KASUS KECIL

PEREMPUAN 47 TAHUN DENGAN ASCITES PERMAGNA, SIROSIS HEPATIS

DECOMPENSATA, AZOTEMIA e/c AKI dd HEPATO RENAL SINDROME,
HIPONATREMIA BERAT, OMI ANTEROSEPTAL, MULTIPEL
LIMFADENOPATI, HIPOKALEMI SEDANG, DAN HIPOKALSEMI RINGAN

Oleh:
Nur Hidayah

G99142111

Arga Scorpianus R

G99142112

Residen

dr. Yusuf

Pembimbing

dr. Yulyani Werdiningsih, SpPD. FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA

2016HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
PEREMPUAN 47 TAHUN DENGAN ASCITES PERMAGNA, SIROSIS HEPATIS
DECOMPENSATA, AZOTEMIA e/c AKI dd HEPATO RENAL SINDROME,
HIPONATREMIA BERAT, OMI ANTEROSEPTAL, MULTIPEL
LIMFADENOPATI, HIPOKALEMI SEDANG, DAN HIPOKALSEMI RINGAN

Oleh :
Nur Hidayah

G99142111

Arga Scorpianus Renardi

G99142112

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

18 Mei 2016
Pembimbing,

dr. Yulyani Werdiningsih, SpPD.FINASIM

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur

: Ny. S
: 013373xx
: Perempuan
: 47 Tahun

Alamat

: Juwiring, Klaten

Suku
Pendidikan
Agama
Status
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

: Jawa
: SMP
: Islam
: Menikah
: 6 Mei 2016
: 7 Mei 2016

B. Data Dasar:
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 8 Maret 2016.
Keluhan Utama:
Perut membesar sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 1 minggu SMRS.
Perut dirasakan semakin lama semakin membesar disertai nyeri perut, nyeri
terutama di perut bagian atas, terasa seperti diremas-remas,nyeri menyebar
hingga ke punggung, terasa panas, sebah dan mbeseseg. Perut mudah terasa
penuh jika makan/minum. Pasien hanya makan 1-2 sendok saja tiap makan.
Pasien juga mengeluhkan mual, terasa terus-menerus. Mual disertai muntah,
dirasakan tiap kali habis makan. Muntah sebanyak 1 gelas belimbing tiap kali
makan, muntah berisi sisa makanan dan minuman yang dimakan. Muntah
darah disangkal. Pasien mengaku nyeri perut tidak dipengaruhi dengan
pemberian makanan.
Pasien juga mengeluhkan demam terus-menerus, demam berkurang
dengan pemberian obat penurun panas, pasien juga mengeluh sesak napas,
terutama bila tidur terlentang. Sesak berkurang dengan posisi duduk. Sesak
tidak dipengaruhi cuaca, suhu, emosi, maupun aktivitas. Keluhan batuk
disangkal.
Pasien juga mengeluh badan terasa lemas, dirasakan terus-menerus di
seluruh tubuh, tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian makanan, lemas

bertambah dengan aktivitas, disertai pusing nggliyer dan pandangan

berkunang-kunang.
BAK 6-8 x/hari, masing-masing 1 gelas belimbing, BAK warna coklat
kemerahan seperti teh, tidak nyeri dan tidak anyang-anyangan. BAB berwarna
hijau bercampur feses kehitaman, konsistensi keras, berbau amis disangkal.
BAB 2 hari sekali. BAB tidak bercampur lendir maupun darah segar. Riwayat
BAB hitam positif.
2 minggu SMRS pasien mondok di RSDM dengan keluhan yang sama
disertai BAB hitam seperti aspal. Dilakukan sedot cairan pada perut sebanyak 5
liter. Kemudian pasien dibolehkan pulang. 4 bulan SMRS pasien mondok di
RS DKR Sukoharjo dengan keluhan BAB hitam. Dilakukan pemeriksaan
teropong, namun dinyatakan normal. 2,5 tahun SMRS pasien mengeluh sering
demam disertai penurunan berat badan 10 kg dalam 6 bulan. Muncul benjolan
sebesar kelereng lebih dari 1 di bahu kiri dan lipat paha kiri.
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit
Riwayat sakit jantung
Riwayat diabetes
Riwayat sakit kuning
Riwayat alergi

