Anda di halaman 1dari 29

1

PORTOFOLIO

KARSINOMA TIROID ANAPLASTIK

Oleh:
dr. Dedi Adnan Fauzi
Dokter Internship
Pembimbing:
dr. Prabudi, Sp.B, M.Kes, FICS

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BRIGJEN HASAN BASRY
KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
KALIMANTAN SELATAN
2015
LEMBAR PENGESAHAN

dr. Dedi Adnan Fauzi


Judul Portofolio : Karsinoma Tiroid Anaplastik

Telah Menyusun Portofolio Bedah sebagai Salah Satu Tugas dalam Rangka
Program Internship di Rumah Sakit Brigjen Hasan Basry
Kabupaten Hulu Sungai Selatan

Hulu Sungai Selatan, Oktober 2015


Mengetahui,
Pembimbing,

dr. Prabudi, Sp.B, M.Kes, FICS


NIP. 19750330 200501 1 007

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL . 1
LEMBAR PENGESAHAN .. 2
DAFTAR ISI 3
BAB I PENDAHULUAN

.. 4

BAB II LAPORAN KASUS 5


2.1 Anamnesis

2.2 Pemeriksaan Fisik

2.3 Pemeriksaan Penunjang


2.4 Diagnosis

11

2.5 Penatalaksanaan
2.6 Follow up

12

13

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

15

3.1 Definisi 15
3.2 Etiologi 16
3.3 Klasifikasi

16

3.4 Patogenesis

19

3.5 Manifestasi Klinis


3.6 Diagnosis

19

20

3.7 Penatalaksanaan 24
3.8 Prognosis

27

BAB IV PENUTUP 28
4.1 Kesimpulan
4.2 Saran

28

28

DAFTAR PUSTAKA..29

BAB I
PENDAHULUAN

Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol


dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9
dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi
berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan
jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker
tiroid jenis folikular (16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid
jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada
pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular
yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan
pada usia tua (50-60 tahun).1,2
Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari
0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan
jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin.
American Cancer Society memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul
setiap tahunnya di Amerika Serikat dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan
kematian. Tetapi dengan pengobatan yang adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap
dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan lebih dari 40 tahun. Karsinoma
tiroid dapat menyebabkan kematian 10% pada yang berdiferensiasi baik, 50% pada
yang berdiferensiasi buruk dan 100% pada anaplastik.1,2
Modalitas terapi karsinoma tiroid adalah operasi, ablasi iodium radioaktif dan
terapi substitusi/ supresi L-tiroksin. Masing-masing modalitas tersebut didasarkan
atas jenis, besar massa tumor, ada tidaknya metastase dan tingkat risiko untuk
kekambuhan. Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang pertumbuhan
dan perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah,
walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis
yang buruk. Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter untuk menentukan
secara cepat apakah nodul tersebut jinak atau ganas.3

BAB II
LAPORAN KASUS

ANAMNESIS (Autoanamnesis & Alloanamnesis, tanggal 14 September 2015)


Identitas :
Nama

: Ny. B

Umur

: 44 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sirih Hulu, Kalumpang

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku

: Banjar

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir

: Tidak sekolah

Status Kawin

: Kawin

Masuk Rumah Sakit

: 14 September 2015

Keluhan Utama : Benjolan pada leher


Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher yang dirasakan semakin
membesar sejak 3 bulan terakhir, benjolan telah disadari pasien sejak 1 tahun terakhir
namun selama 1 tahun ini hanya berukuran sebesar telur bebek, tidak nyeri dan tidak
menyebabkan keluhan sehingga pasien tidak pernah memeriksakannya. Dalam 2
bulan terakhir lama kelamaan benjolan dirasakan semakin sangat cepat membesar.
Ukuran benjolan kurang lebih sebesar isi buah kelapa meskipun tidak terasa nyeri,
sehingga menyebabkan suara pasien mulai serak bahkan hilang, sesak nafas mulai
dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, sulit menelan sehingga sulit
makan ataupun minum, tidak ada demam, sering gemeteran tidak ada, mata melotot
tidak ada, jantung berdebar tidak ada, berkeringat banyak tidak ada, Saat ini pasien
mengeluhkan sesak nafas, sulit makan dan minum, berat badan turun, pusing, letih
dan lemas. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien mulai memeriksakan benjolannya sebanyak 3 kali ke poli Bedah RS
Hasan Basry 2 bulan yang lalu setelah merasa benjolannya mulai membesar dengan
sangat cepat. Setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan dokter menganjurkan untuk

