Tes Alergi pada Kulit Macam tes kulit untuk mendiagnosis alergi :1 Puncture, prick dan scratch test

biasa dilakukan untuk menentukan alergi oleh karena alergen inhalan, makanan atau bisa serangga. Tes intradermal biasa dilakukan pada alergi obat dan alergi bisa serangga Patch test (epicutaneus test) biasanya untuk melakukan tes pada dermatitis kontak Skin Prick Test adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnosis yang banyak digunakan oleh para klinisi untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mastosit kulit. Terikatnya IgE pada mastosit ini menyebabkan keluarnya histamin dan mediator lainnya yang dapat menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah akibatnya timbul flare/kemerahan dan wheal/bentol pada kulit tersebut.1 Kelebihan Skin Prick Test dibanding Test Kulit yang lain : 2 a. karena zat pembawanya adalah gliserin maka lebih stabil jika dibandingkan dengan zat pembawa berupa air. b. Mudah dialaksanakan dan bisa diulang bila perlu. c. Tidak terlalu sakit dibandingkan suntik intra dermal d. Resiko terjadinya alergi sistemik sangat kecil, karena volume yang masuk ke kulit sangat kecil. e. Pada pasien yang memiliki alergi terhadap banyak alergen, tes ini mampu dilaksanakan kurang dari 1 jam.

Tujuan Tes Kulit pada alergi: Tes kulit pada alergi ini untuk menentukan macam alergen sehingga di kemudian hari bisa dihindari dan juga untuk menentukan dasar pemberian imunoterapi.1 Indikasi Tes Cukit ( Skin Prick Test ) : 4 o Rinitis alergi : Apabila gejala tidak dapat dikontrol dengan medikamentosa sehingga diperlukan kepastian untuk mengetahui jenis alergen maka di kemudian hari alergen tsb bisa dihindari. o Asthma : Asthma yang persisten pada penderita yang terpapar alergen (perenial). o Kecurigaan alergi terhadap makanan. Dapat diketahui makanan yang menimbulkan reaksi alergi sehingga bisa dihindari.

o Kecurigaan reaksi alergi terhadap sengatan serangga. Persiapan Tes Cukit ( Skin Prick Test) Sebagai dokter pemeriksa kita perlu menanyakan riwayat perjalanan penyakit pasien, gejala dan tanda yang ada yang membuat pemeriksa bisa memperkirakan jenis alergen, apakah alergi ini terkait secara genetik dan bisa membedakan apakah justru merupakan penyakit non alergi, misalnya infeksi atau kelainan anatomis atau penyakit lain yang gambarannya menyerupai alergi. 4 Persiapan Tes Cukit :1,4 1. Persiapan bahan/material ekstrak alergen. o gunakan material yang belum kedaluwarsa o gunakan ekstrak alergen yang terstandarisasi 2. Pesiapan Penderita : o Menghentikan pengobatan antihistamin 5-7 hari sebelum tes. o Menghentikan pengobatan jenis antihistamin generasi baru paling tidak 2-6 minggu sebelum tes. o Usia : pada bayi dan usia lanjut tes kulit kurang memberikan reaksi. o Jangan melakukan tes cukit pada penderita dengan penyakit kulit misalnya urtikaria, SLE dan adanya lesi yang luas pada kulit. o Pada penderita dengan keganasan,limfoma, sarkoidosis, diabetes neuropati juga terjadi penurunan terhadap reaktivitas terhadap tes kulit ini. 3. Persiapan pemeriksa : o Teknik dan ketrampilan pemeriksa perlu dipersiapan agar tidak terjadi interpretasi yang salah akibat teknik dan pengertian yang kurang difahami oleh pemeriksa. o Ketrampilan teknik melakukan cukit o Teknik menempatkan lokasi cukitan karena ada tempat2 yang reaktifitasnya tinggi dan ada yang rendah. Berurutan dari lokasi yang reaktifitasnya tinggi sampai rendah : bagian bawah punggung > lengan atas > siku > lengan bawah sisi ulnar > sisi radial > pergelangan tangan. Prosedur Tes Cukit :1,6 Tes Cukit ( Skin Prick Test ) seringkali dilakukan pada bagian volar lengan bawah. Pertama-tama dilakuakn desinfeksi dengan alkohol pada area volar, dan tandai area yang akan kita tetesi dengan ekstrak alergen. Ekstrak alergen diteteskan satu tetes larutan alergen (

