RESPONSI/CASE BASED DISCUSSION (CBD) SMF/BAGIAN

KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

Oleh :

Diah Pradnya Paramita (1302006051)

Merry Angeline Halim (1302006170)

Putu Asita Pungky Mithayayi (1302006205)

Pembimbing :

dr. Luh Oliva Saraswati Suastika, Sp.JP. FIHA

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR RSUP
SANGLAH/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa /
Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan
responsi ini tepat pada waktunya. Laporan ini dibuat sebagai prasyarat dalam
mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya (KKM) di BAG/SMF KARDIOLOGI
DAN KEDOKTERAN VASKULAR FK UNUD/ RSUP Sanglah, Denpasar.
Dalam penyusunan laporan kali ini, Penulis memperoleh banyak bimbingan,
petunjuk dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, Penulis
mengucapkan terimakasih kepada:
1. dr. IGN Putra Gunadhi, SpJP (K), FIHA, FAsCC selaku ketua Bagian/SMF
Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar
sekaligus pembimbing dalam penyusunan responsi ini.
2. dr. I Made Putra Swi Antara, SpJP, FIHA selaku koordinator pendidikan
Bagian/ SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UNUD/RSUP
Sanglah, Denpasar.
3. dr. Luh Oliva Saraswati Suastika, Sp.JP. FIHA, selaku pembimbing
sekaligus penguji atas masukannya dalam pembuatan laporan ini.
4. Dokter residen di Bagian/SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK
UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar yang turut membantu dalam penyelesaian
laporan ini.
5. Semua pihak yang telah membantu pembuatan laporan ini.

Penulis menyadari bahwa dalam laporan ini masih terdapat kekurangan,

diharapkan adanya saran demi penyempurnaan karya ini. Semoga bisa
memberikan sumbangan ilmiah bagi dunia kedokteran dan manfaat bagi
masyarakat. Terimakasih.

Denpasar, Agustus 2017

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

JUDUL .......................................................................................................................... i
KATA PENGANTAR .................................................................................................. ii
DAFTAR ISI ................................................................................................................. iii
Identitas Pasien............................................................................................................... 1
Anamnesis....................................................................................................................... 1
Pemeriksaan Fisik........................................................................................................... 3
Pemeriksaan Penunjang................................................................................................... 5
Diagnosis........................................................................................................................ 8
Terapi ......................................................................................................................... 8
Monitoring...................................................................................................................... 9
Prognosis......................................................................................................................... 9

iii
 RESPONSI/CASE BASED DISCUSSION (CBD) SMF/BAGIAN
KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
PERIODE: 31 Juli 2017 – 13 Agustus 2017

Nama Dokter Muda : 1. Diah Pradnya Paramita (1302006051)

2. Merry Angeline Halim (1302006170)

3. Putu Asita Pungky Mithayayi (1302006205)

Pembimbing : dr. Luh Oliva Saraswati Suastika, Sp.JP. FIHA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IMS
Usia : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Hindu
Alamat : Br. Kangin Ungasan Kuta Selatan, Badung
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 29 Juli 2017
Tanggal Pemeriksaan : 3 Agustus 2017

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :Sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien laki-laki berusia 41 tahun datang dalam keadaan sadar ke Unit
Gawat Darurat PJT RSUP Sanglah diantar oleh keluarganya pada tanggal 29 Juli
2017 pukul 11.38 WITA dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya sesak napas dirasakan ringan setelah
melakukan jalan kaki di sekitar rumahnya. Sesak napas yang muncul ini diakui
tidak mengganggu aktivitas. Saat sesak muncul, pasien berusaha mengatur pola