meneruskan pengobatan ke Rumah Sakit Ulin Banjarmaasin. Pasien sempat dirawat


di RS Ulin oleh dokter bedah onkologi dan akan dilakukan radiotherapy, namun
dikarenakan fasilitas radiotherapy sedang rusak maka pasien di kembalikan
sementara ke RS Hasan Basry untuk dilakukan evaluasi keadaan umum sembari
menunggu radiotherapy.
Riwayat Penyakit dahulu :

Riwayat mendapat radiasi pada leher disangkal.


Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal
Riwayat mondok sebelumnya diakui 2 bulan yang lalu di RS Hasan Basry

Riwayat Penyakit Keluarga :

Terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit dan keluhan serupa


Keterangan :
Penderita
Keluarga dengan penyakit sama

Riwayat Sosio Ekonomi :

Tidak ada tetangga pasien atau orang-orang yang tinggal satu daerah dengan
pasien dengan penyakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 14 September 2015)


Keadaan Umum
Kesadaran

: Composmentis

Keadaan sakit

: Tampak Lemah

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 84 x / menit

Pernafasan

: 24 x / menit

Suhu tubuh

: 37,2 C

Status Gizi
Tinggi Badan

: 150 cm

Berat Badan

: 45 kg

Status gizi

: Berat badan kurang

Kepala dan leher: konjunctiva anemis (+), sklera ikterik (-), eksoftalmus (-),
pembesaran kelenjar getah bening cervikal (sulit dinilai), massa diregio coli
anterior (terlampir status lokalis), deviasi trachea (sulit dinilai).
Thoraks :
Paru:
o Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris
o Palpasi : tidak ada pelebaran ICS, fremitus vokal (dekstra = sinistra)
o Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
o Auskultasi: Suara dasar vesikuler, Ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi: ictus cordis tidak teraba
o Perkusi: batas jantung kanan: para sternal line ICS III dekstra
batas jantung kiri: mid clavicula line ICS V sinistra
o Auskultasi: S1/S2 tunggal reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur

Abdomen:
o Inspeksi: Datar
o Auskultasi : bising usus (+ ) normal
o Palpasi: supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
o Perkusi: timpani di seluruh lapangan abdomen

Ekstremitas
o Edema: superior (-/-), inferior (-/-)
o Sensorik: superior (+/+), inferior (+/+)
o Motorik : superior (555/555), inferior (555/555)

Status lokalis :
Regio colli anterior :
o Inspeksi : tampak benjolan diregio coli sinistra ukuran 15 cm x 20 cm,
warna kulit kemerahan, tampak jaringan vaskuler hampir diseluruh
permukaan massa, massa tidak ikut bergerak saat menelan. Tampak
luka lecet bulat diameter 5 cm di bagian depan massa menegeluarkan
darah segar

o Palpasi: Massa berbatas tidak tegas, soliter, permukaan rata,


konsistensi padat keras, terfiksir pada jaringan dibawahnya, perabaan
sedikit hangat dan tidak ada nyeri tekan.

Gambar 1. Penampakan klinis pasien


Karnofsky Skor : 60-70 (Dapat melakukan aktifitas terbatas untuk diri sendiri,
namun tidak dapat untuk melakukan aktifitas normal seperti biasa).
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
14/07/2015

07/09/2015

14/09/2015

(Lab Mitra Barabai)

(RSUD Ulin)

(RSUD Hasan Basry)