Histamin/ Kontrol positif ) dan larutan kontrol ( Buffer/ Kontrol negatif)menggunakan jarum ukuran 26 G atau 27 G atau blood lancet. Kemudian dicukitkan dengan sudut kemiringan 45
0

menembus lapisan epidermis

dengan ujung jarum menghadap ke atas tanpa menimbulkan perdarahan. Tindakan ini mengakibatkan sejumlah alergen memasuki kulit. Tes dibaca setelah 15-20 menit dengan menilai bentol yang timbul. Mekanisme Reaksi pada Skin Test Dibawah permukaan kulit terdapat sel mast, pada sel mast didapatkan granula-granula yang berisi histamin. Sel mast ini juga memiliki reseptor yang berikatan dengan IgE. Ketika lengan IgE ini mengenali alergen (misalnya house dust mite) maka sel mast terpicu untuk melepaskan granul-granulnya ke jaringan setempat, maka timbulah reaksi alergi karena histamin berupa bentol (wheal) dan kemerahan (flare).5

Gambar 1. A. Cara menandai ekstrak alergen yang diteteskan pada lengan B. Sudut melakukan cukit pada kulit dengan lancet C. Contoh reaksi hasil positif pada tes cukit

Kesalahan yang Sering terjadi pada Skin Prick Test a. Tes dilakukan pada jarak yang sangat berdekatan ( < 2 cm ) b. terjadi perdarahan, yang memungkinkan terjadi false positive. c. Teknik cukitan yang kurang benar sehingga penetrasi eksrak ke kulit kurang, memungkinkan terjadinya false-negative. d. Menguap dan memudarnya larutan alergen selama tes. Faktor-faktor yang mempengaruhi skin test 1. Area tubuh tempat dilakukannya tes 2. Umur 3. Sex 4. Ras 5. Irama sirkardian 6. Musim 7. Penyakit yang diderita 8. Obat-obatan yang dikonsumsi Interpretasi Tes Cukit ( Skin Prick Test ): 1,6 Untuk menilai ukuran bentol berdasarkan The Standardization Committee of Northern (Scandinavian) Society of Allergology dengan membandingkan bentol yang timbul akibat alergen dengan bentol positif histamin dan bentol negatif larutan kontrol. Adapun penilaiannya sebagai berikut : Bentol histamin dinilai sebagai +++ (+3) Bentol larutan kontrol dinilai negatif (-) Derajat bentol + (+1) dan ++(+2) digunakan bila bentol yang timbul besarnya antara bentol histamin dan larutan kontrol. Untuk bentol yang ukurannya 2 kali lebih besar dari diameter bento histamin dinilai ++++ (+4). Di Amerika cara menilai ukuran bentol menurut Bousquet (2001) seperti dikutip Rusmono sebagai berikut :1,3 -0 - 1+ : reaksi (-) : diameter bentol 1 mm > dari kontrol (-)

- 2+ - 3+ - 4+

: diameter bentol 1-3mm dari kontrol (-) : diameter bentol 3-5 mm > dari kontrol (-) : diameter bentol 5 mm > dari kontrol (-) disertai eritema.

Tes kulit dapat memberikan hasil positif palsu maupun negatif palsu karena tehnik yang salah atau faktor material/bahan ekstrak alergennya yang kurang baik.6 Jika Histamin ( kontrol positif ) tidak menunjukkan gambaran wheal/ bentol atau flare/hiperemis maka interpretasi harus dipertanyakan , Apakah karena sedang