1
 2

napas dan posisi tidur untuk memperbaiki gejala namun tidak membaik. Satu hari
SMRS pasien mengaku sesaknya memberat ketika tidur hanya dengan 1 bantal
dan pasien merasa lebih nyaman bila tidur menggunakan 3 bantal. Sesak
memberat terutama saat malam hari. Akhirnya pada tanggal 29 Juli 2017 pasien
memutuskan datang ke rumah sakit.
Selain keluhan sesak napas, pasien juga mengatakan perutnya membesar
sejak bulan Mei 2017. Setiap kali keluhan ini muncul, pasien mengonsumsi
Furosemide dan merasa lebih baik. Makan dan minum serta BAB dan BAK
pasien diakui normal seperti biasa. Keluhan nyeri dada, perubahan berat badan,
dan jantung berdebar disangkal oleh pasien. Keluhan demam, batuk, maupun
pilek juga disangkal pasien. Mual, muntah, nyeri di ulu hati, bengkak pada kaki
disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Pasien mengaku sempat dirawat di RSUP Sanglah akibat keluhan serupa
sekitar bulan Agustus 2016 dan terdiagnosa menderita gagal jantung. Sejak saat
itu pasien sering dirawat di rumah sakit karena keluhan serupa. Pasien terakhir
kali di rawat sekitar bulan Mei 2017 selama kurang lebih satu setengah bulan.
Saat itu pada saat yang bersamaan pasien juga didiagnosis selulitis pada paha
kanannya dan telah melakukan operasi skin graft. Riwayat penyakit sistemik lain
seperti diabetes mellitus dan hipertensi disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien mengaku rutin mengkonsumsi obat-obatan Irbesartan,
Spironolakton, Bisoprolol, Simvastatin, dan Furosemid sejak terdiagnosis gagal
jantung. Setiap bulan pasien selalu kontrol ke poli jantung RSUP Sanglah.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengaku tidak ada di keluarga yang menderita keluhan serupa.
Riwayat penyakit sistemik dalam keluarga seperti hipertensi, asma, diabetes
mellitus, penyakit jantung, maupun penyakit ginjal disangkal oleh pasien.
 3

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien dulunya bekerja sebagai pegawai di salah satu hotel di Jimbaran,

namun sejak menderita gagal jantung pasien memutuskan berhenti bekerja. Pasien
mengaku memiliki kebiasaan merokok selama + 10 tahun dan minum kopi 2 gelas
perhari, namun sejak terdiagnosa gagal jantung pasien berhenti melakukan
kebiasaan tersebut. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan minum minuman
beralkohol ataupun menggunakan obat-obatan terlarang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Kondisi Umum : Baik
Gizi : Baik
Skor Nyeri : 2/10
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tindakan Resusitasi : Tidak
Tekanan Darah : 101/61 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
Laju Respirasi : 21 kali/menit
Suhu Aksila : 36,4ºC
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 70 kg
BMI : 24,2 kg/m2
Saturasi Oksigen : 100%

Status General

Kepala : Bentuk normal, gerak normal

Wajah : Penampakanmuka normal, hemiparesis (-), mulut sianotik (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
reflek pupil +/+ isokor
THT :
Telinga: Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
 4

Hidung: Sekret tidak ada

Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah : Lidah berselaput (-), Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Bibir : Basah, stomatitis (-), sianosis (-)
Leher : JVP +/- 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
pembesaran tiroid (-)
Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis
Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi :
a. Batas atas jantung ICS 2 sinistra
b. Batas bawah jantung setinggi ICS 8 sinistra
c. Batas kanan jantung MCL dekstra
d. Batas kiri jantung 5 cm dari MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal, regular, murmur (+), S3 gallop (-),
friction rub (-)
Pulmo: Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor/Sonor
Sonor/Sonor
Sonor/Sonor
Auskultasi : Ves/Ves Ronchi - - Wheezing - -
Ves/Ves - - - -
Ves/Ves + + - -
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Redup (+)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -
 5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrokardiografi

EKG ( Pemeriksaan pada tanggal 18 Agustus 2017 )

Interpretasi
1. Irama : Sinus
2. Heart rate : 55 kali/ menit (rendah)
3. Axis : Normal
4. Gelombang P : Biphasic di V1
5. PR interval : Normal (0,2 second)
6. Komplek QRS : Memanjang (durasi 0,10 second)
7. R/S V1 : Normal < 1 (amplitudo = 0,875)
8. SV2 + RV5 : Normal (< 35 mm )
9. ST – T change : Tidak ada
10. Kesimpulan : Sinus bradycardia (55x/menit), LAE
 6

Ekokardiografi

Ekokardiografi ( Pemeriksaan pada tanggal 8 Agustus 2017 )

Interpretasi

1. Dimensi LA dilatasi, RA-RV-LV Normal

2. LVH (-)
3. Fungsi sistolik LV menurun moderate, EF 42 %
4. Fungsi diastolik LV menurun Grade II
5. Kontraktilitas RV baik (TAPS≤18 mm)
6. Akinetik pada anterior-apical wall; segmen lain hipokinetik
7. Katup2 :
- Ao Normal, 3 Leaflets
- MR Severe ec restricted AML-PML motion
- TR Moderate, severe, no PH
- PR Mild
8. Kesimpulan : Sesuai CAD, EF 42 %, Disfungsi diastolic grade II, MR
Severe, TR Mod-severe, PR Mild.
 7