Riwayat Keluarga

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan:
= Pasien
Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Alkohol
Obat-obatan bebas
Jamu-jamuan

Keterangan
Disangkal
Disangkal
+ sering minum jamu gendong

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja, berobat kebiasaan dengan BPJS. Saat ini pasien
tinggal bersama suami dan kedua anaknya.
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Mei 2016 (Dalam perawatan hari ke 1)
1. Keadaan umum :
Tampak sakit sedang,
lemas, compos mentis, GCS E4/V5/M6
2. Tanda vital

Tensi
: 130/90 mmHg
80x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan

Nadi :
cukup, equal

Frekuensi nafas : 28x /menit

Suhu
: 38,2 0C
3. Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan

: 48 kg
: 148 cm
: 21,8 kg/m2
: normoweight

4. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

kering
(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka
(-), atrofi m.temporalis (+)

6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3 mm/3 mm), reflek cahaya

(+/+), edema palpebra (-/-),

strabismus (-/-)
7. Telinga
: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-)
8. Hidung
: Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut :
Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-),
papil lidah atrofi (-), ulserasi (-), oral thrush (-), bau nafas aseton
(-)
10. Leher

: JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran

kelenjar tiroid (-), tampak multipel limfadenopati supraclavicula,

teraba keras, ukuran + 1 x 2 cm, mobile, tidak nyeri tekan jumlah
2, leher kaku (-)
11. Thorax
:
dada

kanan

Bentuk normochest, simetris, pengembangan

kiri,

retraksi

intercostal

(-),

pernafasan

abdominothorakal, spider nevi (-)

12. Jantung
Inspeksi
Palpasi :

:
Ictus kordis tidak tampak
Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC

VI, 1 cm medial linea medioclavicularis sinistra

Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm medial linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi

bunyi jantung I-II, intensitas normal,

reguler, bising (-), gallop (-).

13.Pulmo
Depan
Inspeksi
- Dinamis

Statis
: Normochest, simetris
: Pengembangan dada simetris kanan=kiri,

ketertinggalan gerak (-), retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis
: fremitus raba kanan menurun di SIC VII
ke bawah, fremitus raba kiri normal

Perkusi
- Kanan : Redup pada SIC VII ke bawah, pekak pada batas
absolut paru hepar.
- Kiri
: sonor, redup sesuai batas paru jantung pada SIC VI
1 cm medial linea medioclavicularis sinistra.
Auskultasi
- Kanan
: Suara dasar vesikuler kanan menurun di SIC

VII, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),

-

ronkhi basah halus (-)

Kiri
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)

13. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, tampak

mengkilat, venektasi (+), scar (-), striae (-), spider nevi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal 12 x/menit
Perkusi
: timpani, pekak alih (+), undulasi (+), area traube
pekak
Palpasi

Akral

_
+

_
+

: Distended, hepar dan lien sulit dievaluasi

14. Ekstremitas
dingin

Oedem

15. Status lokalis inguinal sinistra: Teraba nodul ukuran + 0,5x1 cm, jumlah 3,
tidak nyeri tekan, teraba keras, mobile.
III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (6 Mei 2016)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
GDS
SGOT
SGPT
Albumin
Ureum

Hasil
Satuan
DARAH RUTIN
10,2
g/dl
7,9
ribu/ul
32
%
592
ribu/ul
3,93
juta/ul
KIMIA
97
mg/dl
37
u/l
11
u/l
2,9
g/dL
64
mg/dl

Rujukan
12.1 17.6
4.5 11.0
33 45
150 450
4.50 - 5.90
60 140
<35
<45
3.2-4.6
<50

Kreatinin
PT
APTT
INR
Natrium darah
Kalium darah
Kalsium darah

HbsAg

Pemeriksaan
MAKROSKOPIS
Warna
Kejernihan
Bekuan
Glukosa
LDH
Jumlah sel
Hitung jenis MN
Hitung jenis PMN

1,5
mg/dl
14,8
Detik
26,3
detik
1,230
ELEKTROLIT
121
mmol/L
2,8
mmol/L
1,06
mmol/L
SEROLOGI HEPATITIS

Nonreactive

132-146
3.7-5.4
1,17-1,29

Nonreactive

Hasil
Satuan
ANALISA CAIRAN TUBUH

kemerahan
kemerahan
negatif
5,1
1446
800
85
15

0.6 1.1
10,0-15,0
20,0-40,0

Rujukan

keruh
gr/dL
U/L
/ul
%
%

bekuan
>3
>200
>1000
30-75
<10

B. EKG (6 Mei 2016)

Deskripsi:
Sinus rythm, HR 73 x/menit, normoaxis, OMI anteroseptal, ikemik
anteroluas, zona transisi V4-V5

Foto Thorax PA (6 Mei 2016)

Hasil : Pneumonia
Efusi pleura kanan

IV.

