LAPORAN KASUS KAMAR OPERASI

TATALAKSANA ANESTESI PADA OPERASI LAMINEKTOMI

DISUSUN OLEH :
MEIKE MARSA 1102015130
MUTIA HAYU 1102014176
SAPHIRA DELINDA K 1102015216
DELINA WIDIYANTI 1102015053
FATHIR RIZKI SUWANDI 1102015076

PEMBIMBING :
dr. Uus Rustandi, Sp.An-KIC
dr. Ruby Satria Nugraha, Sp.An. M.Kes
dr. Rizki, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RSUD ARJAWINANGUN, KABUPATEN CIREBON
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 22 FEBRUARI - 28 MARET 2020
 ANAMNESIS DAN
PEMERIKSAAN FISIK
 Identitas pasien
O Nama : Tn. K
O Usia : 52 tahun
O Jenis Kelamin : Laki-laki
O Alamat : Kliwed
O Pekerjaan : Buruh Panggul Beras di Pasar
O Pendidikan Terakhir : SMP
O Status Pernikahan : Menikah
O Waktu Masuk RS : 28 Februari 2020
O Waktu Pemeriksaan : 1 Maret 2020
O Nomor RM : 973397
 Anamnesis
O Autoanamnesis pada tanggal 1 Maret 2020 pukul 12.30
WIB.

O Keluhan Utama:
• Nyeri pada pinggang sejak 1 bulan sebelum masuk ke RS
(SMRS)
Anamnesis
O Pasien mengeluh nyeri pada pinggang sejak 1 bulan (SMRS).

O Rasa sakit seperti berdenyut hilang timbul sejak 2 tahun terakhir.

O Nyeri biasanya hilang dengan minyak gosok namun dalam 1 bulan

terakhir ini menetap dan semakin hari semakin nyeri hingga akhirnya
pasien sudah tidak bisa bekerja lagi.

O Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

O Dokter spesialis bedah saraf mendiagnosis pasien dengan HNP dan

rencana tindakan pembedahan pada pasien ini adalah laminektomi

setinggi L4-L5.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Penyerta
O pasien memiliki penyakit Hipertensi
O Penyakit jantung koroner, Asma, PPOK Diabetes mellitus,
Hipertiroid dan Hipotiroid disangkal.

Riwayat Kebiasaan
O Pasien merupakan perokok aktif.
O mengonsumsi minuman beralkohol dan NAPZA disangkal.
O Pasien tidak pernah berolahraga.
O Pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh panggul beras
dipasar.
Riwayat Pengobatan
O Pasien belum pernah berobat ke dokter dan minum obat apapun, namun pasien
menggunakan obat gosok berwarna coklat (minyak tawon) untuk mengurangi
sakitnya.

Riwayat Alergi
O Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan disangkal.

Riwayat Operasi dan Anestesi

O Pasien tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya.

Riwayat Makan Terakhir

O Pasien sudah berpuasa sejak 12 jam sebelum dilakukan operasi
Kajian Sistem
O Pasien tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada gigi
goyang.
O Pasien dapat menggerakkan lehernya secara fleksibel.

Keadaan Saat Ini

O Pasien tidak dalam keadaan demam maupun bapil.
O Pasien tidak merasa khawatir dan cemas berlebihan.
O Pasien tidak merasa mual dan muntah
Pemeriksaan fisik
O Kesadaran : Composmentis
O GCS : 15
Tanda-tanda Vital
O Tekanan Darah : 150/90 mmHg
O Frekuensi Nadi : 96 x/menit
O Frekuensi Nafas : 24x/menit
O Suhu : 36,8 oC
O SpO2 : 100 %
O Skala Nyeri : 8 dari 10
Antropometri
O Berat Badan : 80 kg
O Tinggi Badan : 175 cm
O BMI : 26,1kg/m 2
Status Generalis
O Kepala : Normosefal, wajah simetris, benjolan
(-), edema (-)
O Rambut : Berwarna hitam dan tidak mudah
dicabut, uban (-)
O Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
O Telinga : Normotia, sekret -/-
O Hidung : Sekret -/-, sumbatan -/-, udem -/-
O Mulut : Mulut dapat membuka >3 jari,
pertumbuhan gigi baik, gigi palsu (-), gigi goyang (-)
O Tenggorokan : Uvula di tengah, skor Mallampati I
O Leher : Leher dapat digerakkan secara fleksibel,
bullneck (-), pembesaran KGB&massa (-)
Paru :
O Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, massa (-), luka (-)
O Palpasi : Massa (-), fremitus vokal (+) simetris, fremitus taktil
(+) simetris
O Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
O Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),wheezing(-/-)
Jantung :
O Inspeksi : Iktus kordis terlihat di bawah papilla mammae sinistra
O Palpasi : Teraba iktus kordis di bawah papilla mammae sinistra
O Perkusi : Batas jantung normal
O Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
O Inspeksi : Datar simetris, massa (-), sikatriks (-)
O Auskultasi : Bising usus (+)
O Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
O Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular(-)
Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT <2 detik, edema (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
O Hemoglobin : 14,3 gr/dL
O Hematokrit : 45,9 %
O Leukosit : 9,8 x103/uL
O Trombosit : 320 x103/uL
O Eritrosit : 5,22 x106/uL
O Glukosa sewaktu : 169 mg/dL
O HbsAg : 0,10 (Non reaktif)
O Anti-HIV : 0,7 (Non reaktif)
Pemeriksaan Jalan Napas

O Pada rongga mulut dapat membuka > 3 jari pasien, gigi geligi tumbuh baik,

tidak ada gigi goyang, dan tidak ada gigi palsu.