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap (18/08/2017 pukul 20.32.49 WITA)

Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Remarks

Hematologi
WBC 14,93 103 μL 4,1-11,0 Tinggi
Ne% 86,96 % 47-80 Tinggi
Ly% 9,43 % 13-40 Rendah
Mo% 3,05 % 2,0-11,0
Eo% 0,12 % 0,0-5,0
Ba% 0,44 % 0,0-2,0
Ne# 12,99 103 μL 2,50-7,50 Tinggi
Ly# 1,41 103 μL 1,00-4,00
Mo# 0,46 103 μL 0,10-1,20
Eo# 0,02 103 μL 0,00-0,50
Ba# 0,07 103 μL 0,0-0,1
RBC 3,87 103 μL 4,5-5,9 Rendah
HGB 10,71 g/dL 13,5-17,5 Rendah
HCT 33,70 % 41,0-53,0 Rendah
MCV 87,14 fL 80,0-100,0
MCH 27,70 Pg 26,0-34,0
MCHC 31,79 g/dL 31-36
RDW 12,76 % 11,6-14,8
PLT 540,40 103 μL 150-440 Tinggi

Faal Hemostasis (18/08/2017 pukul 20.32.49 WITA)

Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Remarks

Hematologi
PPT 15,8 detik 10,8-14,4 Tinggi
INR 1,34 0,9-1,1 Tinggi
aPTT 27,6 detik 24-36
 8

Kimia Klinik (Analisa Gas Darah+Elektrolit+Kolesterol) (18/08/2017 pukul

20.32.49 WITA)

Parameter Hasil Satuan NilaiRujukan Remarks

Kimia Klinik
pH 7,40 103 μL 7,35-7,45
pCO2 30,2 mmHg 35,00-45,00 Rendah
pO2 147,30 mmHg 80,00-100,00 Tinggi
BEecf -6,3 mmol/L -2-2 Rendah
HCO3- 18,50 mmol/L 22,00-26,00 Rendah
SO2c 98,9 % 95-100
TCO2 19,40 mmol/L 24,00-30,00 Rendah
Natrium 109 mmol/L 136-145 Critical Value
Kalium 3.23 mmol/L 3,50-5,10 Rendah
Klorida 83 mmol/L 96,108 Rendah

ALT/SGOT 53,9 U/L 11,00-27,00 Tinggi

ALT/SGPT 46,30 U/L 11,00-34,00 Tinggi
Albumin 41 g/dL 3,40-4,80
Troponin T <40 ng/mL <50= Negatif
50-100= Low
>100 = AMI
CK-MB Mass 14,80 ng/mL <5,1 Critical Value
BUN 12,0 mg/dL 8,00-23,00
Kreatinin 0,95 mg/dL 0,50-0,90 Tinggi
Glukosa darah 527 mg/dL 70-140 Critical Value
(sewaktu)
Hb-A1c 6,3 % 4,8-5,9 Tinggi

V. DIAGNOSIS
 9

1. Acute Decompensated Heart Failure B et causa Acute Coronary

Syndrome UAP dd/ NSTEMI
- TIMI 4/14
- GRACE 126
- CRUSADE 65
2. DM Type II
- Hyperglicemic state
3. Hipertensive stage II
4. Hipernatremia
5. Anemia Ringan
6. Susp. Pneumonia

VI. TERAPI

1. IVFD NaCl 0,9% 8 tetes per menit

2. Drip KCl 50 mcg
3. Drip Furosemide 10 mg/jam
4. O2 Nasal Canul 4 liter per menit
5. Lanzoprazole 30 mg iv tiap 24 jam
6. Irbesartan 300 mg tiap 24 jam
7. Simvastatin 30 mg tiap 24 jam
8. Asetosal 80 mg tiap 24 jam
9. Bisoprolol 7,5 mg tiap 24 jam
10. Spinorolacton 50 mg tiap 12 jam
11. KSR 600 mg tiap 8 jam

VII. MONITORING

1. Vital sign
2. Keluhan
3. EKG
4. BUN SC
5. Kadar natrium dan kalium
 10

VIII. PROGNOSIS

• Ad vitam : dubius ad malam

• Ad functionam : dubius ad malam

• Ad sanationam : dubius ad malam