Laporan Kasus

Dislipidemia & Hiperurisemia

Disusun Oleh:
Zevani Olivia Panjaitan (406201039)
Yensen Yestianto (405201040)

Pembimbing: dr. Lydia Tantoso, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 14 DESEMBER 2020 – 26 DESEMBER 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Identitas Pasien
Nama: Ny. S

Usia: 69 Tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat: ---

Pendidikan: ---

Status Pernikahan: Sudah Menikah

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

ANAMNES
Keluhan Utama
IS
Sakit kepala sejak 3
bulan yang lalu
Keluhan Tambahan
Nyeri sendi tangan
hilang timbul

Riwayat Penyakit
Sekarang
Nyeri terutama dirasakan
pada bagian belakang kepala
terkadang menjalar ke leher,
sehingga tengkuk terasa berat
dan hilang timbul
ANAMNES
IS
Riwayat Penyakit Dahulu

3 tahun lalu pasien mengalami keluhan serupa,

kemudian pasien memeriksakan diri ke rumah
sakit, didiagnosis hipertensi dan diberikan obat
antihipertensi

Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengalami nyeri

dan kaku sendi tangan
ANAMNES
IS

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak mengetahui apakah ada anggota

keluarganya yang memiliki penyakit darah
tinggi, diabetes ataupun stroke
ANAMNES
IS

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak mengonsumsi obat peredah nyeri

dikarenakan masih bisa beraktivitas.
Sejak obat antihipertensi habis pasien tidak
pernah kembali ke rumah sakit untuk kontrol
ANAMNES
IS

Riwayat Kebiasaan
• Pasien mengerjakan pekerjaan rumah
dengan anaknya, setelah pekerjaan selesai
pasien menghabiskan waktu sehari-hari
dengan menjaga warung sambil menonton
televisi.
• Pasien jarang berolahraga
• Merokok (-)
• Minum alcohol (-)
• Pasien jarang keluar rumah, hanya saat
membeli sayur di pasar (± 100 meter) setiap
pagi
 Riwayat Asupan Makanan

• Pasien makan 3 kali sehari

• Pasien terkadang suka mengonsumsi sayuran
berwarna hijau tua (daun singkong dan bayam)
dan juga mengonsumsi kacang-kacangan
• Penggunaan garam dalam masakan belum
dikurangi
ANAMNES
IS
Riwayat Lingkungan & Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama suaminya Tn. S usia 76 tahun dan

anaknya Nn. U usia 30 tahun. Rumah memiliki halaman yang
cukup luas yang sebagian dipakai untuk berjualan makanan
ringan. Rumah berukuran 9x12 meter, tidak bertingkat,
memiliki 3 buah kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga,
dapur dan warung. Lantai bagian dalam rumah terbuat dari
keramik, bagian dapur terbuat dari semen dan tembok dari
batu bata serta beratap genteng. Semua ventilasi cukup
terbuka, kondisi dalam rumah tidak lembab karena
pencahayaan sudah baik.
ANAMNES
IS
Riwayat Lingkungan & Sosial Ekonomi

Penataan barang sudah sesuai pada tempatnya sehingga

terkesan rapih. Lingkungan tempat tinggal pasien cukup
padat. Sumber air minum dan air cuci/masak dari sumur yang
sudah dipasang pompa air, limbah dialirkan ke selokan.
Pasien, suami dan anaknya tidak bekerja, keuangan sehari-
hari bergantung pada uang yang dikirim dari salah satu
anaknya dan dari hasil warung yang tidak menentu.
 Pemeriksaan
Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran :
Tanda Vital
Nadi : 86 x/ menit, isi cukup
Pernapasan : 20 x/ menit, regular
Suhu : 36,8 oC
TD : 210/100 mmHg
Data Antropometri
Berat Badan : 89 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 32,6 kg/m2
Lingkar Perut : 87 cm
 STATUS
LOKALIS
• Kepala : Normochepali, tidak teraba benjolan, rambut hitam terdistribusi merata dan tidak
mudah dicabut, kulit kepala normal, fontanel tidak teraba cekung
• Mata : Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil bulat, isokor,
diameter 3 mm, refleks cahaya +/+
• Telinga : Bentuk normal, tidak ada tanda peradangan, fistula/ abses pre- dan retro aurikula -/-,
nyeri Tarik aurikula -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, liang telinga lapang +/
+, membran timpani intak, serumen -/-, sekret -/-
• Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), epistaksis -/-, sekret -/-, nafas cuping hidung -/-
• Mulut : Gusi berdarah (-), karies (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, hiperemis -/-, detritus -/-,
perioral sianosis -.
• Leher : Trakea ditengah tidak mengalami deviasi, kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, tidak teraba pembesaran KGB servikal, submandibular dan
supra-infra clavicula dextra et sinistra
 STATUS
LOKALIS
• Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, Retraksi (-)
Simetris saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : Nyeri tekan (-), stem fremitus normal, sama kuat dengan kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal,
murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi : Perut datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) , dalam batas normal
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan pada keempat kuadran (-), Pembesaran lien (-).
 STATUS
LOKALIS
• Anus dan Genitalia : anus normal dan tidak ada kelainan, genitalia normal
dan tidak ada kelainan.
• Ekstremitas : superior et inferior teraba akral hangat (+/+), sianosis -/-,
CRT < 2 detik, turgor kulit baik, edema -/-.
• Tulang Belakang : Tampak normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
• Kulit : ekskoriasi (-), Turgor kulit normal, petekie (-), edema (-),
eksudat (-).
• Kelenjar Getah Bening : tidak teraba pembesaran.
• Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal: Kaku kuduk (-)  Normal
Brudzinski I-IV (-)  Normal
Pemeriksaan nervi cranialis: Normal
Sensorik : ektoreseptif dan propioseptif baik
Motorik : kekuatan otot normal (5/5 : 5/5)
Reflex fisilogis: Biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles (+/+)  Normal
Reflex patologis : Babinski (-/-), chaddock (-/-), Gordon (-/-),
Hoffman-tromner(-/-), Schaefer (-)  Normal
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

