LAPORAN KASUS BEDAH BENJOLAN DI LEHER

Dokter Pembimbing : dr.TONI P., Sp.B. Disusun oleh: Dimas Arianto 01.208.5633

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARJO PURWODADI 2013

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat No CM Bangsal Tanggal MRS I. A. ANAMNESA Keluhan utama : Benjolan di leher kiri. Riwayat Penyakit Sekarang 5 tahun SMRS penderita merasakan ada benjolan pada leher kiri sebesar kelereng. Awalnya benjolan berukuran kecil, namun lama kelamaan membesar sampai seukuran kira kira sebesar bola ping pong. Benjolan tidak nyeri, tidak mengganggu waktu bernafas ataupun menelan. Suara penderita tidak terganggu. Riwayat jantung berdebar, susah tidur, sensitif terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan menurun, penurunan berat badan disangkal penderita, BAB/BAK biasa. Riwayat Penyakit Dahulu Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit gula disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sebagai wiraswasta. Di rumah tinggal bersama suami dan satu anaknya. Biaya perawatan ditanggung JAMKESMAS. : Ny. N : 39 tahun : Perempuan : Petani : Padang ttg harjo 3/3 Grobogan : 102216 : Gladiol : 24 Februari 2013 DATA DASAR

Kesan: sosial ekonomi kurang. B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : lemah, sadar : kompos mentis : Tensi : 120 / 80 mmHg Nadi RR Suhu Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Leher Thorax Jantung I : 88 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x / menit, reguler : 37C axiller

: sawo matang, turgor kulit cukup : mesosefal : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, eksoftalmus -/: discharge -/: nafas cuping hidung -/-, septum deviasi (-), discharge (-) : bibir sianosis (-), bibir kering (-) : T1-1, faring hiperemis (-) : simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-) : : ictus cordis tidak tampak melebar, tidak kuat angkat Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : BJ I II murni, bising (-), gallop (-) Pulmo I : simetris statis dinamis Pa : stem fremitus kiri = kanan Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen I : datar, gambaran gerak usus (-) musculer (-) Pe : timpani, pekak hepar (+) N Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, defans Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak

Au : bising usus (+) normal, metallic sound (-) Genitalia Eksterna Ekstremitas Edema Akral dingin Sianosis Cap. Refill Status lokalis Regio colli anterior sinistra : Inspeksi : Terlihat massa berbentuk bola ping pong di leher kiri, warna sama dengan sekitar Palpasi : ukuran diameter 4 cm, perabaan suhu seperti kulit sekitar, tidak ada nyeri tekan, konsistensi kenyal, mobil C. RESUME Seorang perempuan, usia 22 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada leher kiri sebesar kelereng. Awalnya 5 tahun yang lalu benjolan berukuran kecil, namun lama kelamaan membesar sampai seukuran kira kira sebesar bola ping pong. Benjolan tidak nyeri, tidak mengganggu waktu bernafas ataupun menelan. Suara penderita tidak terganggu. Riwayat jantung berdebar, susah tidur, sensitif terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan menurun, penurunan berat badan disangkal penderita, BAB/BAK biasa. Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Status Internus Kulit Status lokalis Regio colli anterior sinistra : Inspeksi : Terlihat massa berbentuk bola ping pong di leher kiri, warna sama dengan sekitar : : : : sadar, lemah kompos mentis dalam batas normal dalam batas normal : turgor kulit cukup : tidak dilakukan pemeriksaan : superior : : : -/-/-/-/-/<2/<2 inferior -/-

: <2/<2

Palpasi : ukuran diameter 4 cm, perabaan suhu seperti kulit sekitar, tidak ada nyeri tekan, konsistensi kenyal, mobil D. DIAGNOSIS SEMENTARA Struma nodosa nontoksik E. INITIAL PLANS Assessment : Struma nodosa nontoksik Dx : S : gangguan saat bernafas, menelan, dan berbicara T3, T4, TSH, FT4, FT3, FNAB, foto thorak Tx : Pro strumektomi Mx : Keadaan umum, tanda vital Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa terdapat kelenjar tiroid yang mengalami pembesaran yang akan mendesak organ organ di sekitar leher. Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa bila keadaan ini tidak ditangani segera, bisa menyebabkan gangguan saat bernafas, berbicara, dan menelan. Menjelaskan pada penderita dan keluarga mengenai penanganan dan persiapan operasi, yaitu pemasangan infus, pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan, dan pemeriksaan rekam jantung. Menjelaskan kemungkinan kesembuhan penderita dan komplikasi yang mungkin tejadi akibat anestesi maupun tindakan operasi. O : cek darah rutin, ureum kreatinin, GDS, PTT/PPTK, elektrolit, EKG,