LAPORAN KASUS

ULKUS DIABETIKUM

Dosen Pembimbing:
dr. Tresna Nur Lestari

Oleh:
Andry Dzaqi Ramadhan
2017730008

KEPANITERAAN KLINIK STASE IKAKOM

PUSKESMAS PATARUMAN 1
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “Ulkus
Diabetikum”. Laporan kasus ini penulis ajukan sebagai salah satu persyaratan
untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik stase IKAKOM di Program Studi
Kedokteran, Fakultas Kedokteran dan Kesehatan, Universitas Muhammadiyah
Jakarta.

Penulis menyadari laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh
karena itu kritik dan saran sangat diharapkan guna perbaikan laporan selanjutnya.
Atas selesainya laporan ini, penulis menyampaikan terima kasih dan penghargaan
yang setinggi-tingginya kepada dr. Tresna Nur Lestari yang telah memberikan
persetujuan dan pembimbingan. Semoga laporan ini dapat menambah ilmu
pengetahuan bagi penulis dan para pembaca.

Jakarta, 11 April 2023

Andry Dzaqi Ramadhan

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................i
DAFTAR ISI.........................................................................................................................ii
BAB I................................................................................................................................1
KASUS..............................................................................................................................1
A. Identitas Pasien....................................................................................................1
B. Anamnesis............................................................................................................1
C. Pemeriksaan Fisik...............................................................................................1
D. Pemeriksaan Penunjang.....................................................................................1
E. Resume.................................................................................................................1
F. Daftar Masalah....................................................................................................1
G. Assesment.............................................................................................................1
 BAB I
KASUS

A. Identitas Pasien
Nama :Ny. SH
Usia : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tanjung Sukur 3/5
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 10 April 2023

B. Anamnesis
 Keluhan Utama
Luka pada jari kaki kanan bagian tengah sejak 1 bulan yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
Luka semakin melebar dan bernanah kemudian kuku pasien
dicabut oleh anaknya yang berprofesi sebagai perawat, pasien juga
merasakan kesemutan pada kaki bagian kanan
 Keluhan Tambahan
Pasien mengalami penurunan pendengaran ditelinga bagian kiri
sejak 5 tahun yang lalu dan demam sejak 3 hari yang lalu dan nyeri
kepala
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki Riwayat gula selama 10 tahun dan hipertensi
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit jantung pada
keluarga disangkal. Dikeluarga tidak ada yang mengalami hal serupa
 Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat-
obatan ataupun cuaca.
  Riwayat Pengobatan
Sebelumnya pasien pernah mengkonsumsi obat DM 2 hari yang
lalu dan Antihipertensi 1 hari yang lalu
 Riwayat Psikososial
Pasien sering minum teh dan pasien suka diam-diam makan
makanan yang manis, serta sering mengkonsumsi nasi putih

C. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda – tanda vital
 Tekanan darah : 150/100 mmHg
 Nadi : 88 kali/menit, regular, teraba kuat
 Pernapasan : 18 kali/menit
 Suhu : 37.1oC
 Pemeriksaan Generalisata
- Kepala : Normocephal (+)
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek
cahaya (+/+)
- Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-)
- Telinga : Normotia, serumen (-/+)
- Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat, sianosis (-), lidah
kotor (-) karies gigi(+)
- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
- Paru
o Inspeksi : Normochest (+), pergerakan dinding dada kanan
dan kiri simetris (+), retraksi dinding dada (-/-)
o Palpasi : Nyeri tekan (-/-), massa (-/-), krepitasi (-/-), vokal
fremitus (+/+)
o Perkusi : Sonor (+/+)
 o Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat (-)
 Palpasi : Ictus cordis teraba (-)
 Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternalis dextra
Batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri ICS IV linea midclavicular sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I = II regular (+), murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Tampak cembung, distensi (-), jaringan parut (-)
 Auskultasi : Bising usus normal
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-),
splenomegali (-), nyeri tekan 4 kuadran abdomen (-)
 Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen (+)
  Ekstremitas
 Akral hangat : Superior (+/+), Inferior (+/+)
 CRT < 2 detik : Superior (+/+), Inferior (+/+)
 Sianosis : Superior (-/-), Inferior (-/-)
 Status Lokalis : Tampak ulkus pada jari bagian tengah yang
meluas hingga dorsum pedis, Pus(+), edema(+), hiperemis,(+),
Kotor(+), Pulsasi a. dorsalis pedis (+)

D. Resume
Pasien Perempuan berusia 67 tahun datang dengan Luka pada jari kaki
kanan bagian tengah sejak 1 bulan yang lalu. Luka semakin melebar dan
bernanah kemudian kuku pasien dicabut oleh anaknya yang berprofesi
sebagai perawat, pasien juga merasakan kesemutan pada kaki bagian
kanan. Pasien mengalami penurunan pendengaran ditelinga bagian kiri
sejak 5 tahun yang lalu, terdapat demam pada pasien dan nyeri kepala
sejak 3 hari yang lalu
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan: TD: 150/100, Nadi: 86x/menit,
RR: 18x/menit, Temperatur: 37.1ºC, Mukosa bibir kering (+), Nyeri tekan
epigastrum, Suara bising usus normal. Tampak ulkus pada jari bagian
tengah yang meluas hingga dorsum pedis, Pus(+), edema(+), hiperemis,
(+), Kotor(+), Pulsasi a. dorsalis pedis (+)

E. Daftar Masalah
 Ulkus Diabetikum
 Hipertensi

F. Assesment

1. Ulkus Diabetikum
S Luka pada jari kaki kanan bagian tengah sejak 1 bulan yang lalu
Luka semakin melebar dan bernanah kemudian kuku pasien dicabut
oleh anaknya yang berprofesi sebagai perawat, pasien juga
merasakan baal pada kaki bagian kanan

O TD: 150/100, Nadi: 86x/menit, RR: 18x/menit, Temperatur: 37.1ºC

A Ulkus diabetikum
P Planning diagnostik: GDS, Darah rutin, Foto pedis AP/lateral
Planning nonfarmakologi: Memberikan edukasi agar dapat
mengatur pola dan jenis makanan yang rendah gula karena pasien
sudah lansia serta dan makan tepat waktu, dan monitoring luka
dikakinya
Planning farmakologi:
-Amoxilin 3x1 500mg
-Paracetamol 3x1 500mg
-Metformin 3x1 850mg
 2. Hipertensi grade II
S Nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu

O TD: 150/100, Nadi: 86x/menit, RR: 18x/menit, Temperatur: 37.1ºC,

A Hipertensi grade II
P Planning nonfarmakologi: Memberikan edukasi agar dapat
mengatur pola dan jenis makanan yang mengandung garam
Planning farmakologi:
-Captropil 3x1 12,5 mg
-Amlodipin 1x1 5 mg