mengkonsumsi obat-obat anti alergi berupa anti histamin atau steroid. Obat seperti tricyclic antidepresan, phenothiazines adalah sejenis anti histamin juga. 6 Hasil negatif palsu dapat disebabkan karena kualitas dan potensi alergen yang buruk, pengaruh obat yang dapat mempengaruhi reaksi alergi, penyakit-penyakit tertentu, penurunan reaktivitas kulit pada bayi dan orang tua, teknik cukitan yang salah (tidak ada cukitan atau cukitan yang lemah ).1 Ritme harian juga mempengaruhi reaktifitas tes kulit. Bentol terhadap histamin atau alergen mencapai puncak pada sore hari dibandingkan pada pagi hari, tetapi perbedaan ini sangat minimal. 6 Hasil positif palsu disebabkan karena dermografisme, reaksi iritan, reaksi penyangatan (enhancement) non spesifik dari reaksi kuat alergen yang berdekatan, atau perdarahan akibat cukitan yang terlalu dalam. 6 Dermografisme terjadi pada seseorang yang apabila hanya dengan penekanan saja bisa menimbulkan wheal/bentol dan flare/kemerahan. Dalam rangka mengetahui ada tidaknya dermografisme ini maka kita menggunakan larutan garam sebagai kontrol negatif. Jika Larutan garam memberikan reaksi positif maka dermografisme.6 Semakin besar bentol maka semakin besar sensitifitas terhadap alergen tersebut, namun tidak selalu menggambarkan semakin beratnya gejala klinis yang ditimbulkan. Pada reaksi positif biasanya rasa gatal masih berlanjut 30-60 menit setelah tes.6 Tes Cukit untuk alergen makanan kurang dapat diandalkan kesahihannya dibandingkan alergen inhalan seperti debu rumah dan polen. Skin test untuk alergen makanan seringkali negatif palsu.6

Daftar Obat-obatan yang dapat mempengaruhi tes kulit sehingga harus dibebaskan beberapa hari sebelumnya :2 Anti histamin generasi I klorfeniramin klemastin ebastin hidroksisin ketotifen mequisatin Antihistamin generasi II setirisin loratadin feksofenadin desloratadin astemizole antidepresan Imipramin Fenotiazine Kortikosteroid jangka pendek Cimetidin Ranitidin < 1 minggu juga mempengaruhi tes kulit Kromolin B 2 adrenergik agonis teofilin tidak mempengaruhi tes kulit. 10 hari 6 minggu 3-10 hari dibebaskan 1-3 hari 1-10 hari 3-10 hari 1-10 hari 3-10 hari 3-10 hari

Indikasi Patch Test

Persistent eczematous eruptions ketika kontak dengan alergen Dermatitis kronis yang mengenai tangan, kaki, wajah, atau mata Pasien Eczematous dermatitis dengan resiko tinggi terkena dermatitis, seperti petugas medis, cosmetologists, teknisi, pekerja pabrik karet dan plastik

Penggunaan obat yang tidak adekuat

Prosedur Pemeriksaan Macam prosedur patch test : 1. Patch test terbuka Patch test terbuka dilakukan dengan mengoleskan sediaan uji pada luas tertentu, lokasi lekatan biarkan terbuka selama 24 jam, amati reaksi kulit yang terjadi. Iritan primer umumnya lebih menyebabkan rasa pedih dari gejala rasa gatal dan reaksi kulit yang ditimbulkan lebih cepat dibandingkan allergen. Reaksi kulit yang disebabkan iritan primer terjadi beberapa menit hingga satu jam setelaj pelekatan sedangkan allergen baru menimbulkan reaksi kulit dalam waktu 24-48 jam. Reaksi kulit karena iritan primer hanya nampak pada daerah pelekatan sedangkan pada allergen akan menyebar pada lokasi pelekatan. Patch test terbuka terutama digunakan untuk pengujian sediaan uji yang mengandung minyak atsiri. Patch test terbuka dapat digunakan sebagai kosmetik, seperti alat pengikat rambut, shampoo, sabun, detergen, dll. 2. Patch test tertutup Uji tempel tertutup dilakukan dengan menggunakan tinta tempel jika dikehendaki pengujian ganda atau talam tempel jika dikehendaki pengujian tunggal. Sediaan uji dilekatkan pada talam tempel setelah lokasi lekatan ditempeli tinta/talam tempel. Biarkan dalam waktu tertentu tergantung prosedur uji yang digunakan. Kemudian diamati reaksi kulit yang terjadi pada uji tempel tertutup. Panel di uji instruksi sebagai berikut : Jika terjadi reksi kuli yang parah dan tidak tertahankan buka talam tempel dari daerah lokasi lekatan yang terasa sangat gatal dan pedih tanpa mengganggu talam tempel

yang lain dan untuk mengurangi keradangan daerah lokasi lekatan dapat kompres dengan air dingin tanpa menggangu talam tempel yang lain. Jika panel masih terasa sakit boleh menelan obat analgetik Tinta tempel/talam tempel dan lokasi lekatan harus dijaga agar tidak basah, tidak boleh di lap dan tidak boleh di garuk. 3. Patch test sinar Patch test sinar (pada dasarnya sama dengan uji tempel tertutup).