O Skor Mallampati I, yaitu pilar laring, uvula, dan pallatum molle dapat terlihat.

O Jarak tyromental (dari dagu sampai tiroid) > 3 jari pasien.

O Tidak teraba massa dan tidak ada pembesaran KGB pada leher.

O Leher berdiameter < 17 inch dan dapat digerakkan secara fleksibel

Diagnosis kerja:
O HNP setinggi L4-L5 ASA II dengan tindakan laminektomi.

Rencana anestesi:
O Anestesi umum

Resume:
Telah dilakukan pemeriksaan Pasien laki-laki 52 tahun, nyeri pinggang
sejak 1 bulan SMRS. Dengan diagnosis pembedahan HNP setinggi L4-L5,
tindakan yang akan dilakukan adalah laminektomi. Pasien denga status
fisik ASA II dengan hipertensi tanpa pengobatan. Rencana anestesi umum.
PERSIAPAN ANESTESI
Status fisik menurut ASA

ASA II dengan penyulit:

O Hipertensi grade 1 tidak terkontrol
O Klinis baik, fungsional tidak terganggu
Persiapan Pre-anestesi
Sebelum operasi diruang
perawatan: Kunjungan pra anestesi

O Infomed consent O Anamnesis

O Surat persetujuan O Pemeriksaan fisik
operasi O Edukasi
O Konsul departemen - puasa
- minum obat anti
hipertensi sesuai IPD
 Pre-operatif
Ruang persiapan operasi Ruang operasi
O Identifikasi pasien O Posisi pasien
O Memakai pakaian operasi O Pemasangan infus, manset,
yg sdh disediakn EKG, oksimeter, nasal
O Anemnesa singkat kanul
O Pemeriksaan TTV: O Pemeriksan TTV
 TD:150/90 mmHg preoperatif
 Nadi: 96x/menit
 RR: 24X/menit
 SpO2:99%
Persiapan alat dan bahan
Alat kanulasi vena Alat anestesi umum
O Alat infus O Spuit 1cc, 3cc, 5cc

O Infus set
O Abocath no.20
O Cairan infus(RL)
O Plester dan gunting
O Sarung tangan
O Alcohol swab
O turniket
 Persiapan obat anestesi umum
STATICS
O Induksi: Propofol 120 mg IV O Stetoskope, laringoskop
O analgetik: Fentanyl 120 mcg IV O ETT no. 6,5; 7; 7,5
O pelumpuh otot: Atracurium O Guedel
besylate 30 mg IV O Plester/tape
O Mandrain/stilet
O Connector
O Suction
 Pelaksanaan anestesi
O Pukul 11.40 WIB :

Pasien dibaringkan di meja operasi dalam posisi terlentang (supinasi).

Kemudian, memasangkan manset tensimeter di lengan kanan pasien dan
oksimeter di jari tangan kiri pasien.

O Pukul 11.45 WIB :

Menyuntikkan Fentanyl 100 mcg IV lalu melakukan induksi anestesi

menggunakan Propofol 120 mg IV. Mengekstensikan kepala dan
mendekatkan face maskpada hidung pasien dengan mengalirkan O2 3
L/menit. Memeriksa refleks bulu mata pasien hingga refleks bulu mata
menghilang. Setelah itu, menyuntikkan Atracurium besylate 25 mg.
Kemudian, melakukan oksigenasi selama 3 menit
O Pukul 11.50 WIB :

Melakukan intubasi menggunakan laringoskop dan ETT no. 7,5.

Melakukan auskultasi menggunakan stetoskop di 5 titik, yaitu di
dada bagian atas kanan, dada bagian atas kiri, dada bagian bawah
kanan, dada bagian bawah kiri dan perut. Mengembangkan balon
ETT. Memasukkan oropharyngeal airway.Melakukan fiksasi
ETT danoropharyngeal airwaymenggunakan plester.
Menghubungkan ETT dengan mesin anestesi untuk mengalirkan
O2 3 L/menit bercampur dengan Isoflurane 1,2% MAC
O Pukul 12.00 WIB :

Anestesi sudah cukup dalam yang ditandai dengan napas

teratur, kedua pupil mata terfiksasi di sentral. Dokter
spesialis bedah dipersilahkan memulai operasi. Selama
operasi berlangsung, melakukan monitoring tanda-tanda vital
setiap 5 menit.
O Pukul 12.30 WIB :

Menyuntikkan Asam Traneksamat 1.000 mg IV

O Pukul 13.05 WIB :
Operasi hampir selesai. Menghentikan pemberian Isoflurane.
Menyuntikkan Ondansetron 4 mg IV, Ketorolac 30 mg IV dan
Tramadol 100 mg IV.