Darah Lengkap
-Hb (gr/dl)
-Leukosit
-Trombosit
-MCV
-MCH
-MCHC

10,9
41.400
515.000
87,9
27,4
31,3

8,6
48.600
268.000
78,9
26,6
33,7

Kimia Darah

-GDS
-SGOT
-SGPT
-Protein total
-Albumin
-Ureum
-Kreatinin
-FT4
-TSH

96
57
50
6,5
2,3
42
0.7
14,6
0,932

Faal Hemostasis
-CT
-BT

5,3
2,45
Serologi

-HBsAg

Non Reaktif

-HIV

RADIOLOGIS
Foto Thorax PA, Cervical lateral dan Skull AP/Lateral

Kesimpulan : Struma Intra toracica, Lain-lain tak tampak kelainan

Negatif

10

Kesimpulan : Massa thiroid dengan kalsifikasi di dalamnya


USG Thiroid

Kesimpulan :
1. Right Thyroid Hypertrophy
2. Primary solid (benign) mass left thyroid, hypervascularized, Susp Adenoma Left
Thyroid. Doppler : Non Toxic
Hasil FNA-B : Anapalastic Carcinoma

11

EKG tidak dilakukan karena alat EKG sedang error


DIAGNOSIS
Karsinoma Tiroid Anaplastic Sinistra (T4b N1 M0 : Stage IVb)
Anemia Ringan, Anemia Normositik Normokromik
Hipoalbuminemia
PENATALAKSANAAN
-

IVFD RL 20 tpm
Inj. Norages 1amp/8jam iv
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam iv
Inj. Metilprednisolon 125 mg/8 jam iv
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam iv (skin test)
Tutup kasa basah NaCl pada luka di bagian depan benjolan
Konsul dr.Lauhil Mahfudz, Sp.B
Masuk Rawat Inap RS Ruang Bedah

PROGNOSIS
Ad Malam (Survival Rate 5 tahun 9%)

12

FOLLOW UP
Pera
watan

CM, TD = 130/80 mmHg,


N = 92 x/mnt,
RR = 22 x /mnt
T = 36,8C

Hari I
14/09/201
5

Hari II
15/09/201
5

Lemas,
nyeri saat
menelan
(+), suara
serak,
makan
minum
kurang

Lemas,
nyeri saat
menelan
(+), suara
serak,
makan
minum
kurang

Anemi (+/+)
Oedem (-/-)
St.Lokalis :
Inspeksi
:
tampak
benjolan ukuran 15 cm x
20
cm,
warna
kulit
kemerahan,
tampak
jaringan vaskuler hampir
diseluruh
permukaan
massa, massa tidak ikut
bergerak saat menelan.
Tampak luka lecet bulat
diameter 5 cm di bagian
depan
massa
dan
menegeluarkan
darah
segar.
Palpasi: Massa berbatas
tidak
tegas,
soliter,
permukaan
rata,
konsistensi padat keras,
terfiksir pada jaringan
dibawahnya,
perabaan
sedikit hangat dan tidak
ada nyeri tekan
CM, TD = 130/80 mmHg,
N = 88 x/mnt,
RR = 20 x /mnt
T = 36,5C
Anemi (+/+)
Oedema (-/-)
Stat.Lokalis : Sda
Laboratorium:
Hb : 8,6
Albumn : 2,3

Perbaikan Keadaan Umum


Diet bubur saring

Ca Thyroid
Anaplastic
Sinistra

IVFD RL 20 tpm
Inj. Metilprednisolon 125
mg/8 jam iv
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr iv
Inj. Ketorolac 2x30mg iv
Inj. Ranitidin 2x1 amp iv
Periksa lab darah lengkap
Edukasi Pasien dan
Keluarga

Ca Thyroid
Anaplastic
Sinistra
Anemia
Ringan
Hipoalbumi
nemia

Terapi Medikamentosa
Lanjut
Perbaikan Keadaan Umum
Diet Bubur Saring TKTP
Tranfusi PRS II Kolf
Pro Rujuk RS Ulin
Radioterapi

13

Hari III
16/09/201
5

Hari IV
17/09/201
5

Hari V
18/09/201
5

Lemas
berkurang
, Suara
serak,
Nyeri
menelan
(-), makan
minum
sedikit
banyak,
batuk
berdahak
Lemas
berkurang
, Suara
serak,
Nyeri
menelan
(-), makan
minum
sedikit
banyak,
batuk
berdahak
Lemas (-),
Suara
serak,
Nyeri
menelan
(-), makan
minum
lumayan
banyak,
batuk
berdahak
berkurang

