Virya Wijayati / 00000005612

Clinical Exposure 3
Laporan Kasus 3

I. Ilustrasi Kasus
A. Identitas
Nama : Ibu Nur Siti
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : wanita
Status Pernikahan : menikah
Agama : islam
Alamat : Bojong Renget
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : pensiun
No. MR : 37828

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa, 23 Februari 2016 di
Puskesmas Teluk Naga.

Keluhan Utama
Rasa terbakar di dada sejak 1 minggu yang lalu.

KeluhanTambahan
Mual, muntah, kesulitan menelan, dan nyeri ulu hati.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu yang lalu dada pasien terasa panas seperti terbakar, timbul selama
kurang lebih 30 menit setelah makan. Rasa terbakar bersifat timbul hilang dan
berlangsung selama kurang lebih 5 menit. Awalnya rasa terbakar di dada pasien
bersifat ringan dan hampir tidak terasa, namun setelah 1 minggu rasa terbakar
dirasakan semakin parah muncul rasa nyeri dan hal ini menggangu aktifitas pasien.
Skala sakit yang dirasakan pasien awalnya 2/10 namun sekarang menjadi lebih parah
 8/10. Frekuensinya juga bertambah, biasanya hanya 1 kali sehari namun 3 hari
terakhir bertambah bisa sampai 5 kali sehari. Keluhan lebih sering muncul pada
malam hari dan diperberat dengan posisi berbaring atau menunduk. Keluhan
diperingan saat posisi duduk dan minum air putih. Selain rasa terbakar di dada, pasien
juga mengeluhkan rasa mual disertai beberapa kali muntah yang muncul bersamaan
dengan rasa terbakar di dada, kesulitan menelan, dan nyeri pada ulu hati. Pasien juga
mengalami penurunan nafsu makan dan frekuensi buang air besar berkurang (dulu 1x
sehari sekarang 2 hari sekali).

Riwayat Berobat Penyakit Sekarang

Tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan gastritis.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan meninggal akibat stroke.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Pasien berasal dari keluarga yang berekonomi rendah.

Riwayat Gaya Hidup

Pasien makan 2 kali sehari, siang sekitar jam 12 dan malam sekitar jam 7 atau 8.
Untuk sarapan pagi pasien biasanya mengonsumsi kopi. Pasien mengaku suka
mengonsumsi makanan pedas. Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alcohol.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Normal
Kesadaran : Compos mentis
BB / TB : 65kg/158cm
BMI : 26,0

Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg
Respirasi : 22 kali/ menit
Frekuensi Nadi : 96 kali / menit
Suhu : 36,9 oC

Kulit : - Warna kulit cokelat

- Pendarahan (-)
- Lesi atau scar (-)
- Turgor kembali cepat

Kepala : - Bentuk normosefalis dan simetris

- Rambut hitam agak putih, tidak mudah rontok

Mata : - Anemis konjungtiva (-/-)

- Ikterik sklera (-/-)
- Pupil bulat, isokor, diameter pupil 5mm
- Refleks cahaya normal (+/+)
- Wajah tidak pucat

Hidung : - Terdapat sedikit mukosa di kedua hidung

- Nafas cuping hidung (-)

Telinga : - Sekret atau darah (-)

- Pendengaran seimbang

Mulut : - Bibir tidak sianosis

- Bibir tidak kering atau pecah
- Faring hiperemis (+)
- Tonsil T1
- Mulut terlihat berwarna merah muda normal, tidak ada bercak/keputihan

Leher : - KGB tidak teraba

- JVP tidak meningkat (<5cm)
Thorax : 1. Inspeksi:
- Bentuk dada simetris, tidak ada barrel chest
- Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
- Ictus Cordis tidak terlihat
- Tidak ada: retraksi, spider naevi, scarring, kemerahan, benjolan, luka.

2. Palpasi
- Tactile vocal fremitus dada kanan dan kiri pasien simetris
- Chest expansion kanan dan kiri seimbang
- Ictus cordis tidak teraba

3. Perkusi
- Perkusi thorax dari costae 1 ke 6 sonor
- Perkusi batas jantung: batas kanan jantung tidak melebihi linea
parasternalis dextra

4. Auskultasi
- Bunyi pernapasan vesikuler pada daerah lapang paru
- Bunyi jantung S1, S2 normal. Bunyi irama jantung teratur
- Bunyi jantung tambahan: Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : 1. Inspeksi
- Abdomen berbentuk datar
- Tidak ada: Perut kodok/ascites, caput medusae, kemerahan, scarring,
stretch marks, benjolan.