RESUME

1. Keluhan utama:
Perut membesar sejak 1 minggu SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 1 minggu
SMRS.Perut dirasakan semakin lama semakin membesar disertai nyeri
perut, terutama di perut bagian atas, terasa seperti diremas-remas,
menyebar hingga ke punggung. Perut mudah terasa penuh jika
makan/minum. Pasien hanya makan 2-3 sendok saja tiap makan. Pasien
mengeluh mual, terasa terus menerus. Mual disertai muntah, tiap kali
habis makan. Muntah sebanyak 2 gelas, berisi sisa makanan dan
minuman. Muntah darah disangkal.
Pasien juga mengeluhkan demam terus menerus di seluruh tubuh,
berkurang dengan pemberian obat penurun panas.Keluhan disertai dengan
sesak napas, terutama bila tidur terlentang. Sesak berkurang dengan
posisi duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, suhu, emosi, maupun
aktivitas.
BAK 6-8 x/hari, masing-masing 1 gelas belimbing, BAK warna
coklat kemerahan seperti teh, tidak nyeri dan tidak anyang-anyangan.
BAB berwarna hijau bercampur feses kehitaman, konsistensi keras.BAB
2 hari sekali. BAB tidak bercampur lendir maupun darah segar. Riwayat
BAB hitam positif.
2 minggu SMRS pasien mondok di RSDM dengan keluhan yang
sama disertai BAB hitam seperti aspal. Dilakukan sedot cairan pada perut
sebanyak 5 liter.
2. Pemeriksaan fisik:
Compos mentis, GCS E4/V5/M6, TD 130/90 mmHg, HR 80x/ menit, RR 28x
/menit, temp 38,20C. BB 48 kg, TB 148 cm, IMT 21,8 kg/m2.
Pemeriksaan Kepala dan Leher: Konjungtiva pucat (+/+), atrofi m.temporalis (+)
multiple limfadenopati regio supraclavicula sinistra.
Pemeriksaan Pulmo: Fremitus raba kanan menurun, lapang paru kanan redup SIC
VII, suara dasar vesikuler menurun SIC VII.
Pemeriksaan abdomen : dinding perut > dinding dada, pekak alih (+), undulasi (+),
area traube pekak. Hepar dan lien sulit dievaluasi.
3. Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium darah: Hb 10,2 g/dl, HCT 32%, Trombosit 592 ribu/ul, Eritrosit
3,93 juta/ul, Ureum 64 mg/dl, Kreatinin 1,5 mg/dl, SGPT 11 u/l, SGOT 37 u/l.

EKG:

Sinus rythm, HR 73 x/menit, normoaxis, OMI anteroseptal, ikemik

anteroluas, zona transisi V4-V5

Foto Thorax PA: Pneumonia, efusi pleura kanan

V.

ASSESSMENT
1. Ascites permagna dengan PBS
2. Sirosis hepatis decompensata
3. Azotemia ec AKI dd HRS type II
4. Hiponatremia berat
5. OMI anteroseptal dengan iskemik anterior luas
6. Multipel limfadenopati regio supraclavicula sinistra et inguinal sinistra
7. Hipokalemi sedang
8. Hipokalsemi ringan

VI.

