BAB I PENDAHULUAN

Sistem endokrin merupakan sistem dan organ yang memproduksi hormon. Kelenjar endokrin adalah kelenjar yang tidak mempunyai saluran keluar (ductus exkretorius). Yang termasuk susunan endokrin ialah: hipotalamus, kelenjar hipofisis (pituitaria), kelenjar pineal, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, kelenjar timus, pulau-pulau langerhans pankreas, korteks dan medula anak ginjal, ovarium, testis dan sel endokrin di saluran cerna yang disebut sel amine precursor uptake and decarboxylation (sel APUD). Hormon yang dihasilkan hipofise dapat bersifat tropik. Hormon ini tidak langsung mempengaruhi sel-sel tubuh tapi mempengaruhi hormon endokrin lain (target gland). Ilmu bedah endokrin adalah ilmu bedah yang mempelajari pemeriksaan, diagnosis, teknik pembedahan, dan perawatan pasca bedah kelenjar. Kelenjar tiroid merupakan salah satu organ dari sistem endokrin. Kelenjar tiroid berfungsi untuk mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar optimal, merangsang konsumsi oksigen pada sebagian besar sel ditubuh, mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan pematangan normal. Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid (Thyroid Stimulating Hormone = TSH = Tirotropin) dari hipofisis anterior. Kelenjar tiroid merupakan organ terbesar dari sistem endokrin. Gangguan organ ini memberikan manifestasi klinik tersering dibandingkan dengan organ lainnya dari sistem endokrin.

Epidemiologi
Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan yaitu sekitar 3-5 % dari semua tumor maligna. Tetapi diantara kelenjar endokrin, keganasan tiroid termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan (90%). Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis yang tidak berdiferensiasi. Kanker tiroid didapat 1% dari seluruh penyakit

keganasan dan menempati urutan petama keganasan kelenjar endokrin. Insidens kanker tiroid sampai saat ini di Indonesia belum didapati, hanya saja pada registerasi patologi menempati urutan ke 9 (4%) dari 10 keganasan tersering. Di Amerika didapati 14000 penderita baru dan Republik Federal German 3000 penderita setiap tahunnya
Tabel 1. Pola kanker pada kelenjar endokrin

Tipe Thyroid Endocrine pancreas Adrenal Thymus Pineal gland Pituitary gland Parathyroid Carotid body or paraganglia
Tabel 2. Pola penyakit kanker

Jumlah penderita 13.900 800 550 425 128 77 65 33

Persentase 87 5 3.4 2.6 0.8 0.5 0.4 0.2

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ICD 180 174 196 173 147 183 154 171 193 153

Lokasi Leher rahim Payudara wanita Limfoid sekunder Kulit Nasofaring Ovarium Rectum Jaringan ikat Tiroid Kolon

Jumlah Kasus 3.110 1.925 1.523 1.394 950 803 735 708 539 476

Frek. Relative 25.57 % 15.83 % 12.52 % 11.46 % 7.80 % 6.60 % 6.04 % 5.82 % 4.43 % 3.91 %

Sumber data: bulletin badan registrasi kanker Indonesia BRK IAPI, No 4, 1989

Karsinoma tiroid didapat pada semua usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria sekitar 3/100.000/th dan wanita sekitar 8/100.000/th. Berbagai perubahan neoplasma dapat terjadi pada kelenjar tiroid, baik jinak maupun ganas. Secara klinis antara nodul jinak maupun yang ganas sulit dibedakan. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul

tiroid tersebut ganas atau tidak, antara lain riwayat terekspos sinar radiasi, usia saat timbul nodul, konsistensi nodul, dan lain-lain. Insiden kanker di Indonesia diperkirakan 180 per 100.000 penduduk. Struktur umur pada suatu populasi besar pengaruhnya terhadap suatu kanker. Nodul tiroid ditemukan lebih dari 7 % populasi dan 4-6 % nodul tersebut adalah ganas. Nodul yang teraba pada kelenjar tiroid sangat sering ditemukan pada pemeriksaan fisik, terutama pada wanita muda. Insidens nodul tiroid yang teraba di Amerika Serikat dilaporkan pada 4 - 7% dari populasi dewasa. The American Cancer Society memperkirakan terdapat 20.700 kasus baru dari karsinoma tiroid pada tahun 2002 di Amerika Serikat. Kematian akibat karsinoma tiroid tersebut diperkirakan mencapai angka 1300 jiwa. Distribusi histiologik dari karsinoma tiroid primer adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Dengan berbagai kemajuan teknologi kedokteran, seperti aplikasi biopsi jarum halus (BAJAH), ultrasonografi (USG), thyroid stimulating hormone (TSH) sensitive dan terapi supresi L-tiroksin, telah memungkinkan para peneliti melakukan evaluasi nodul tiroid secara lebih cermat hingga sampai pada diagnosis nodul junak atau ganas. Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis relatif baik. Umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan dan perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Perjalanan klinis karsinoma tiroid sering sukar diramalkan. Kadang-kadang nodul tiroid baru muncul dalam beberapa bulan dan timbul mendadak seperti pada karsinoma tiroid anaplastik. Tetapi dapat pula mengalami nodul tiroid berpuluh tahun dan memberi gejala klinis yang ringan saja seperti pada karsinoma tiroid papiler. Modalitas terapi karsinoma tiroid, khususnya yang berdiferensiasi adalah operasi, ablasi iodium radioaktif dan terapi supresi L-tiroksin. Agresivitas terapi didasarkan atas faktor resiko

prognostik keganasan.

pada

masing-masing

pasien.

Untuk

evaluasi

hasil

pengobatan, parameter yang digunakan adalah pencitraan dan petanda Walaupun hingga saat ini belum ada kesepakatan tentang bagaimana bentuk terbaik pengobatan karsinoma tiroid, telah disepakati bahwa tiroidektomi adalah langkah pertama yang harus dilakukan pada karsinoma tiroid atau pada struma yang dicurigai ganas. Angka kematian akibat karsinoma tiroid hanya 0,4% dari semua kematian akibat kanker, yang merupakan angka yang cukup rendah. Tetapi yang menjadi permasalahan adalah bagaimana mengenal nodul tiroid sebagai suatu proses keganasan, karena banyak kelainan atau nodul tiroid yang lain yang bukan merupakan karsinoma. Dengan demikian tidak akan terlewat adanya nodul ganas yang memerlukan tindakan bedah, sekaligus dapat terhindar dari tindakan operasi yang seharusnya tidak perlu pada nodul yang jinak. Ruang lingkup bahasan tulisan ini adalah karsinoma tiroid meliputi penanganan karsinoma tiroid secara terpadu melalui anamnesis yang baik, pemeriksaan klinis yang teliti, pemeriksaan stadium klinik dan klasifikasi histopatologik yang benar sehingga dicapai pemilihan cara pengobatan yang tepat.

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI

II.1.Anatomi Kelenjar Tiroid II.1.1.Embriologi Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama. Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulcus pharyngeus pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh dan mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melapaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berasal dari foramen sekum di basis lidah. Jaringan endodermal ini turun ke leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobi. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian kegagalan tertutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letaknya abnormal yang disebut persistensi duktus tiroglosus. Persistensi duktus tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid lingual, atau tiroid servikal. Sedangkan desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Sisa ujung kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang menempel pada ismus tiroid. Brachial pouch keempatpun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan merupakan asal

mula sel-sel parafolikular masa kehidupan intrauterin. II.1.2.Anatomi

atau sel-C yang memproduksi kalsitonin.

Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12

Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupukupu dan terletak di leher tepat di bawah jakun ( adams apple ), yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. terdiri atas dua lobus, terletak setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis pertama. Kelenjar tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm, lebar 1,5 2 cm dan tebal 1 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 30 gram (lebih berat pada wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan hamil.