2. Auskultasi
- Hasil auskultasi 4 regio abdomen menunjukkan bising usus: 9 kali / menit,
kesan normal

3. Perkusi
- Bunyi abdomen timpani di 9 regio abdomen
- Chessboard phenomenon (-)
- Shifting dullness (-)
 4. Palpasi
- Light Palpation: Tidak ditemukan massa, pasien merasa nyeri namun tidak
ada guarding.
- Deep Palpation: tidak dilakukan karena pasien sudah merasa nyeri saat
light palpation
- Mcburney sign dan rebound tenderness negative
- Palpasi Organ:
a. Palpasi Hepar: Batas bawah hepar <2cm dibawah arcus costae
b. Schauffner Test: Lien tidak teraba
c. Ballotement Test: Ginjal tidak teraba, tidak nyeri
d. Ketuk CVA: Tidak ada rasa nyeri

Ekstremitas : - Bentuk ekstremitas atas & bawah normal

- Tidak ada deformitas, luka, edema, dan clubbing finger
- Akral hangat
- Capillary refill time 2 detik

D. Kesimpulan
Ibu Nur Siti (62tahun) merasakan panas dan terbakar di dada sejak 1 minggu lalu
yang timbul selama kurang lebih 30 menit setelah makan. Rasa terbakar timbul
hilang, berlangsung selama 5 menit, bersifat progresif (semakin sakit dari hari ke hari)
dan frekuensinya juga semakin bertambah hingga menggangu aktifitas pasien.
Keluhan lebih sering muncul pada malam hari, diperberat dengan posisi berbaring
atau menunduk dan diperingan saat posisi duduk dan minum air putih. Pasien juga
mengeluhkan mual, muntah, kesulitan menelan, nyeri pada ulu hati, penurunan nafsu
makan dan frekuensi buang air besar berkurang. Ayah pasien memiliki riwayat
hipertensi. Sedangkan pasien juga memiliku riwayat hipertensi dan gastritis. Pasien
makan 2 kali sehari, suka mengonsumsi makanan pedas dan sering mengonsumsi kopi
di pagi hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan BMI pasien 26 (overweight), faring
yang hiperemis dan pasien merasakan nyeri di 9 regio abdomen saat dilakukan light
palpation.
 E. Diagnosis
GERD (Gastroesophageal Reflux Disease)

Diagnosis Banding:
 Gastritis
 Esophagitis, Pharyngitis
 Barret’s Esophagus
II. Ulasan Penyakit

Definisi
Penyakit gastroesophageal reflux adalah keadaan dimana jumlah asam lambung yang
dialirkan balik ke kerongkongan melebihi batas normal, menyebabkan gejala dengan
atau tanpa terkait cedera mukosa esofagus.

Etiologi dan Faktor Resiko

Mayoritas GERD disebabkan kerusakan LES (lower esophageal spinchter) dan
adanya kenaikan jumlah / konsentrasi asam lambung. Penyebab & faktor risiko lain
meliputi:
 Riwayat penyakit lambung: Gastritis, Peptic Ulcer Disease, dll.
 Merokok & minuman beralkohol
 Mengonsumsi makanan & minuman dengan pH asam: minuman berkafein, minuman
berkarbonat, makanan pedas
 Kelainan fungsi lambung, delayed gastric emptying
 Striktur esophagus, serta kelainan-kelainan struktural lainnya
 Hernia hiatus
 Dismotilitas esofagus
 Obesitas (secara epidemiologi)
 Sindrom Zollinger-Ellison, dimana produksi gastrin berlebihan
 Hiperkalsemia, yang juga meningkatkan produksi gastrin, yang menyebabkan
peningkatan keasaman cairan lambung.
 Pengunaan obat-obatan seperti prednisolon, obat-obat antikolinergik, dll.

Patofisiologi
 Penyakit Gastroesophageal reflux (GERD) adalah iritasi kerongkongan yang
diakibatkan refluks asam atau cairan lambung ke kerongkongan. Cairan asam
lambung dengan pH<4 lama kelamaan akan merusak dan menipiskan mukosa
lambung yang seharusnya bersifat protektif.
 Penyebab utama dari gastroesophageal reflux adalah gangguan yang berada di
persimpangan esofagogastrik.
 Ada 2 sfingter yang bertanggung jawab atas hambatan anti-reflux, yakni lower
esophageal sphincter (LES) serta diafragma sebagai sfingter external.
 Refluks gastroesophageal reflux ketika tekanan LES lebih rendah dari tekanan
intragastrik seperti pada kasus hipotensi LES, atau pada kasus transient lower
esophageal sphincter relaxation.
 Tingkat keparahan GERD meningkat secara progresif, dengan refluks yang muncul
terutama saat postprandial.
 GERD pada umumnya juga dipicu oleh gravitasi, dimana postur berbaring akan
mengakibatkan cairan lambung untuk melewati LES yang lemah sehingga mengiritasi
kerongkongan.
 Dalam kasus kronik, iritasi mukosa esofagus akan menyebabkan peradangan, diikuti
oleh sel-sel imun. Hal ini dapat mempengaruhi syaraf, otot yang serta motilitas di
esofagus, yang mencipatkan lingkaran positive feedback yang memperparah penyakit
GERD.