3. Diag
nosi
s/
mas
alah

10. Asci
tes
Per
mag
na
deng
an
PBS
11.

RENCANA AWAL

5. Re
nca
na
Aw
4. Pengkajian
6. Rencana
al
(Assesment)
Terapi
dia
gn
osi
s
12.
Anamnesis
Kultur cairan
Bedrest tidak total,
Perut makin
ascites
posisi duduk

O2 3 lpm
membesar, disertai
IVFD NaCl 0,9% 16
rasa mbeseseg, sebah
tpm mikro
dan panas, nyeri perut

Inj. Furosemide 40
seperti diremas-remas
mg/8 jam
tembus hingga
Inj. Ciprofloxacin 400
punggung.
mg/12 jam
Riwayat parasintesis
Paracetamol 500 mg
2 minggu SMRS -> 5
(k/p)
liter.
Paracentesis
13.
Spironolakton
100
14.
Pemeriksaan fisik:
mg 1-1-0
Dinding perut lebih
18.
tinggi dari dinding dada
dan tampak mengkilat.
Pekak alih, dan undulasi
didapatkan.
Distended, nyeri tekan
regio epigastrium dan

7. Rencan
a
Edukasi

19. Edukasi Balanc

mengen
jam
ai
KUVS
penyaki
t yang
diderita
,
kemung
kinan
kompli
kasi,
dan
edukasi
nutrisi
serta
restriksi
cairan.

hipocondriaca dekstra,
hepar lien sulit
dievaluasi.
15.
16.
Pemeriksaan
Penunjang:
Analisa cairan ascites:
warna kemerahan,
protein 5,1; LDH: 1.446;
PMN:15%; MN: 85%;
jumlah sel: 800; glukosa:
58;bekuan: (-)
17. Kesan: eksudat
21. Siro
22. Anamnesis: bilirubin direk,
sis
2 minggu SMRS pasien
bilirubin
hepa
mondok di RSDM
indirek,
tis
dengan keluhan perut
deco
protein total,
yang membesar dan
mpe
dinyatakan sirsis hepatis
PT, APTT,
nsat
e/c hepatitis B
INR
a
23.
USG abdomen
24.
Pemeriksaan
Penunjang:
EGD
Lab
pada
tanggal
23/4/2016: HbC (+)
27. Azot
28. Pemeriksaan
29. emia
penunjang:
e/c Ureum: 64
AKI Creatinin: 1,5
dd
HRS
type
II
31. Hipo
32. Pemeriksaan
33. Na
natre
Penunjang:
triu
mia Natrium: 121 mEq/L
m
berat
uri

Pasang NGT dialirkan Edukasi mengenai

-> evaluasi
penyakit yang
diderita pasien,
Diet sonde hepar 1700
diet yang
kkal
diperlukan, dan
Propanolol 2x10 mg
komplikasi yang
P.O.
dapat terjadi.
Spironolacton 100 mg
1-0-0/24 jam P.O.

Balanc
KUVS
25.

IVFD EAS primer 1

fl/24 jam

IVFD NaCL 3% 16
tpm

O2 2lpm nasal canul

CPG 75 mg/24 jam
P.O.
Aspilet 80mg/24 jam

34. -

Balanc

Balanc

n
36. OMI
37. Pemeriksaan
anter
Penunjang:
osep EKG: T inverted V1-V6,
tal
OMI anteroseptal,
deng

38.

39. -

EKG/24 j

an
iskemik anteior luas
iske
mik
anter
ior
luas
41. Mult
44. Anamnesis
FNAB
iple
dna
45.
limf
Pemeriksaan
aden
Fisis:
opati Benjolan di R/
R/
Supraclavicula sinistra
Supr
dan R/ inguinalis sinistra
acla St. Lokalis:
vicul R/ supraclavicula
a
sinistra: tampak 2
Sinis
nodul ukuran 1x2 cm,
tra et
teraba keras, mobile,
R/
tidak nyeri tekan.
Ingu
R/ inguinal sinistra:
inali
teraba 3 nodul ukuran
s
0,5x1 cm, konsistensi
Sinis
keras, tidak nyeri
tra
tekan, mobile.
42.
43.
48. Hipo
49. Pemeriksaan Kalium urine
kale
Penunjang:
mia Kalium: 2,8
seda
ng
52. Hipo
53. Pemeriksaan
54. Ka
kals
Penunjang:
lsi
emia Kalsium: 1,06
um
ring
uri
an
n
56.
57.

46.-

Edukasi mengenai
rencana tindakan
yang akan
dilakukan dan
resiko serta
komplikasinya.

KSR 1 tab/8 jam P.O.

50. -

Kalium p
hari

CaCO3 1 tab/8 jam

P.O.

55. -

Kalsium p
hari