Pembimbing:

dr. Meksimilyan

Oleh :
Cantika widia astuti 112170013
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA DAN KOMUNITAS
PUSKESMAS GEBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
2018
IDENTITAS PASIEN
 Nama Pasien : Ny. D
 Umur : 49 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Pedagang
 Alamat : Gebang Mekar, karang bulu
 Pendidikan terakhir: SD
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Tanggal pemeriksaan: 28 Maret 2018
ANAMNESIS
 Keluhan utama : Nyeri kepala sejak 1 minggu yang
lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang ke Puskesmas Gebang dengan keluhan
nyeri kepala di ± 1 minggu yang lalu. Keluhan dirasa
diseluruh bagian kepala.Nyeri kepala dirasa seperti
berdenyut/ Nyeri kepala di rasa hilang timbul. Nyeri
kepala menghilang ketika pasien sedang istirahat dan
memberat saat pasien sedang bekerja.Pasien juga
mengeluhkan pegal-pegal pada seluruh badan. Keluhan
nyeri dibelakang leher, mual, muntah, jantung
berdebar-debar, ganggual penglihatan disangkal. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 -Riwayat keluhan serupa (+) sejak 2 tahun yang lalu,
hilang timbul.
 -Riwayat Hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu,
terkontrol
 -Riwayat DM (+) sejak 14 tahun yang lalu, terkontrol
 -Riwayat stroke (-)
 -Riwayat penyakit jantung (-)
 -Riwayat asma (-)
 -Riwayat alergi obat dan makanan (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 -Riwayat Hipertensi dikeluarga disangkal
 -Riwayat DM (+) : ayah dari pasien

 Riwayat Pribadi dan Sosial :

 Pasien mengaku seringkali mengkonsumsi makanan
yang asin seperti ikan asin hampir setiap hari.Pasien
juga sering mengkonsumsi makanan yang digoreng,
jarang mengkonsumsi buah dan sayur serta jarang
berolahraga.
PMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 170/100 mmHg
 Frekuensi nadi : 88 x/menit
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
 Suhu : 36,7oC
 Berat badan : 60 Kg
 Tinggi badan : 159 cm
 Status gizi : Beresiko menjadi Obesitas
Status generalis
Kepala-Leher
 Kulit : Berwarna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-)
 Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut
berwarna hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
 Mata OD : Bentuk normal, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+)
 OS : Bentuk normal, Konjungtiva anemis, skelra tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan diameter
kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
 Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret,
tidak ada serumen
 Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak
ada sekret
 Mulut : Bentuk normal, perioral tidak sianosis, bibir lembab,
lidah tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukosa mulut tidak ada kelainan
 Leher : Pembesaran KGB -/-, JVP tidak ada peningkatan
 Pemeriksaan Thoraks
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus
kanan dan kiri sama.
 Perkusi : Sonor kanan dan kiri
 Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, rhonki (-/-),
wheezing (-/-).
 Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba di apex, regular, kuat angkat
normal.
 Perkusi : batas atas jantung ICS 2 lPS sinistra
batas kanan jantung ICS 4 PSL dextra
apex jantung ICS 5 MCL sinistra
 Auskultasi :S1 -S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : datar, distensi (-), ascites (-), tanda
peradangan (-)
 Auskultasi: peristaltic usus 10x/menit, normal
 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : nyeri tekan di epigastrium (-), massa
tumor (-).
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
 Ginjal : tidak teraba, nyeri ketok ginjal dextra (-).
 Pemeriksaan Ekstrimitas
-Akral hangat at ekstremitas superior dextra et sinistra, dan
ekstremitas inferior dextra et sinistra
-Edema (-), CRT <2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gula Darah Sewaktu : 275 mg/dl
 RESUME
Seorang perempuan berusia 49 tahun datang ke Puskesmas
dengan keluhan cephalgia. Cephalgia sejak 1 minggu yang
lalu dirasa diseluruh daerah kepala dan dirasa berdenyut.
Hilang timbul (+). Pasien juga mengeluh pegal-pegal.
Riwayat Ht (+) Riwayat DM (+). Pasien suka mengonsumsi
ikan asin (+). Pada pemeriksaan fisis didapatkan kesadaran
composmentis, tekanan darah hipertensi (+). Pada status
generalis dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang
berupa Gula darah sewaktu didapat 275 mg/dl.
 DIAGNOSIS KERJA
Cefalgia ec Hipertensi grade II + Diabetes Melitus tipe II
 RENCANA PENATALAKSAAN
 Non Medikamentosa
 Mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau
gemuk
 diet yang kaya dengan buah, sayur
 Mengurangi asupan garam
 Olah raga yang dilakukan secara teratur sebanyak 30 – 45
menit/ hari, minimal 3 hari/ minggu
 Mengurangi asupan gula ke dalam tubuh. Harus
memperhatikan kebiasaan makan penderita diabetes
 Menghindari stress.
 Medikamentosa
 Captopril tablet 12,5 mg 2 dd tablet 1
 Metformin tablet 500 mg 3 dd tablet 1
 Paracetamol tablet 500 mg 3 dd tab 1
 Vitamin B Complex tablet 3 dd tablet 1
  Prognosis :
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad funcionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 TERIMAKASIH