CM, TD = 140/80 mmHg,


N = 80 x/mnt,
RR = 20 x /mnt
T = 36,8C
Anemi (-/-)
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
Stat.Lokalis : Sda

CM, TD = 140/80 mmHg,


N = 82 x/mnt,
RR = 22 x /mnt
T = 36,8C
Anemi (-/-)
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
Stat.Lokalis : Sda

Ca Thyroid
Anaplastic
Sinistra
Anemia
Ringan
(Post
Tranfusi
PRC I Kolf)
Hipoalbumi
nemia
Ca Thyroid
Anaplastic
Sinistra
Anemia
Ringan
(Post
Tranfusi
PRC II Kolf)

Bromhexin Syr 3xCI


Terapi Medikamentosa
Lanjut
Perbaikan Keadaan Umum
Diet Bubur Saring TKTP
Tranfusi PRC I Kolf
Foto Cervical Lateral
Foto Skull Ap/Lateral
Pro Rujuk RS Ulin
Radioterapi
Terapi Medikamentosa
Lanjut
Perbaikan Keadaan Umum
Diet Bubur Saring TKTP
Cek Hb Post Transfusi
Pro Rujuk RS Ulin
Radioterapi

Hipoalbumi
nemia
CM, TD = 130/80 mmHg,
N = 88 x/mnt,
RR = 04 x /mnt
T = 36,5C
Anemi (-/-)
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
Stat.Lokalis : Sda
Hb : 10,3

Ca Thyroid
Anaplastic
Sinistra
Anemia
Ringan
(Perbaikan)
Hipoalbumi
nemia

Pasien Boleh Pulang


Terapi Ganti Oral
Edukasi Pasien dan
Keluarga
Kontrol RS Ulin untuk
radioterapi

14

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari
sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitelium
farings. Evaginasi ini berjalan turun dari dasar lidah ke daerah leher sampai akhirnya
mencapai letak anatomisnya. Sebagian jaringan tiroid ini kadang tertinggal di
sepanjang lintas tersebut sehingga membentuk duktus thyroglossus. Dalam keadaan
normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10-20 gram.4,5
Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior daripada trakea, dan terdiri
dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut isthmus
tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthmus ke atas atau
di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus ini dibagi atas
septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang masing-masing terdiri
dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak pembuluh darah dan
mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi.3,4

15

Gambar 1. Tiroid Manusia1


Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam
jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada
kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan
sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak terdapat
kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan mental dan
fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme. Sebaliknya, sekresi
tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan
terjadi produksi panas yang berlebihan.5,6
3.2 Etiologi
Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan khususnya
untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah radiasi dan
goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik. Belum
diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular.
Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid
berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua
kali lebih besar.2,4
3.3 Klasifikasi
Klasifikasi WHO 1988 membedakan neoplasma tiroid menjadi :6,7
1.

Tumor-tumor epitelial

16

o Adenoma folikuler
o Karsinoma papilari
o Karsinoma folikuler
o Karsinoma medulari
o Karsinona undiferensiasi
2.

Tumor-tumor non-epitelial

Limfoma malignan
Tumor-tumor miselaneous
Adenoma Folikular4
Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel folikel. Lesi biasanya
soliter. Tumor ini sulit dibedakan dengan karsinoma folikular pada pemeriksaan
sitologi biopsi jarum halus, maka pendiagnosaannya disebut dengan neoplasma
folikular. Merupakan tumor yang berbatas tegas dan berkapsul jaringan ikat fibrous
dengan diferensiasi sel folikel yang menunjukkan gambaran yang seragam. Pada
pemotongan tampak massa yang homogen tapi kadang-kadang disertai perdarahan
dan berkistik. Secara mikroskopis, sel-sel tersusun dalam folikel-folikel yang
mengandung massa koloid dengan dinding kapsulnya yang tebal.
Karsinoma Papilari4,5
Karsinoma papilari adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering
ditemukan (75-85%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan
dewasa. Merupakan karsinoma tiroid yang terutama berkaitan dengan riwayat
terpapar radiasi pengion. Tumor ini tumbuh lambat, penyebaran melalui kelenjar
limfe dan mempunyai prognosis yang lebih baik diantara jenis karsinoma tiroid
lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun,
wanita dan jenis histologik dominan papilari. Sifat biologik daripada tumor jenis
papilari ini yakni tumor atau lesi primer yang kecil bahkan mungkin tidak teraba
tetapi metastasis ke kelenjar getah bening dengan massa atau tumor yang besar atau
nyata. Lesi ini sering tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat

17

ditegakkan dengan pemeriksaan sitologi biopsi jarum halus, dengan angka ketahanan
hidup 10 tahun mencapai 95%.
Mikroskopis, karsinoma papilari berupa tumor yang tidak berkapsul dengan
struktur berpapil dan bercabang. Sel karakteristik dengan inti sel yang berlapis-lapis
dan sitoplasma yang jernih. Ada beberapa varian dari karsinoma papilari yaitu
microcarcinoma, encapsulated, follicular, tall-cell, columnar-cell, clear-cell dan
diffuse sclerosing carcinoma. Dua puluh sampai delapan puluh persen berupa tumor
yang multisentrik dan bilateral pada 1/3 kasus.
Karsinoma Folikular4
Karsinoma folikular meliputi sekitar 10-20% keganasan tiroid dan biasa
ditemukan pada usia dewasa pertengahan atau diatas 40 tahun. Pada kasus yang
jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional (tirotoksikosis). Insiden karsinoma
folikular meningkat di daerah dengan defisiensi yodium. Diagnosa tumor ini secara
sitologi sulit dibedakan dengan adenoma folikular, diagnosa pasti dengan
pemeriksaan frozen section pada durante operasi atau dengan pemeriksaan
histopatologi untuk melihat adanya invasi ke kapsul atau pembuluh darah.
Karsinoma folikular bermetastasis terutama melalui pembuluh darah ke paru, tulang,
hati dan jaringan lunak. Karsinoma folikular diterapi dengan tiroidektomi total
diikuti pemberian iodine radioaktif. Juga karena sel karsinoma ini menangkap
yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar
TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk
memantau kekambuhan tumor. Angka ketahanan hidup 10 tahun mencapai 85%.
Karsinoma Medular4,5
Karsinoma medular meliputi sekitar 5 % keganasan tiroid dan berasal dari sel
parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma ini timbul secara
sporadik (80%) dan familial (20%), dimana tumor ini diturunkan sebagai sifat
dominan autosom; apakah berhubungan dengan MEN-2a atau MEN-2b atau
endokrinopati lainnnya. Karsinoma medular terutama ditemukan pada usia 50-60
tahun tetapi pernah juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak.
Penyebarannya terutama melalui kelenjar limfe. Bila dicurigai adanya karsinoma

18

medular maka perlu diperiksa kadar kalsitonin darah. Angka ketahanan hidup 10
tahun mencapai 40%.
Massa tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan, pada lesi yang lebih
luas tampak daerah nekrosis dan perdarahan dan dapat meluas sampai ke kapsul.
Mikroskopis, tampak kelompokan sel-sel bentuk poligonal sampai lonjong dan
membentuk folikel atau trabekula. Tampak adanya deposit amiloid pada stromanya
yang merupakan gambaran khas pada karsinoma tipe medular ini.
Karsinoma Anaplastik4,5
Karsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu keganasan pada manusia
yang paling agresif dan jarang dijumpai yaitu kurang dari 5%. Karsinoma anaplastik
ini berkembang dengan menginfiltrasi ke jaringan sekitarnya. Tumor ini terutama
timbul pada usia lanjut, terutama di daerah endemik gondok dan lebih banyak pada
wanita. Sebagian besar kasus muncul dengan riwayat pembengkakan yang cepat
membesar pada leher, disertai dengan adanya kesulitan bernafas dan menelan, serta
suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pertumbuhannya sangat cepat
walaupun diterapi. Metastasis ke tempat jauh sering terjadi, tetapi umumnya
kematian terjadi dalam waktu kurang dari setahun. Angka ketahanan hidup 5 tahun
<5%.
Tampak massa tumor yang tumbuh meluas ke daerah sekitarnya.
Mikroskopis, tampak sel-sel anaplastik (undifferentiated) dengan gambaran
morfologi yang sangat pleomorfik, serta tidak terbentuknya gambaran folikel, papil
maupun trabekula.
3.4 Patogenesis2,6
Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering berupa tumor keras.
Adenokarsinoma papiler (60%) biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita
dengan ada sarang ganas di lobus homolateral. Metastasis mula-mula kelenjar limfe
regional dan akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma
folikular bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher tetapi
kurang sering dan kurang banyak. Karsinoma ini lebih sering menyebar secara
hematogen, antara lain ke tulang dan paru.