Di daerah leher juga terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga perempat lingkaran. Dibawah lapisan tengah dari fasia bagian dalam servikal, kelenjar tiroid memiliki kapsul dalam yang sesungguhnya, yang tipis dan melekat erat pada kelenjar. Kapsul ini membagi kelenjar tiroid menjadi lobus dan lobulus. Lobulus terdiri dari folikel dengan epitel yang sederhana yang berisi koloid. Koloid mengandung glikoprotein teriondinasi, iodotiroglobulin, dan precursor hormon tiroid. Folikel bervariasi dalam ukuran tergantung derajat keaktifannya dan mereka dikelilingi oleh pleksus yang berisi kapiler yang menyusup, pembuluh limfe, dan saraf simpatis. Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid) yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (C-cell) yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung jawab terhadap homeostasis kalsium).

Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah dari fasia servikal bagian dalam yang melekat secara halus pada tulang laryngeal. Ligamentum suspensorim anterior dimulai dari bagian superior-medial dari kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid. Bagian postero-medial dari kelenjar melekat pada samping dari kartilago krikoid, cincin trakea pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior (ligamentum Berry). Melalui cara ini menuju laring, nervus laringeal rekuren biasanya melewati ligamentum Berry atau antara ligament utama dengan sisi lateralnya. Lapisan-lapisan inilah yang bertanggung jawab pada pergerakan dari kelenjar tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.

Sisi lateral tiroid ditutupi oleh m. sternotiroid dan ini melekat pada garis oblik dari kartilago tiroid untuk mencegah bagian superior tiroid menonjol ke superior dibawah muskulus tirohyoid. Lebih anterior terdapat sternohyoid dan superior belly dari otot omohyoid. Saling

tumpang tindih pada bagian bawah dengan m.sternokleidomastoideus. m.sternohyoid dan m.sternotiroid bergabung pada garis tengah oleh fasia avaskuler. Kelenjar tiroid adalah kelenjar dengan banyak pembuluh darah yang terletak dibagian bawah leher. Vaskularisasi dari kelenjar tiroid berasal dari 4 arteri yang utama,yaitu : 2 dari atas yaitu dari a. tiroidea superior kanan dan kiri, (cabang a. karotis eksterna) 2 dari bawah yaitu a. tiroidea inferior kanan dan kiri (cabang a.subclavia) Sistem vena berasal dari plexus perifolikular terdiri atas: v. tiroidea superior v.tiroidea media v. tiroidea inferior Vaskularisasi kelenjar tiroid amat baik. Arteri karotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber; arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri

dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. A tiroidea superior berasal dari A. karotis komunis atau A. karotis eksterna; A. tiroidea inferior berasal dari A. subklavia. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler (beranastomosis secara ipsilateral maupun kolateral; dan jala-jala limfatik; Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari trunkus brakiosefalika. Sistem vena berasal dari pleksus perifolikuler yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior yang berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral, dan vena tiroidea inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/ menit.

Distribusi arteri tiroid dari penempang depan

Distribusi arteri tiroid dari penampang belakang

Distribusi vena tiroid

The thyroid gland and its arterial supply. (Drs. L. J. Rizzolo and W. B. Stewart, Section of Anatomy. Department of Surgery, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, are acknowledged for providing the figure. From parathyroid and thyroid anatomy, in Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 1e. Oertli D, and Udelsman R, eds. Berlin-Heidelberg New York: Springer, with permission.)

Persarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang dari Nervus Vagus yaitu N. laryngeus superior dan N. laryngeus inferior atau N. laryngeus recurrens.Terdapat dua macam saraf yang mempersarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring dan terdapat pada kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk mengabduksi pita suara dari garis tengah. Kerusakan nervus rekurens menyebabkan kelumpuhan pita suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi mengakibatkan hilangnya suara dan obstruksi dari saluran udara sehingga memerlukan intubasi dan tracheostomy.

