PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 62 TAHUN DENGAN HEMATURIA CURIGA KARSINOMA BULI,

HIDRONEFROSIS SINISTRA, SUSPEK NEFROLITHIASIS DEXTRA NON
OBSTRUKTIF

OLEH
dr. ANNA WIDI PRIANITA
Identitas Pasien
 Nama : Tn. N
 Umur : 62 tahun
 Alamat : Kalilumpang , Patean
 No RM : 00153411
 Tanggal masuk RS : 10 - 11 – 2014
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di
Bangsal Umar

 Keluhan utama : kencing bercampur

darah
 Kurang lebih 5 bulan SMRS pasien mengeluh kencing
bercampur darah (+). Kencing bercampur darah pada
awalnya sedikit dan tidak tiap kali BAK namun kemudian
semakin banyak dan terjadi tiap kali BAK . Pasien juga
mengeluh lemas(+) dan nyeri tiap kali BAK (+).Riwayat
tidak dapat menahan BAK(-), riwayat keluar batu / pasir
saat BAK (-), Riwayat kencing nanah (-), Riwayat trauma (-
),penurunan berat badan (-),BAB (+).Lalu pasien berobat
ke RSI Kendal dan disarankan mondok.
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat merokok : (+)
 Riwayat paparan bahan kimia : disangkal
 Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
 Riwayat Sakit Jantung : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat tumor/ kanker : disangkal
 Riwayat Sakit Jantung : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
Pemeriksaan Fisik
 KU : Tampak lemah, compos mentis
 Vital sign : TD : 120/70 mm Hg RR : 20x/menit
N : 80 x/ menit S : 37,1°C
 Mata : conjuctiva palpebra pucat +/+
mata cekung -/-
sklera ikterik -/-
 Telinga : discharge -/-
 Hidung : discharge -/-
 Mulut : bibir kering (-),sianosis(-)
 Leher : pembesaran nnll (-)trachea di
tengah
 Thorax : Simetris, retraksi (-)
 Jantung : I : Iktus cordis tidak tampak
P : Iktus cordis teraba di SIC 5,2
cm medial linea
medioclavicularis sinistra,
tidak kuat angkat
 P : Batas jantung kanan kesan
tidak melebar
A : Bunyi jantung I-II reguler, bising
(-),gallop (-)
 Paru-paru :
 I : simetris saat statis dan dinamis
 Pa : stem fremitus kanan = kiri
 Pe : sonor seluruh lapangan paru
 A : Suara Dasar Vesikuler (+/+), Suara
tambahan (-/-)
 Abdomen :
 I : Datar, ikterik (-), venektasi (-)
 A : bising usus (+) normal
 Pe : timpani (+)di seluruh kuadran
 Pa : Supel, hepar dan lien tidak teraba,nyeri
tekan supra pubik (+), pembesaran nnll -/-
 Status Urologis
 Regio Lumbalis :Inspeksi Massa (-/-)
 Palpasi Ballotement (-/-)
 Perkusi sudut kostovertebral (-/-)
 Regio Hypogastrium :Inspeksi massa (-)
 Palpasi nyeri tekan (-)
 Vesica urinaria : tidak teraba
 Genitalia eksterna : kelamin laki-laki, terpasang DC, permukaan ventral dan dorsal tidak ada
ulcus maupun benjolan, konsistensi normal, kulit berwarna normal.
 Kulit perineum : lesi (-), tanda inflamasi (-)
 Anus : hemorrhoid (-)
 Rectal Toucher :
 Inspeksi tidak ada tanda peradangan. Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, ampula recti tidak
kolaps, nyeri tekan (+); prostat teraba diameter laterolateral ± 3cm, polus anterior teraba,
konsistensi kenyal, tidak berbenjol-benjol.
 Handscoon: lendir (-), darah (-),feses (+)
 Ektremitas :
EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR
Akral dingin -/- -/-
oedema -/- -/-
sianosis -/- -/-
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (22/10/2014)
PEMERIKSAAN Harga rujukan

HEMATOLOGI

Hb(g/dl) 9,9 12-16

HT(%) 32 37-43

Lekosit (103/uL) 13.1 4.0-10.0

Trombosit(103/uL) 326 150-400

Eritrosit(106/uL) 3,5 4-5.5

KIMIA KLINIK
Glukosa darah 105 60-200
sewaktu
Kreatinin 1,1 0.9-1.3
Ureum 37 <50
Pemeriksaan USG Abdomen
 KESAN :
 Lesi pada vesika urinaria curiga malignansi
 Hydronefrosis kiri
 Suspek nefrolithiasis kanan non obstruktif
 Tak tampak nodul pada hepar, lien dan paraaorta

 Saran : MSCT abdomen – pelvis dengan kontras

ASSEMENT
 HEMATURIA CURIGA KARSINOMA BULI
 HIDRONEFROSIS SINISTRA
 SUSPEK NEFROLITHIASIS DEXTRA NON OBSTRUKTIF
TERAPI
 Infus RL20 tpm
 Inj Cefotaxime 3x1gram
 Inj Ranitidin 2x 1 ampul
 Inj Ketorolac 3x 30 mg

Per oral :
 Ciprofloxacin 2x 500 mg
 SF 1x1
 Edukasi : memberikan informasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai penyakit yang diderita pasien,
pengobatan,perlunya dilakukan rujukan guna pemeriksaan
lebih lanjut utuk penegakkan diagnosis dan penanganan
lebih lanjut.
 Konsultasi : dijelaskan secara rasional perlunya
konsultasi dengan spesialis urologi untuk pemeriksaan dan
penanganan lebih lanjut