19

Adenokarsinoma anaplastik, yang jarang ditemukan (10%), merupakan tumor


yang agresif, pertumbuhan cepat, dan menyebabkan penyusupan ke jaringan sekitar.
Pada tahap dini terjadi penyebaran hematogen, Penyembuhan jarang dicapai.
Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernafas karena penyusupan ke
trakea sehingga terjadi stenosis yang mengakibatkan dispnoe dengan stridor
inspirasi.
Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring,
esophagus, n.rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam leher dan kulit.
Metastasis limfogen dapat meliputi semua region leher, sedangkan metastasis
hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.
3.5 Manifestasi Klinis
Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :
1. Nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas lebih cepat dan nodul anaplastik cepat
sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri.
2. Terdapat faktor risiko :
a. Masa anak-anak pernah mendapat terapi sinar didaerah leher atau sekitarnya.
b. Anggota keluarga lain menderita kelainan kelenjar gondok
c. Tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar
gondok (endemis)
3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan
yang menunjukkan adanya desakan esophagus atau perasaan sesak yang
menunjukkan adanya desakan/ infiltrasi ke trakea.
4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis)
5. Penonjolan kelainan pada tulang cranium
6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paruparu bagi jenis folikuler).2,3,6
3.6 Diagnosis
Pada anamnesis awal, kita berusaha mengumpulkan data untuk menentukan
apakah nodul tiroid tersebut toksik atau non toksik. Biasanya nodul tiroid tidak
disertai rasa nyeri kecuali pada kelainan tiroiditis akut/subakut. Sebagian besar
keganasan pada tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali jenis anaplastik
yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Pada pasien dengan

20

nodul tiroid yang besar, kadang disertai dengan adanya gejala penekanan pada
esofagus dan trakea.4,7
Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya,
terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berbenjol-benjol, berjumlah
tunggal atau ganda, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas
nodul.6,7
Prosedur diagnostik dari karsinoma tiroid adalah:
1. Anamnesis
a. Pengaruh usia dan jenis kelamin
Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
dan jenis kelamin laki-laki mempunyai resiko malignansi lebih tinggi
b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala
Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid 3337 %.
c. Kecepatan tumbuh tumor
Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat
Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat
Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat
Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat
terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga3,5,7
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan
konsistensi yang bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung
kepada jenis patologi anatominya.
b. Perlu diketahui ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

21

c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula,
sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati dan
otak.3,6
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Human Thyroglobulin (HTG) ; suatu tumor marker untuk keganasan tiroid ;
jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.
Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas
tiroid belum ada yang khusus. Kecuali karsinoma meduler, yaitu pemeriksaan
kalsitonin (tumor marker) dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadangkadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tirotoksikosis
walaupun jarang. HTG Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker
terutama pada karsinoma berdiferensiasi baik.Walaupun pemeriksaan ini
tidak khas untuk karsinoma tiroid, namun peninggian HTG setelah
tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif. 3,7
b. Pemeriksaan radiologis
Dilakukan pemeriksaan foto paru posterior anterior, untuk menilai ada
tidaknya metastasis, foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan
posisi leher hiper ekstensi, bila tumor besar. Untuk melihat ada atau
tidaknya mikrokalsifikasi.
Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya
infiltrasi ke esophagus
Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang
yang bersangkutan.3,7
c. Pemeriksaan Sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap lebih sedikit dari jaringan
tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya
maka disebut nodul panas (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka
disebut nodul panas (Hot nodule).4,6
d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul posterior yang
secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk
membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk
penuntun dalam tidakan biopsi.4,6

22

d. Pemeriksaan sitologi BAJAH.


