LAPORAN KASUS BEDAH BENJOLAN DI PAYUDARA

Dokter Pembimbing : dr.Toni P,Sp. B. Disusun Oleh : Dimas Arianto 01.208.5633

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku bangsa Pekerjaan Alamat No CM Bangsal Tanggal MRS ANAMNESA 1. Keluhan Utama 2. Riwayat penyakit sekarang a. Lokasi b. Onset c. Kualitas : payudara kanan (kuadran medial atas) : satu tahun : satu buah benjolan sebesar telur bebek, : benjolan payudara : Ny. liswati : 35 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Petani : Crewek kradenan 4/5 Grobogan : 102668 : Gladiol : 14 Maret 2013

berbentuk lonjong, konsistensi keras, tepi tidak teratur, permukaan berbenjol, tidak dapat digerakkan, tidak nyeri, tidak ada retraksi, tidak ada cairan keluar dari puting susu, warna kulit payudara sama dengan kulit sekitarnya, suhu sama dengan sekitarnya, tidak berdenyut d. Kuantitas hari e. Faktor memperberat saat haid f. Faktor memperingan g. Gejala penyerta h. Kronologis : istirahat :: benjolan terasa nyeri saat kelelahan dan : payudara membesar dengan cepat setiap

Sejak 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara sebelah kiri atas kira kira sebesar kelereng. Benjolan yang teraba oleh penderita hanya satu buah, kenyal, dapat digerakkan, dan tidak terasa nyeri. Penderita menyangkal keluar cairan dari puting susu, dan kulit payudara di daerah benjolan sama dengan kulit di sekitarnya. Selama 6 bulan terakhir ini pasien mengeluh benjolan tersebut terasa makin membesar hingga sebesar telur bebek, berbentuk lonjong, konsistensi keras, tidak dapat digerakkan, tidak nyeri, tidak ada retraksi, tidak ada cairan keluar dari puting susu, warna kulit payudara sama dengan kulit sekitarnya, suhu sama dengan sekitarnya, tidak berdenyut namun terasa nyeri saat haid maupun kelelahan. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk jarum dan hilang timbul. 3. Faktor resiko - Pasien mengalami haid pertama kali pada usia 15 tahun, siklus haid pasien teratur tiap bulan dengan lama haid sekitar 6 -7 hari, banyaknya sekitar 2 3 pembalut setiap hari - Pasien menikah pada usia 15 tahun dan mempunyai 3 orang anak, anak pertama lahir saat penderita berusia 16 tahun - Pasien tidak pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara - Pasien belum pernah mengalami radiasi di daerah dada - Pasien memiliki riwayat menggunakan kontrasepsi injeksi sejak usia 30 tahun sampai sekarang 4. Riwayat Penyakit Dahulu - Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama 5. Riwayat Penyakit Keluarga - Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien 6. Riwayat Psikososial Ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Mempunyai suami dan 3 orang anak. Saat ini pasien tinggal bersama bersama suami dan anak anaknya. Biaya perawatan RS ditanggung jamkesmas. Kesan ekonomi : cukup. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Gizi 4. Tanda vital - TD - Nadi - RR - Suhu 5. Keadaan Tubuh a. Kulit b. Kepala c. Mata d. Leher e. Hidung f. Telinga g. Mulut h. i. : ikterik (-), pucat (-), ptechiae (-), turgor baik : mesocephal, simetris (+), rambut hitam (+), mudah dicabut (-), rontok (-) : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+) : deviasi trachea (-), pembesaran tyroid (-), pembesaran kelenjar lymfe (-), JVP tak meningkat : nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-), mukosa hiperemis (-) : secret (-), deformitas (-) : bibir sianosis (-), bibir kering (-), pucat (-), gigi tanggal (-), mukosa hiperemis (-), lidah deviasi (-) Tenggorokan : tonsil (-), pharing hiperemis (-) Jantung Inspeksi : ictus cordis tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid 4 : 120/70 mmHg : 80 / menit : 20 / menit : 37,1 C (axilla) : baik : GCS : E4V5M6, komposmentis : kesan cukup

clavicula sinistra, ictus cordis kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), sternal lift (-) Perkusi Batas atas Pinggang jantung Batas kiri bawah Batas kanan Auskultasi HR : 64 / menit Irama : Reguler Katup Mitral Katup Trikuspidal Katup Pulmonal Katup Aorta Bising Jantung (-) Suara Gallop (-) j. Paru paru Palpasi Perkusi Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) : nyeri tekan (-), sterm fremitus hemithorax kanan = kiri : sonor (+/+) k. Abdomen Inspeksi : datar, simetris, jejas (-), massa (-) Auskultasi : peristaltik (+), normal Palpasi Perkusi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak : thympani Auskultasi suara dasar : vesikuler : M I > M II : T I > T II : P II > P I : A II > A I : ICS II linea parasternal sinistra : ICS III linea parasternal sinistra : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra : ICS V linea sternalis dextra

suara tambahan : ronchi (-/-), wheezing (-/-)

teraba, defans muscular (-)

l. m.

Genitalia Ekstremitas

: tidak dilakukann pemeriksaan Superior Warna Edema Clubing finger Akral dingin Sawo matang -/-/-/Inferior Sawo matang -/-/-/-

B. STATUS LOKALIS Regio mammae dextra Inspeksi retraksi putting (-) Palpasi : teraba benjolan pada kuadran medial atas payudara kanan berbentuk lonjong, konsistensi keras, tidak dapat digerakkan (terfiksir pada jaringan dibawahnya), nyeri tekan (-), suhu lebih panas dari sekitar (-), berdenyut (-), ukuran 5 cm x 4 cm x 3 cm DAFTAR ABNORMALITAS a. Dari data anamnesa didapatkan : Benjolan payudara dan terasa nyeri bila kelelahan dan haid b. Pemeriksaan fisik 1. 2. Lemah dan tampak kesakitan Regio mammae dextra : tampak satu benjolan sebesar telur bebek, teraba benjolan pada kuadran medial atas payudara kanan berbentuk lonjong, konsistensi keras, tidak dapat digerakkan (terfiksir pada 6 : tampak satu benjolan sebesar telur bebek, bernodul nodul (-), hiperemis (-), discharge (-), erosi (-), ulkus (-), peau dorange (-),

jaringan dibawahnya), nyeri tekan (-), suhu lebih panas dari sekitar (-), berdenyut (-), ukuran 5 cm x 4 cm x 3 cm

PROBLEM Benjolan payudara INITIAL PLAN Benjolan payudara Assesment : Tumor mammae dextra suspect ganas yang sudah menginfiltrasi dinding dada, metastase jauh belum diketahui T4aN0Mx Ip. Dx : Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan histopatologi (biopsi insisi) Rontgen thorak USG Abdomen Mammografi Ip. Tx : Operasi (mastektomi) Kemoterapi Ip. Mo : gejala klinis (demam, cepat lelah, stamina tubuh turun, berat badan turun drastis), ukuran tumor, jumlah tempat dan ukuran KGB yang terkena (axilla dan supra-infraklavikula), perubahan kulit disekitar payudara, metastase tumor (axilla, paru paru, tulang belakang, tulang femur, liver) Ip. Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa terdapat benjolan payudara yang dicurigai mengarah keganasan

menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa bila keadaan tidak segera ditangani, benjolan akan metastasis ke organ lain menjelaskan kemungkinan kesembuhan penderita dan komplikasi yang mungkin terjadi akibat terapi