Manifestasi Klinis
 Heartburn / pirosis
 Regurgitasi
 Mual-muntah
 Dysphagia
 Waterbrash
 Nyeri dada / ulu hati
 Batuk
 Suara Parau
 Iritasi kronik dapat menyebabkan esophagitis, Barret’s esophagus, dll.

Pemeriksaan Penunjang
 Endoskopi
Mencari pecahan-pecahan mukosa (mucosal breaks):
o (+) = Indikasi GERD
o (– ) = Indikasi NERD (non-erosive reflux disease)
 Monitoring pH 24 jam (Ambulatory 24h pH Monitoring)
o Merekam keadaan asam di bagian esofagus distal yang disebabkan refluks
asam lambung selama 24 jam dengan mikroelektroda
o GERD (+) apabila pH 5 cm dari lower esophageal sphincter adalah 4 atau
kurang

 Tes Perfusi Berstein

o Menggunakan selang trans nasal, untuk mengukur perfusi esofagus bagian
distal dengan HCL 0.1M dalam waktu < 1 jam
o Merupakan tes tambahan pada monitoring pH 24 jam apabila pasien punya
gejala-gejala nonspesifik
o Tes positif apabila larutan menyebabkan adanya nyeri dada, hal ini
mengindikasikan nyeri berasal dari esofagus

 Esofagografi dengan barium

Secara keseluruhan sensitivitas serta spesifitas kurang dibandingkan pemeriksaan lain
seperti endoskopi, tapi sangat efektif digunakan pada keadaan stenosis esophagus
ringan et cause peptic esofagitis dengan gejala disfagia / pada hiatus hernia.

 Biopsi

Terapi
Non-Farmakologi
 Edukasi pasien
 Penurunan berat badan
 Menambah frekuensi makan dengan porsi-porsi yang lebih kecil
 Menghindari makanan tinggi asam: (coklat, buah atau sayur seperti jeruk/lemon/tomat
yang tinggi asam, makanan pedas)
 Menambah bantal kepala meninggikan posisi kepala dan leher saat tidur
 Menghindari makan 3 jam sebelum tidur

Farmakologi
 Antasid
  Histamine-2-Receptor Antagonist
 PPI / Proton Pump Inhibitors
 Obat-obatan prokinetik
 Operasi (Fundoplikasi), indikasi antara lain:
o Penggunaan PPI rutin tidak efektif
o Barret’s Esophagus
o Manifestasi ekstra-esophageal GERD (kesulitan bernapas, batuk, otitis media,
kerusakan enamel)
o Wanita post-menopause dengan osteoporosis

Sumber :
Longo, D., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, s., Jameson, J., Loscalzo, J. (2011). Harrison's
principles of internal medicine (18th ed.). New York, N.Y.: McGraw-Hill.

Setiati, S. Alwi, I., Sudoyo, A, W., Simadibrata, M., Setiyohadi, B., Syam, AF. (2014). Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam (6th ed). Jakarta: Interna Publishing.
III. Clinical Reasoning
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, akhirnya pasien
dapat didiagnosis dengan GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) karena ditemukan
beberapa hal yang mendukung diagnosis tersebut, antara lain pasien merasakan panas dan
terbakar di dada sejak 1 minggu lalu yang timbul selama kurang lebih 30 menit setelah
makan. Keluhan lebih sering muncul pada malam hari, pada posisi berbaring atau
menunduk dan diperingan saat posisi duduk (tegak). Terdapat pula rasa mual, muntah,
kesulitan menelan, nyeri ulu hati. Pasien memiliki beberapa faktor resiko yaitu riwayat
gastritis, suka mengonsumsi makanan pedas dan obesitas. Lalu pada pemeriksaan fisik
ditemukan faring yang hiperemis rasa nyeri abdomen saat dilakukan light palpation.