Keberhasilan dan ketepatan hasil BAJAH tergantung atas 2 hal yaitu faktor
kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh
seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan
pemeriksaan ini pada karsinoma tiroid anaplastik, medulare dan papilare
hampir mendekati 100%, tetapi jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai
karena gambaran sitologi untuk adenomatosus goiter, adenoma folikulare dan
adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasinya
ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.7

e. Pemeriksaan histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa, setelah
ilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi
Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi
insisi.6
Staging Karsinoma Tiroid
Banyak system staging yang bisa ditemukan dalam literature yang bertujuan
untuk menentukan prognosis penderita dan menentukan agresifitas terapi pada tipe
keganasan tertentu.
Stadium Klinik Berdasarkan Sistem TNM :6
T- (Tumor primer)
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak didapat tumor primer
T1 Tumor dengan ukuran 1 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm namun tidak lebih dari 4cm masih
terbatas pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid,
T4a tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke: jaringan

23

lunak subkutan, laring, trakea, esophagus, n.Laringeus recurren atau karsinoma


anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid) ;
T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri
carotis atau karsinoma anaplastik berekstensi keluar kapsul (ekstra tiroid).
N- (Kelenjar getah bening regional)
Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis ke kelenjar getah bening cervical ipsilateral
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral
atau ke kelenjar getah bening mediastinal.
M- (Metastasis jauh)
Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh.
Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TNM, karsinoma tiroid dapat
dibedakan atas beberapa stadium :4

24

3.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan karsinoma tiroid tergantung pada jenis, penyebaran sel
kanker, ketersedian alat, dan ketersedian sumber daya manusia yang mengerjakanya.
Pada penderita karsinoma thyroid dilakukan tindakan pembedahan yang bisa dikuti
dengan radioterapi tergantung jenis histopatologis dan stadiumnya. Pemeriksaan
klinis penting untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau
suspek benigna.3,8
Bila nodul tersebut suspected maligna maka akan dibedakan berdasarkan
apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel
maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok
parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau
kemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspected maligna tersebut operabel dilakukan

25

tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Ada 5 kemungkinan


hasil yang didapat:
1. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi
2. Karsinoma papilare.8,9
Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.
Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko
tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3. Karsinoma Folikulare dilakukan tindakan tiroidektomi total
4. Karsinoma Medulare dilakukan tindakan tiroidektomi total
5. Karsinoma Anaplastik.9
Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak
memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi
eksterna atau kemoradioterapi.9
Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan
FNAB/BAJAH. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :
1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell.
Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti
diatas.
2. Hasil FNAB benigna.
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan
apabila nodul tersebuttidak ada perubahan atau bertambah besar.sebaiknya.dilakukan
tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.9

26

1. Operasi
Bila diagnosis telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan adalah
lobektomi sisi yang patologik (kaplan), atau lobektomi subtotal dengan resiko bila
ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya
berupa tiroidektomi total. Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut cukup. Bila ganas,
lobus kontralateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan
near total thyroidectomy. Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai
adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang
bersangkutan. Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya nervus
laringeus superior, hipoparatirodisme, dan ruptur esofagus.10
2. Radiasi
Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus
kontralateral, dilakukan :
a. Radiaoactive Iodine (RAI)
Hanya tumor-tumor berdeferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap
I131 terutama yang folikular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid
normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan operasi atau
ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal

27

rusak semua, baru sisa I131 bisa merusak jaringan tumor. Radiasi interna juga
diberikan pada tumor-tumor yang telah bermetastasis atau terdapat sisa tumor.
b. External beam Radiotherapy (EBRT)
Memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperabel atau
anaplastik yang tidak berafinitas I131. Sebaiknya dengan sinar elektron 15 20 MW
dengan dosis 4000 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan
juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah bermetastasis.10
3.8 Prognosis
Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa umur, jenis kelamin, ukuran
tumor, jenis histopatologis, invasi lokal, keterlibatan KGB regional, metastase jauh
dan kadar thyroglobulin (Tg) merupakan faktor prognostik yang sangat penting
untuk penderita tiroid.3,7
Prognosis pasien dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik tergantung
pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi
(menurunkan survival rate 20 yahun dari 91% menjadi 46%); adanya lesi metastasis
(menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan
jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival
rate 20 tahunnya 83%). Prognosis juga tergantung pada luasnya invasi pada waktu
pembedahan. Prognosis untuk tumor dengan invasi minimal adalah sangat baik.
Dengan invasi yang lebih luas secara progresif menjadi jelek. Dengan invasi yang
lebih luas kelangsungan hidup 5 tahun 65,7%. Secara keseluruhan angka kematian
pada 5 tahun adalah 70%. Kematian terjadi pada penyakit lokal atau komplikasi dari
metastase jauh. Rasio survival relative 5 tahun untuk karsinoma anaplastik (tidak
terdiferensiasi), dimana semua dianggap sebagai stadium IV adalah sekitar 9%.4
\

BAB V
PENUTUP
Kesimpulan

28

1. Diagnosa pada pasien ini adalah Karsinoma Tiroid Anaplastic Sinistra (T4b N1
M0 : Stage IVb), Anemia Ringan, Anemia Normositik Normokromik dan
Hipoalbuminemia.
2. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan tambahan lengkap yang menunjang ke
arah diagnostik yaitu pemeriksaan USG tiroid tiroid, FNA-B, Radiologidan
Laboratorium lengkap.
3. Penatalaksanaan karsinoma tiroid yang didapatkan oleh pasien ini hanya bersifat
suportif untuk menunjang perbaikan keadaan umum pasien. Terapi ini diperlukan
untuk menunggu dilakukannya terapi definitif berupa radioterapi.
Saran
1. Anamnesa, pemeriksaan fisik dan terutama pemeriksaan penunjang yang
dilakukan terhadap pasien seharusnya dilakukan secara holistik dan optimal
sehingga diagnosa dapat lebih ditegakkan sesuai dengan masalah yangg dihadapi
pasien.
2. Penatalaksanaan diberikan sesuai dengan diagnosis yang didapatkan dengan
memperhatikan keadaan umum dan pertimbangan pasien dan keluarga.
3. Bagi dokter agar memfollow-up pasien secara rutin serta menyeluruh sehingga
dapat membantu dalam proses kesembuhan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

29

1. Wikipedia,
the
free
encyclopedia.
Goitre.
(Online)
(http://www.en.wikipedia.org, dikases 23 September 2015)

2009

2. Lee,
Stephanie
L.,
Goitre
Non
Toxic.
(Online)
:
2004
(http://www.emedicine.com/med/topic919.htm, diakses 23 September 2015)
3. Scteingart, D., Penyakit Kelenjar Tiroid : Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit, Editor Price, S. Wilson , Edisi 4, Buku 2, EGC, Jakarta, 1995 :
1070 1081
4. Widjosono ,G., Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor Syamsuhidayat,
R.Jong, WB, Edisi Revisi, EGC,Jakarta, 1997 : 925 952
5. Kariadi, KS., Sumual, A., Struma Nodosa Non Toksik & Hipertiroidisme: Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 1996 : 757
778
6. De Loris, L., Kelenjar Tyroid :,Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Editor Ganong,
W. Edisi 20, EGC, jakarta, 2002 : 305-319
7. Dedivitis, RA., Tyroid, Paratyroid, And Adrenal : Schwartzs Principles Of
Surgery. Editor Brunicardi, C. ,Eight Edition. The McGraw-Hill Companies,
2007
8. Farrndon, C., Glandula Thyroiea : Buku Ajar Bedah, Bagian I, Editor Sabiston,
D., EGC, Jakarta, 1995 : 415 430
9. Masjhur, J., Nodul Tiroid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III.. Editor
Sudoyo ,A. dkk. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. 2006 : 1975-1980
10. Lukitto P, Manoppo A, Azamris, et al. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Kanker
Tiroid. Dalam : Protokol 3 2003. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi
Indonesia. 2003. 17-30