standart patch tests

T.R.U.E tests

several positive result

Persiapan Pastikan bahwa kondisi antigen yang digunakan dalam keadaan layak pakai, perhatikan cara penyimpanan dan tanggal kadaluarsanya. Jangan menggunakan antigen bukan standar, seperti bahan kimia murni, atau lebih sering bahan campuran yang berasal dari rumah, lingkungan kerja atau tempat rekreasi. Mungkin ada sebagian bahan tersebut yang bersifat toksik, atau walaupun memberikan efek toksik secara sistemik. Oleh karena itu, bila menggunakan bahan tidak standar, apalagi dengan bahan industry, harus berhati-hati sekali. Jangan lakukan pengujian dengan bahan yang tidak diketahui. Bahan yang bias digunakan adalah bahan yang biasa secara rutin dan dibiarkan menempel di kulit, misalnya kosmetik, pelembab. Bila menggunakan bahan yang secara rutin dipakaki dengan air untuk membilasnya, misalnya sampo, pasta gigi, harus diencerkan

terlebih dahulu. Bahan yang tidak larut dalam air diencerkan atau dilarutkan dalam vaselin atau minyak mineral. Produk yang diketahui bersifat iritan, misalnya deterjen, hanya boleh diuji bila diduga keras penyebab alergi. Apabila pakaian, sepatu, atau sarung tangan yang dicurigai penyebab alergi maka pengujian dilakukan dengan potongan kecil bahan tersebut yang direndam dalam air garam yang tidak dibubuhi bahan pengawet, atau air, dan ditempelkan di kulit dengan memakai Finn chamber dan didiamkan 48 jam. Hasil positif dengan bahan bukan standar perlu control (5 samapi 10 orang) untuk menyingkirkan kemungkinan karena iritasi. Harus diingat bahwa kortikosteroid dan obat imunosupresan dapat menekan reaksi ini sehingga memberi hasil negatif palsu. Setelah itu lakukan anamnesis tentang apakah pernah berkontak sebelumnya dengan antigen yang akan digunakan, tempat di mana mulai terjadinya ruam dan bagaimana perkembangannya, riwayat pengobatan sebelumnya, hal yang berhubungan dengan timbulnya ruam, seperti penyakit yang berhubungan, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan, dsb.

Pengujian 1. Patch test harus dilakukan pada kulit dengan dermatitis yang tidak jelas 2. Alergen dicampur dengan bahan non-alergi (dasar) dengan konsentrasi yang sesuai. Kemudian oleskan pada kulit, biasanya pada punggung atas 3. Gunakan pita perekat digunakan dan tandai lokasi uji coba 4. Diamkan selama 48 jam, selama itu jangan sampai kena air atau berolahraga karena jika pita perekat lepas proses harus diulang 5. Patch tidak boleh terkena sinar matahari atau sumber lain seperti sinar ultraviolet (UV) 6. Setelah 48 jam patch dilepaskan 7. Pembacaan dilakukan dilakukan 2 kali. Pembacaan awal dilakukan satu jam kemudian setelah pelepasan pembacaan akhir lakukan 48 jam kemudian. Pembacaan lebih dari 48 jam akan meningkatkan hasil positif palsu sebesar 34 %

Interpretasi Hasil (-) (IR) : negatif : iritasi (kulit merah sekali, contoh : ruam keringat, follicular pustules, purpura dan

burn-like reactions)

(+/-)

: samar-samar, tidak pasti, meragukan (kemerahan ringan saja, contoh macula

eritematosa) (+) : reaksi lemah (nonvesikular : eritema, infiltrate, papul)

