LAPORAN KASUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : An. P.G
Umur : 5 Tahun
BB : 15 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Boven Digul
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12 Oktober 2016
Tanggal Keluar Rumah Sakit :-
B. Anamnesis
(autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Nyeri dan bengkak pada dada kanan-ketiak kanan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dan bengkak pada dada kanan-ketiak kanan dirasakan sejak 1 minggu
SMRS. Sebelumnya orang tua pasien mengaku jika awalnya terdapat bisul di daerah
dada- ketiak kiri, lama kelamaan semakin membesar hingga sekarang berukuran
sebesar bola kasti. Pernah dibawa ke dukun namun tidak ada perubahan. Selanjutnya
dibawa ke RS Boven digul dan disarankan untuk dirujuk ke RSUD Merauke. Demam
(+), rewel (+), kejang (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-)
- Riwayat trauma/jatuh (-)

d. Riwayat penyakit Keluarga

Tidak ada yang sakit seperti ini didalam keluarga

e. Riwayat Pola Hidup

Pasien adalah seorang pelajar Tk. Sebelum timbul sakit pasien adalah anak yang aktif
bermain.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis ( GCS : E4V5M6 : 15)
Tanda tanda Vital
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu badan (axilla) : 38,6 C

Kepala dan Leher : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), P> KGB (-)
Thoraks : Simetris kanan dan kiri, ikut gerak nafas, suara nafas vesikuler
(+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-), BJ I-II regular.
Status Lokalis : R. Thoracalis Dextra - R. Axilla Dextra
L : bengkak (+) ukuran 7 x 6 cm, hiperemis (+)
F : Nyeri (+)
M : Aktif dan pasif terbatas karena nyeri
Abdomen :
Inspeksi : datar, destended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, metallic sound (-)
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) Mc burney
Defans muskuler (-),Psoas sign (+), obturator sign
(+), rovsing sign (+), massa (-)
Perkusi : timpani (+), nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas : Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik

Genitalia : Laki-laki, tak ada kelainan.

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin (12 Oktober 2016)
Hb : 12,0 gr%
Hematokrit : 36 vol%
Leukosit : 19.000 /mm3
Trombosit : 300.000 /mm3
Kesan : Leukositosis
F. DIAGNOSIS KERJA : Abses Regio Thoracalis Dextra-Axilla Dextra
G. DIAGNOSIS DIFF : Tumor Thoracalis Dextra-Axilla Dextra

H. PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tpm mikro
- Inj. Cefotaxim 3x 300 mg (iv)
- Inj. Ketorolac 3x amp (iv)(k/p)
- Paracetamol syrup 3x 11/2 cth
- Salep hitam
- Lapor Sp.B