berisi makanan yang disertai
rasa asam tiap kali muntah. Pasien juga mengeluhkan
sering bersendawa tiap sebelum dan sesudah makan.

11
Riwayat Peyakit Dahulu

● Pasien memiliki riwayat maag 1 tahun yang lalu

● Riwayat penyakit asma (-)
● Riwayat hipertensi (-)
● Riwayat DM (-)

12
Riwayat Penyakut Keluarga

● Riwayat keluhan yang sama dengan keluarga disangkal

13
Riwayat, sosial, pekerjaan, dan
kebiasaan

● Pasien seorang karyawan meubeul

● Pasien tidak merokok
● Pasien rutin mengonsumsi kopi setiap hari sejak 2 tahun yang lalu
● Pasien suka mengonsumsi cokelat sebagai cemilan, minimal 1
batang cokelat dalam seminggu
● Konsumsi alkohol (-)

14
Pemeriksaan Fisik
● Keadaan Umum : Baik
● Kesadaran : Compos mentis
● VAS : 4
● Tekanan Darah : 120/80 mmHg
● Suhu : 36,8 C
● Nadi : 62x/menit
● Nafas : 22x/menit

15
● Status Gizi :
Tinggi badan : 165 cm
Berat Badan : 55 kg
IMT : 20,2 kg/m2 (normoweight)

16
Pemeriksaan Fisik

Kepala dan Leher

● Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), ikterus (-/-), pupil isokor
(2mm/2mm), mata cekung (-) , refleks cahaya direk (+/+), indirek (+/+),
kesan anemis.
● Telinga : tinnitus (-/-)
● Hidung : deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-/-)
● Gigi geligi : ginggiva hiperplasia (-), perdarahan gusi (-), normal.
● Bibir : bibir kering (-), pucat (+)
● Tonsil/faring : hiperemis (-), kesan normal.

18
 Leher :
● Struma : tidak membesar
● Pembesaran kelenjar limfa : (-)
● Posisi trakea : medial, JVP : 5+2 cm H20
● Kaku kuduk : (-), lain-lain (-)

19
Thorax depan

Jantung
● Inspeksi : IC tidak terlihat
● Palpasi : IC Ttidak teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
● Perkusi :
Batas atas jantung di ICS III
Batas jantung kanan linea sternalis dekstra ICS V
Batas jantung kiri linea midclavicula sinistra ICS V
● Auskultasi : HR : 62 x/ menit
20
Thorax depan

Paru
● Inspeksi : Simetris bentuk dada kiri dan kanan, tidak ada
ketinggalan bernapas
● Palpasi : Vocal fremitus sama antara kiri dan kanan
● Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
● Auskultasi : suara pernapasan vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

21
 Abdomen
● Inspeksi : perut datar, distensi (-), vena kolateral (-)
● Auskultasi : BU + 12x/ menit
● Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar,
undulasi (-), nyeri ketok CVA (-)
● Perkusi : timpani

22
Ekstremitas : akral hangat, turgor kulit normal, CRT <2 detik,
edema (-), sianosis (-)

23
Pemeriksaan Penunjang

● Darah rutin
Tidak dilakukan pemeriksaan
● Urin rutin :
Tidak dilakukan pemeriksaan
● Feses rutin
Tidak dilakukan pemeriksaan

24
Pemeriksaan Penunjang
EKG :
● Ritme : sinus bradikardi
● HR : 54x/menit
● Axis : Normoaxis
● Gelombang P : L = 0,24 s, T = 2mm
●
PR interval : 0,28 s
● QRS durasi : 0,8 s
● ST segmen : isoelektrik
● Q patologis : (-)
● Gelombang T : normal
25
Follow Up (17 November 22:10)
S : Mual dan muntah berkurang
O:
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
VAS : 2
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Napas : 19 x/menit
Frekuensi Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,6 C

26
Resume

● Pasien mengeluhkan adanya mual dan muntah, muntah

sebanyak 3 kali dalam dua hari, berisi cairan dan makanan,
volume 1 gelas tiap kali muntah.ada rasa asam dilidah ketika
muntah, muntah tidak disertai darah. Muntah disertai dengan rasa
terbakar yang menjalar sampai ke leher. Mual dirasakan ketika
pasien setelah makan makanan yang dibeli dari luar dengan porsi
yang banyak. 1 tahun yang lalu pasien pernah mengeluhkan hal
yang sama. Berdasarkan skor GERDQ, skor pasien adalah 8.

27
Diagnosis Banding

1. Gastritis kronis
2. Akhalasia
3. Dispepsia
4. Ulkus Peptikum
5. Ulkus Duodenum
6. Pankreatitis
7. Adenokarsinoma esofagus
8. Asma
9. Aspirasi paru

28
Penatalaksanaan

Non farmakologis :
● Edukasi pasien tentang penyakitnya ;
1. Menjaga berat badan tetap ideal
2. Tidak merokok
3. Tidak mengonsumsi zat yang mengiritasi lambung seperti kafein, aspirin, dan
alkohol.
4. Posisi tidur sebaiknya dengan kepala lebih tinggi.
5. Tidur minimal 2 sampai 4 jam setelah makan
6. Makan dengan porsi yang kecil namun sering dan kurangi makanan berlemak

29
 Penatalaksanaan
Farmakologi :
● Omeprazol 1 x 80 mg
● Cisapride 3 x 10 mg
● Sukralfat 4 x 1 gr

30
Pembahasan

Pada kasus ini, GERD ditegakkan dengan dasar anamnesis

dan kuesioner GERD. Pada pasien ini, ditemukan gejala
GERD berupa mual dan muntah, muntah yang disertai rasa
terbakar didada, rasa asam di lidah, mudah bersendawa,
dan faktor resiko berupa mengonsumsi kopi, memakan
cokelat, makan yang berlemak, dan merupakan seorang
pekerja yang mengangkat beban berat.

31
Pembahasan
Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dengan PPI dosis tinggi
selama 7-14 hari. PPI dosis tinggi berupa omeprazol 1 x 80
mg/hari, cisapride 3 x 10 mg/hari, dan sukralfat 4 x 1 gr.. Bila
terdapat perbaikan gejala yang signifikan, maka diagnosa dapat
ditegakkan sebagai GERD. Setelah ditegakkan diagnosanya, obat
dapat diteruskan selama 4 bulan.

32
Pembahasan

Edukasi pada pasien adalah harus mampu memodifikasi gaya

hidup yang benar, menjaga BBI, tidak atau mengurangi
konsumsi zat yang dapat mengiritasi lambung seperti kopi
dan cokelat. Makan dengan porsi yang sedikit namun sering
Kurangi makanan berlemak. Tidur minimal setelah 2 sampai 4
jam setelah makan dimana posisi kepala lebih tinggi.
Mengurangi aktivitas mengangkat benda berat dan pakaian
yang ketat.

33
Pembahasan

Prognosis pada pasien GERD umumnya sangat

tergantung pada saat kondisi pasien datang dan
pengobatannya.

Komplikasi yang dapat terjadi adalah ulkus esofagus,

striktur esofagus, Barret’s esofagus, dan adenokarsinoma.

34