REFLEKSI KASUS

KEJANG DEMAM SIMPLEKS ISPA STATUS GIZI BAIK

Disusun Oleh : Dimas Arianto 01.208.5633

Pembimbing: dr. Azizah, SpA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

A. IDENTITAS PASIEN Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Nama Ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Bangsal Masuk RS Keluar RS : An. NK : 2 tahun 3 bulan : Perempuan :: Islam : Jawa : Klitih RT 04/RW 04 Kr. Tengah, Demak : Tn. AG : 23 tahun : SMP : Islam : Buruh Tani : Klitih RT 04/RW 04 Kr. Tengah, Demak : Ny. M : 23 tahun : SMP : Islam : Ibu rumah tangga : Klitih RT 04/RW 04 Kr. Tengah, Demak : ITH lt. 3 Baitun Nisa I Ruang A : 16 Agustus 2013 : 22 Agustus 2013

B. DATA DASAR Alloanamnesis dengan Ibu pasien dilakukan pada tanggal 16 Agustus 2013 pukul 08.30 WIB di bangsal ITH lt. 3 Baitun Nisa I ruang A dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : kejang Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk rumah sakit : 7 hari SMRS pasien pilek, disertai batuk maupun nyeri telan. 2 hari SMRS pasien demam, terjadi perlahan-lahan dimulai sejak siang hari dan semakin tinggi pada malam hari, menjelang pagi hari demam turun sedikit. 1 hari SMRS, pada malam hari, pasien mengalami kejang 1x selama 5 menit, sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien tidak sadar, kejang sebagian pada ekstremitas bawah, mata melihat keatas, mulut tidak menggeget giginya, tidak keluar busa dan tidak mencucu. Setelah kejang pasien sadar kemudian muntah 1x, berisi seperti apa yang dimakan dan yang diminum. Penderita sudah di bawa ke bidan dan minum obat, namun demam tidak turun. Makan dan minum menurun. Riwayat kejang sebelumnya dalam setahun ini disangkal, riwayat jatuh dan mendapat benturan di kepala disangkal. Riwayat tertusuk paku, tertusuk pisau, luka lecet, caries gigi, atau pernah keluar cairan dari telinga didahului panas disangkal. Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria dan DHF disangkal. Setelah masuk Rumah sakit : 1 hari setelah masuk rumah sakit, penderita tidak kejang, tidak muntah, pilek sudah berkurang. Demam turun hingga mencapai normal pada malam hari namun kembali meningkat saat pagi hari.

2 hari setelah masuk rumah sakit, demam kembali meningkat saat malam hari. Suhu sempat normal pada siang harinya. Sudah tidak pilek, tidak kejang dan tidak muntah.

3 hari setelah masuk rumah sakit, demam kembali meningkat saat pagi hari. Suhu sempat normal pada malam harinya Sudah tidak pilek, tidak kejang dan tidak muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu Penderita belum pernah demam hingga disertai kejang seperti saat ini. Riwayat pernah sakit panas, batuk dan pilek tetapi tidak sampai mondok di rumah sakit. Penyakit lain yang mungkin pernah diderita anak. - Faringtis - Tonsilitis - Bronkitis - Morbili - Pertusis - Varicella - Difteri - Malaria - Polio : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal - Entiritis - Disentri basilar - Disentri amoeba - Typh.Abdominalis - Cacingan - Operasi - Trauma - Reaksi obat/alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

- Pnemonia : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi Lingkungan sekitar pasien tidak ada yang sakit seperti ini. Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Bapaknya bekerja sebagai petani, penghasilan bapak tidak tentu. Biaya perawatan ditanggung jamkesmas. Kesan ekonomi : kurang.

C. DATA KHUSUS 1. Riwayat Perinatal Anak perempuan lahir dari ibu P2A0 hamil 37 minggu, antenatal care teratur, penyakit kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir di rumah ditolong bidan, cara persalinan spontan, anak lahir langsung menangis dan warna kemerahan. Berat badan lahir 2200 gram.

2. Riwayat Makan-Minum Anak diberikan ASI dan tambahan susu formula sejak lahir sampai usia 6 bulan. Umur 7-8 bulan selain ASI dan susu formula, mendapat makanan pendamping berupa bubur susu, umur 8 bulan mendapat makanan pendamping berupa nasi tim dan sayur. Umur 1 tahun hingga sekarang mulai mendapat makanan orang dewasa (nasi, lauk, sayur dan buah). Anak makan 3-4 kali sehari. Kesan : Kualitas dan kuantitas diit baik 3. Riwayat Imunisasi Dasar No 1 2. 3. 4. 5. Imunisasi BCG DPT Polio Hepatitis B Campak Berapa Kali 1x 3x 4x 3x 1x Umur 1 bulan (scar (+) di lengan kanan atas) 2,4,6 bulan 0,2,4,6 bulan 0,1,6 bulan 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap 4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Tersenyum Miring dan tengkurap : 2 bulan : 3 bulan

Duduk tanpa berpegangan Berdiri berpegangan Berjalan

: 7 bulan : 9 bulan : 14 bulan

Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur. 5. Riwayat KB Orang Tua Ibu memakai sistem KB suntik 3 bulan sekali.

D. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 16 Agustus 2013 pukul 08.30 WIB Umur Berat badan Panjang Badan Tensi Nadi Frekuensi pernafasan Suhu : 2 tahun 3 bulan : 10 kg : 68 cm : tidak diukur : 144 x/menit (isi dan tegangan cukup) : 32 kali/menit : 38,4oC (axilla) : Tampak lemah : Compos mentis : Sianosis (-), ikterus (-), edema (-), turgor baik : Mesocephale, UUB menutup : Pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), strabismus (-/-), cekung (-/-) HIDUNG TELINGA MULUT FARING : nafas cuping (-/-), sekret (-/-). : low set ear (-/-), discharge (-/-) : bibir sianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-) : hiperemis (+), hipertrofi tonsil (-/-)

KEADAAN UMUM KESADARAN KULIT KEPALA MATA

LEHER

: simetris, kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

THORAX Paru-paru : Inspeksi : Bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris, retraksi (-) Palpasi Perkusi : Stem fremitus sulit dinilai : Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-) Jantung Palpasi Perkusi : : Ictus cordis tidak kuat angkat dan tidak melebar, thrill (-) : Batas kanan atas di ICS II linea sternalis dekstra Batas kanan bawah di ICS V linea sternalis dekstra Batas kiri atas di ICS II linea parasternalis sinistra Batas pinggang jantung di ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri bawah (apeks cordis) di ICS V 1 cm dari linea midclavicula sinistra. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, suara tambahan (-) ABDOMEN Inspeksi Perkusi Palpasi : Datar : Timpani : Supel, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat Hati : tidak teraba Limpa: tidak teraba GENITALIA : Perempuan, dalam batas normal Auskultasi : Bising usus (+) peristaltik normal

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

ANORECTAL

: Dalam batas normal, perianal kemerahan (-)

EKSTREMITAS Akral dingin Akral sianosis Oedem Capillary refill Superior -/-/-/< 2 detik/< 2detik Inferior -/-/-/< 2 detik/< 2detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Agustus 2013 Hematologi : - Hemoglobin - Hematokit - Leukosit - Trombosit : 12,9 gr/ dl : 39,5 % : 9.100/uL : 385.000/uL

- Golongan Darah/Rh : A/positif E. PEMERIKSAAN STATUS GIZI ( Z SCORE ) : Diketahui: Umur 2,3 tahun = 27 bln BB TB : 10 kg : 68 cm SD SD SD Kesan : Status gizi baik 1,20 3,40 0,8

WAZ = BB median = 10 12,4 = -2 (BB normal / gizi normal) HAZ = TB median = 68 69,0 = -0,29 (BB normal / gizi normal) WHZ = BB median = 10 7,8 = 2,75 (BB normal / gizi normal)

F. ASSESMENT 1. 2. Observasi Kejang Demam ISPA Atas DAFTAR MASALAH NO 1. 2. PROBLEM AKTIF Kejang demam ISPA atas TGL 16/08/2013 16/08/2013 PROBLEM INAKTIF TGL

G. INITIAL PLAN 1. Assesment: Observasi Kejang Demam DD : Kejang Demam Simpleks (KDS) Kejang Demam Kompleks (KDK) - Ip. Dx : S : O:- Ip. Rx : Infus RL 10 tpm BB: 10 kg, suhu 38,4 C Kebutuhan cairan = (10kg x 100cc) = 1000 cc/ 24 jam = (1000 x 15) : (24 x 60) = 10,4 cc/menit = 10 tpm Diazepam 1,5 mg Vitamin B6 1/6 tab Sacharin lactis qs Paracetamol syr I cth tiap 5 jam Puyer 10 bks, 3 x I

- Ip. Mx : - Kejang berulang - Tingkat kesadaran - Tanda vital (suhu)

Ip. Ex : - Minum obat secara teratur dan tepat waktu - Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali - Memberikan cara penanganan kejang - Membawa anak kembali ke dokter jika keluhan kembali muncul

2. Assesment : ISPA atas DD : Rhinitis akut Faringitis - Ip. Dx : S : O: - Ip. Rx : - Inj. Cefotaxim 3 x 250mg - Inj. Dexamethasone 2 x 1/3 Amp ambroxol syr 3x 1/2 cth - Ip. Mx : - Tanda-tanda sesak (RR, napas cuping hidung, retraksi interkosta, retraksi suprasternal) - Ip. Ex Suara tambahan paru Tanda otitis (nyeri telinga, demam semakin tinggi)

: - Minum obat secara teratur dan tepat waktu - Makan makanan yang bergizi - Istirahat yang cukup - Membawa anak kembali ke dokter jika keluhan kembali muncul