LAPORAN KASUS

DISPEPSIA

Dosen Pembimbing:
dr. Tresna Nur Lestari

Oleh:
Andry Dzaqi Ramadhan
2017730008

KEPANITERAAN KLINIK STASE IKAKOM

PUSKESMAS PATARUMAN 1
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “Dispepsia”.
Laporan kasus ini penulis ajukan sebagai salah satu persyaratan untuk
menyelesaikan kepaniteraan klinik stase IKAKOM di Program Studi Kedokteran,
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Penulis menyadari laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh
karena itu kritik dan saran sangat diharapkan guna perbaikan laporan selanjutnya.
Atas selesainya laporan ini, penulis menyampaikan terima kasih dan penghargaan
yang setinggi-tingginya kepada dr. Tresna Nur Lestari yang telah memberikan
persetujuan dan pembimbingan. Semoga laporan ini dapat menambah ilmu
pengetahuan bagi penulis dan para pembaca.

Jakarta, 29 Maret 2023

Andry Dzaqi Ramadhan

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................i
DAFTAR ISI.........................................................................................................................ii
BAB I................................................................................................................................1
KASUS..............................................................................................................................1
A. Identitas Pasien....................................................................................................1
B. Anamnesis............................................................................................................1
C. Pemeriksaan Fisik...............................................................................................1
D. Pemeriksaan Penunjang.....................................................................................1
E. Resume.................................................................................................................1
F. Daftar Masalah....................................................................................................1
G. Assesment.............................................................................................................1
 BAB I
KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. AH
Tanggal lahir : 7 Agustus 1990
Usia : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanjung Sukur
Tanggal Masuk : 28 Maret 2023

B. Anamnesis
 Keluhan Utama
Diare sejak 2 hari yang lalu
 Keluhan Tambahan
BAB Cair sudah 4 kali sejak pagi, disertai dengan nyeri pada
uluhati. Nafsu makan pasien menurun sejak kemarin. Konsistensi tinja
cair tidak berlendir dan tidak ada darah.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan diare tidak disertai lender dan darah
sejak 2 hari yang lalu. Nafsu makan pasien menurun. Pasien
mengeluhkan nyeri pada ulu hati, perut terasa kembung, dan lemas.
Demam, sesak ataupun nyeri dada disangkal. BAK pasien normal
namun frekuensinya sedikit
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami gejala serupa sebelumnya.
Riwayat diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit jantung disangkal
  Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit jantung pada
keluarga disangkal. Dikeluarga tidak ada yang mengalami hal serupa
 Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat-
obatan ataupun cuaca.
 Riwayat Pengobatan
Sebelumnya pasien pernah mengkonsumsi promag dan merasa
nyeri ulu hatinya membaik.
 Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan pola makannya tidak teratur. Pasien memiliki
sarana mandi, cuci, dan kakus (MCK). Pasien mengakatakan kadang
lupa mencuci tangan sebelum makan. Setiap pagi pasien suka
mengkonsumsi kopi dan teh. Pasien tidak merokok ataupun minum
alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda – tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 86 kali/menit, regular, teraba kuat
 Pernapasan : 18 kali/menit
 Suhu : 36.5oC
 SpO2 : 97%

 Pemeriksaan Generalisata
- Kepala : Normocephal (+)
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek
cahaya (+/+)
- Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-)
 - Telinga : Normotia, sekret (-/-)
- Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat, sianosis (-), lidah
kotor (-)
- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
- Paru
o Inspeksi : Normochest (+), pergerakan dinding dada kanan
dan kiri simetris (+), retraksi dinding dada (-/-)
o Palpasi : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), krepitasi (-/-), vokal
fremitus (+/+)
o Perkusi : Sonor (+/+)
o Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat (-)
 Palpasi : Ictus cordis teraba (-)
 Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternalis dextra
Batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri ICS IV linea midclavicular sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I = II regular (+), murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Tampak datar, distensi (-), jaringan parut (-)
 Auskultasi : Bising usus meningkat
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-),
splenomegali (-), nyeri tekan 4 kuadran abdomen (-)
 Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen (+)

 Ekstremitas
 Akral hangat : Superior (+/+), Inferior (+/+)
 CRT < 2 detik : Superior (+/+), Inferior (+/+)
 Sianosis : Superior (-/-), Inferior (-/-)
D. Resume
Pasien laki-laki berusia 32 tahun datang dengan keluhan diare
sejak 2 hari yang lalu. Sejak pagi pasien sudah BAB sebanyak 4x,
konsistensi BAB cair tidak ada darah dan lendir. pasien juga mengeluh
nyeri pada uluhati. Perut pasien terasa kembung dan nafsu makan pasien
menurun. Penerapan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) kurang karena
pasien jarang mencuci tangan sebelum makan

Pada pemeriksaan fisik ditemukan: TD: 150/90, Nadi: 88x/menit,

RR: 18x/menit, Temperatur: 36.5ºC, SpO2: 97%, Mukosa bibir kering (+),
Nyeri tekan epigastrum, Suara bising usus meningkat

E. Daftar Masalah
 Diare Akut

F. Assesment

1. Sindroma dispepsia
S Pasien datang dengan keluhan diare sejak 2 hari yang lalu. Sudah
BAB 4x sejak pagi. Konsistensi BAB cair tidak ada darah dan
lendir. Nafsu makan pasien menurun, perut terasa kembung, dan
nyeri pada ulu hati
O TD: 120/80, Nadi: 86x/menit, RR: 18x/menit, Temperatur: 36.5ºC,
SpO2: 97%, .

A Diare akut
P Planning diagnostik: Pemeriksaan feses dan darah rutin
Planning nonfarmakologi: Memberikan edukasi agar dapat
mengatur pola dan jenis makanan dan makan tepat waktu, bedrest,
dan monitoring ttv
Planning farmakologi:
- Attlapulgid 3 x 600 mg
- Antasida 3 x 400 mg
- Zinc 1x 20 mg
- Oralit 200