  Hasil Nilai Rujukan

Kadar Asam Urat 8,6 mg/dL 1,5-6 mg/dL

Gula Darah Sewaktu 186 mg/dL ≥ 200

Kadar Kolestrol 267 mg/dL 125-200 mg/dL

 RESUME

◂ Telah diperiksa perempuan berusia 69 tahun dengan keluhan sakit kepala sejak 3 bulan yang
lalu

Dari hasil anamnesa di dapatkan:

◂ Sakit kepala sejak 3 bulan yang lalu
◂ Nyeri kepala dirasakan terutama pada bagian belakang kepala terkadang menjalar ke leher,
sehinga tengkuk terasa berat
◂ Nyeri bersifat hilang-timbul
◂ Tidak disertai mata berkunang-kunang, telinga berdengung dan mimisan
◂ Pasien juga mengeluh sering nyeri pada sendi-sendi tangan yang hilang timbul sejak 6 bulan
yang lalu
◂ Pasien pernah mengalami keluhan serupa 3 tahun yang lalu dan diresepkan antihipertensi dari
RS
Pemeriksaan Fisik

◂ Pasien tampak sakit ringan

◂ Tekanan darah : 210/100 mmHg (Hipertensi grade 2)
◂ Lingkar perut : 87 cm ( N:<80 cm)
◂ IMT : 32, 6 (Obesitas grade 2)
Pemeriksaan Penunjang

◂ Kadar asam urat 8,6 mg/dL (meningkat)

◂ Kadar kolestrol 267 mg/dL
DIAGNOSIS

Rencana Diagnosis

DIAGNOSIS 1. Pemeriksaan profil lipid

KERJA lengkap
2. Pemeriksaan fungsi
1. Hipertensi stage 2 jantung
2. Hiperurisemia 3. Pemeriksaan analisis
3. Dislipidemia cairan sendi
4. Obesitas grade 2 4. Radiologi
5. Hypertension headache
TATALAKSAN
A

 Pemberian antihipertensi amlodipine

 Pemberian obat hipolipidemik golongan
statin (Fluvastatin, Lovastatin, Simvastatin)
 Pemberian OAINS (indometasin) dan
Alopurinol
EDUKASI

◂ Mengontrol tekanan darah, kadar kolesterol dan asam urat dalam darah dengan control ke dokter
◂ Penurunan berat badan
◂ Peningkatan aktivitas fisik yang sesuai dengan kondisi pasien.
◂ Mengontrol asupan purin
◂ Karbohidrat sebaiknya dari kabohidrat komplek seperti nasi, singkong, ubi dan roti. Hindari karbohidrat sederhana seperti
gula, sirup atau permen. Fruktosa dalam karbohidrat sederhana dapat meningkatkan kadar asam urat serum.
◂ Protein diberikan 50-70 g per hari. Sedangkan sumber protein yang dianjurkan adalah sumber protein nabati dan protein
yang berasal dari susu, keju dan telur.
◂ Batasi konsumsi lemak. Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Batasi makanan yang digoreng,
penggunaan margarin, mentega dan santan.
◂ Banyak minum air putih, minimal 2.5 liter/hari. Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu mengeluarkan asam urat
melalui urin.
◂ Alkohol, tape dan brem harus dijauhi. Bahan pangan mengandung alkohol ini dapat meningkatkan asam laktat plasma,
asam yang dapat menghambat pengeluaran asam urat dari dalam tubuh melalui urin.
 Komplikasi
-Stroke
-Retinopati Hipertensif
-Penyakit jantung hipertensif
-nefropati hipertensif
-pembentukan tofus
-Pembentukan batu ginjal

Prognosis
Ad Vitam: Dubia ad bonam
Ad functionam: Dubia ad bonam
Ad sanationam: Dubia ad bonam