O Pukul 13.10 WIB :

Operasi selesai. Menyuntikkan Neostigmine 0,5 mg IV dan
Sulfat Atropin 0,25 mg IV. Melakukan suctionpada jalan
napas pasien. Mengempiskan balon ETT saat muncul refleks
batuk dan pasien membuka mata. Mengeluarkan ETT dan
oropharyngeal airway. Memasangkan face maskyang
mengalirkan O23 L/menit.
Monitoring selama operasi

O Pasien dilakukan monitoring saturasi O2, TD, RR,HR,

cairan yang masuk berikut obat-obatan yang digunakan
melalui IV. Seluruhnya dimonitor setiap 15 menit.
O Anestesi dimulai pada pukul 11.45 WIB
O Operasi dimulai pada pukul 12.00 WIB
Monitoring selama operasi
 Cairan intraoperatif
O Pemberian asupan cairan
Kebutuhan asupan cairan pasien
dengan BB 90 kg, yaitu:
O Maintenance/jam :
4 mL x 10 kg = 40 mL
2 mL x 10 kg = 20 mL
1 mL x 70 kg = 70 mL +
130 mL
O O Jam ketiga = (25% x total puasa 12 jam)
: O Pengganti puasa :
O Puasa 12 jam = 12 x 130 mL = 1560 mL
O Jam pertama = (50% x total puasa 12
jam) + maintenance/jam
(50% x 1560 mL) + 130 mL/jam = 910 mL
O Jam kedua = (25% x total puasa 12 jam)
+ maintenance/jam
(25% x 1560 mL) + 130 mL/jam = 520 mL
+ maintenance/jam
(25% x 1560 mL) + 130 mL/jam = 520 mL
O Stress operasi :
O Maka Total kebutuhan
O Operasi berat = 4-8
mL/kgBB/jam cairan intraoperatif :
5 mL x 90 kg = 450 mL/jam O Cairan kristaloid Ringer
O - Insensible water loss (IWL) : Laktat
O 15 mL x kgBB/24 jam → 15 500 mL + 450 mL + 56,25 mL
mL x 90 kg/24 jam = 56,25 + 1500 mL = 2506 mL
mL/jam
O Perdarahan :
O 500 mL x 3 = 1500 mL (cairan
kristaloid)
 Post operatif
O Di ruangan pemulihan :
O Pukul 13.05 WIB : Pasien dipindahkan ke ruangan
pemulihan. Memasangkan manset tensimeter, oksimeter,
dan kanul nasal yang mengalirkan O22-3 L/menit.
Melakukan monitoring tanda-tanda vital setiap 5 menit.
Monitoring pasca anestesi :
 Post operatif
O Dilakukan penilaian pulih sadar menurut Aldrete Score di ruang
pemulihan:
 Kesadaran : Sadar setelah dipanggil (1)
 Aktivitas: Mampu mengerakkan keempat ekstremitas (2)
 Respirasi : Mampu bernapas dalam dan batuk (2)
 Sirkulasi: Tekanan darah ± 20 mmHg dari pra anestesi (2)
 SpO2 : Mampu mempertahankan saturasi ≥92% dengan
udara kamar (2)
 Total keseluruhan = 9
 Pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan
O Anestesi umum:
 Menghilangkan nyeri
 Tidak sadar
 Amnesia
 Reversibel
 Dapat diprediksi
O Komponen ideal anestesi umum: (trias anestesi)
1. Sedasi
2. Analgesi
3. relaksasi
O Metode anestesi:
1. Parentral
2. Perektal
3. Per inhalasi
4. Topical

O Faktor yang mempengaruhi:

1. Respirasi
2. Sirkulasi
3. Jaringan
4. Sifat fisik
5. Lain-lain
O Induksi Anastesi
Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar
menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya
anestesi dan pembedahan.
O Untuk persiapan induksi anestesi diperlukan ‘STATICS’:
O S : Scope
O T : Tube
O A:Airway
O T:Tape
O I : Introducer
O C : Connector
O S : Suction
O Stadium anestesi:

Stadium I: st.analgesia;st disorientasi

Stadium II: st.eksitasi;st delirium

Stadium III: st operasi

Stadium IV: st.paralisis
 Penguasaan jalan nafas
O Indikasi :
O 1. mempermudah anestesi umum
O 2. mempertahankan jalan napas dan kelancaran napas
O 3. cegah aspirasi
O 4. pengisa[an sekret
O 5. ventilasi mekanik jangka lama
O 6. mengatasi obstruksi laring
O 7. anestesi umum pada operasi dengan napas kontrol,
operasi posisi miring, tengkurang, rongga mulut dll
O Manajemen Pasien di ICU
O Pasien dengan trauma medulla spinalis cervicalis akut terutama
yang berat harus dirawat di ruang intensif untuk dilakukan
tatalaksana dan monitoring neurologis, cardiac, hemodinamik dan
respirasi.