(+ +) : reaksi kuat (edema atau vesikel) (+ + +) : reaksi sangat kuat (merah intens, bula atau ulkus) (NT) : tidak diuji. Relevansi tergantung pada lokasi dan jenis dermatitis dan alergen tertentu. Interpretasi hasil membutuhkan pengalaman yang cukup dan pelatihan. negative patch test reactions

reaction (hair dye discolouration)

irritant reaction

+/-reaction

Positive patch test reactions

+ reaction

++ reaction

+++ reaction

+ reaction

++ reaction

Hal yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan patch test : 1. Dermatitis harus sudah sembuh. Bila masih dalam keadaan akut atau berat dapat terjadi reaksi angry back atau excited skin, reaksi positif palsu dapat juga menyebabkan penyakit yang sedang diderita memburuk. 2. Tes dilakukan sekurang-kurangnya satu minggu setelah pemakaian kortikosteroid sistemik dihentikan sebab dapat menghasilkan reaksi negative palsu. Pemberian kortikosteroid topical di punggung dihentikan sekurang-kurangnya satu minggu sebelum tes dilaksanakan. Luka bakar sinar matahari yang terjadi 1-2 minggu sebelum test dilakukan juga dapat member hasil negatif palsu. Sedangkan antihistamin sistemik tidak mempengaruhi hasil tes, kecuali diduga karena urtikaria kontak.

3. Patch test dibuka setelah dua hari, kemudian dibaca; pembacaan kedua dilakukan pada 48 jam setelahnya. 4. Penderita dilarang melakukan aktivitas yang menyebebkan uji temple menjadi longgar, karena memberikan hasil negative palsu. Penderita juga dilarang mandi sekurang-kurangnya dalam 48 jam dan menjaga punggung agar tetap kering. 5. Jangan menggunakan bahan standar pada penderita urtikaria dadakan karena dapat menimbulkan urtikaria generalisata bahkan reaksi anafilaksis. Pada penderita seperti ini dilakukan tes dengan prosedur khusus. Reaksi positif palsu dapat terjadi bila konsentrasi terlalu tinggi atau bahan tersebut bersifat iritan bila dalam keadaan tertutup (oklusi), efek pinggir uji temple, umunya karena iritasi, bagian tepi menunjukkan reaksi lebih kuat, sedang di bagian tengahnya reaksi ringan atau sama sekali tidak ada. Hal tersebut dikarenakan meningkatnya iritasi konsentrasi cairan di bagian pinggir. Sebablain oleh karena efek tekan, terjadi bila menggunakan bahan padat. Reaksi negatif palsu dapat terjadi misalnya konsentrasi terlalu rendah, vehikulum tidak tepat, bahan uji temple tidak melekat dengan baik, atau longgar akibat pergerakan, kurang cukup waktu pemberian kortikosteroid sistemik atau topical poten yang lama dipakai pada area pengujian. Efek samping pemeriksaan ini dapat terjadi suatu reaksi kemerahan yang persisten selama 3-10 hari tanpa meninggalkan sikatriks. Pada orang yang sangat sensitif dapat timbul vesikel dan ulserasi pada lebih dari satu lokasi antigen. Dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergi akan menunjukkan perbedaan reaksi. Suatu reaksi iritasi menunjukkan penonjolan segera setelah patch dihapus dan memudar pada hari berikutnya. Suatu reaksi alergi menonjol pada hari kelima setelah patch dihapus. Suatu zat yang menyebabkan reaksi iritasi bisa memperburuk dermatitis apapun yang mendasari seperti eksim atopik, tapi ini tidak akan memburuk dan dapat dicegah dengan memakai krim penghalang atau krim pelembab dengan intensitas tinggi. Sebuah zat yang menyebabkan reaksi alergi akan menyebabkan dermatitis dan harus dihindari sama sekali jika memungkinkan. Semakin sering kulit terpapar alergen, semakin buruk reaksi alergi ternbentuk. Beberapa pasien harus menjalani tes photopatch karena kulit yang sensitive jika terkena sinar matahari ( fotosensitivitas ). Hal tersebut dikarenakan ada beberapa bahan kimia yang mampu menghasilkan reaksi alergi jika terkena cahaya (biasanya jenis sinar ultraviolet A, UVA). Pasien yang sensitif terhadap cahaya, ruam akan muncul pada bagian-bagian tubuh yang biasanya terkena cahaya (kebanyakan wajah, 'V' dari leher dan tangan) tetapi tidak

muncul di daerah yang terlindung dari cahaya (misalnya di bawah dagu dan daerah segitiga antara hidung dan mulut).