Nervus

laryngeal

superior

mempersarafi

lobus

atas

tiroid

walaupun kerusakan dari nervus ini tidak menyebabkan gangguan yang terlalu besar seperti yang dialami pada kerusakan nervus recurens pada orang-orang yang membutuhkan kualitas suara yang bagus.

Kelenjar tiroid kaya akan sistem limfatik. Drainase sistem limfatik perlu diketahui karena hubungannya dalam pembedahan karsinoma tiroid, karena pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan plexus trakealis, terdapat nodus paratrakea, nodus tracheoesophageal, nodus mediastinal di posisi anterior dan superior. Nodus jugular pada posisi atas tengah dan bawah. Nodus retropharyngeal dan esophageal pada posisi lateral. Nodus cervical pada segitiga posterior dan nodus limfatik pada segitiga submaxillary berhubungan dengan metastase kanker tiroid. Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel dibelakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius, sedangkan nervus laringeus rekurens

berjalan di sepanjang trakea dibelakang tiroid. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.

II.2. Fisiologi Kelenjar Tiroid Fungsi utama hormon tiroid adalah mempertahankan derajat yang lebih tingggi. Kelenjar tiroid termasuk salah satu alat tubuh yang sensitif dan dapat bereaksi terhadap berbagai rangsang.. Pada masa pubertas, kehamilan, dan stress, kelenjar dapat membesar dan berfungsi lebih aktif. Fungsi tiroid juga dipengaruhi oleh hipofise. Yodium dari makanan dan minunan diabsorpsi oleh usus halus bagian atas dan lambung dan kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan melalui urin. Tiroid mempunyai daya yang kuat untuk menarik yodida secara selektif, kemudian dikonsentrasi. Yodium yang ditangkap oleh sel tiroid akan diubah menjadi hormon melalui 7 tahap yaitu: (1) tahap trapping, (2) tahap oksidasi, (3) tahap coupling, (4) tahap penimbunan storage, (5) tahap deidonasi, (6) tahap proteolisis, (7) tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid. Dalam keadaan fisiologik, trapped iodine akan dioksidasi menjadi bentuk dengan valensi yang lebih tinggi. Yodium dengan cepat terikat pada tirosin, membentuk MIT (mono-yodo-tirosin ) dan DIT ( di-yodotirosin ). Dua DIT atau satu MIT dan satu DIT digabung dalam reaksi oksidatif kedua sehingga terbentuk tiroksin dan T3. Tetapi T3 juga dapat

dibuat dengan jalan deiodinasi thyroxin dalam jaringan non tiroid. Tiroksin dan T3 disimpan dalam folikel tiroid sebagai tiroglobulin yang pada keadaan fisiologik tidak termasuk dalam sirkulasi darah. Enzim proteolitik akan menghidrolisis tiroglobulin menjadi MIT, DIT, T3, dan T4. T4 yang beredar, diproduksi dan diseksresikan secara primer oleh kelenjar tiroid, dan T3 , yang kebanyakan berasal dari perubahan T4 menjadi T3 di hati, diikat oleh protein plasma, sebagian besar ikatan tersebut adalah tiroksin yang berikatan dengan globulin (throxine binding-globulin, TBG) dan sebagian kecil menjadi tiroksin yang berikatan dengan prealbumin (thyroxine binding pre-albumin TBPA), dan sebagian kecil lagi hormon yang dalam keadaan bebas inilah yang secara fisiologis berperan penting, termasuk yang berfungsi dalam proses umpan balik. Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler, yang menghasilkan kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolism kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap tulang. T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang dilepaskan ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna. Baik T3 maupun T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma. Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid Ada 7 tahap, yaitu: 1. Trapping Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif iodida ini dirangsang oleh TSH.

2.

Oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin tinggi kadar iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium yang terikat sebaliknya makin sedikit iodium di intra sel, iodium yang terikat akan berkurang sehingga pembentukan T3 akan lebih banyak daripada T4. 3. (DIT) Coupling yang terbentuk dari proses iodinasi akan saling Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin bergandengan (coupling) sehingga akan membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses eksositosis granula. 4. Penimbunan (storage) Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH. 5. Deiodinasi Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini kemudian dan residu akan mengalami serta deiodinasi menjadi ini tiroglobulin 6. Proteolisis tirosin iodida. Deiodinasi

dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT. 7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing) Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA). Hanya 0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4 total menggambarkan kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat. Efek metabolik hormon tiroid, antara lain: o Kalorigenik dan termoregulasi o Hormon ini penting untuk pertumbuhan saraf otak dan perifer, khususnya 3 tahun pertama kehidupan. Diduga kelainan endokrin terjadi karena efek ini yang terganggu. o Efek hematopoetik. hal ini Kebutuhan menyebabkan oksigen meningkat dan pada hipertiroid, eritropoesis produksi

eritropoetin meningkat sehingga volume darah tetap tetapi red cell turn over meningkat o Metabolisme protein, dalam dosis fisiologik kerjanya bersifat anabolik tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik

o Metabolisme karbohidrat, bersifat diabetogenik karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot, menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degradasi insulin meningkat. o Metabolisme lipid, T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid, kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroid kolesterol total, kolesterol ester, dan fosfolipid meningkat. o Vitamin A, konversi provitamin A menjadi vitamin A dihati memerlukan hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia o Hormon tiroid meningkatkan curah jantung dan takikardi dengan meningkatkan sistem simpatis o Hormone tiroid berperan dalam sintesis gonadotropin, hormon pertumbuhan, reseptor beta adrenergic

Efek lainnya: o Gangguan

metabolisme

kreatinin

fosfat

yang

menyebabkan

miopati, tonus traktus gastrointestinal meningkat (hiperperistaltik, sehingga sering menyebabkan diare), gangguan faal hati, anemia defisiensi Fe o Hormone tiroid meningkatkan metabolisme turn over. Turn over tulang meningkat sehingga resorpsi tulang meningkat. Turn over neuromuskuler meningkat, sehingga terjadi miopati dan hilangnya otot. Hal ini menyebabkan kreatinuri spontan, kontraksi dan relaksasi otot meningkat sehingga terjadi hiperreflek Kontrol Faal Kelenjar Tiroid 1. TRH (thyrotrophin releasing hormone)

Hormon ini merupakan tripeptida yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. TRH ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan kemudian ke sel dikeluarkan tirotrop hipofisis. lewat system TSH hipotalamohipofiseal pada TRH ini. Meskipun tidak ikut menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjar tiroid terangsang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi. 2. TSH (thyroid stimulating hormone) Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh dua subunit (alfa dan beta). Subunit alfa sama seperti hormone glikoprotein (TSH, LH, FSH dan human chorionig gonadotropin/HCG) dan penting untuk kerja hormon secara aktif, tetapi subunit beta adalah khusus untuk setiap hormon. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat teseptor di permukaan sel tiroid (TSH-receptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan traping, peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat. 3. Umpan balik sekresi hormon Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebaslah yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. T3 di samping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH. 4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri Produksi hormon juga diatur oleh kadar yodium intra tiroid. Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomena wolf-chaikoff escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap Akibatnya

meningkat. Belum jelas apakah ada short negative feedback TSH

yodium sehingga kadar intra tiroid pun mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid imun.

BAB III KARSINOMA TIROID

III.1. Definisi Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari kelenjar tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensi baik, yaitu bentuk papiler,folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin(APUD-oma), dan karsinoma berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi kasinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.

III.2. Epidemiologi Karsinoma tiroid termasuk jenis kanker kelenjar endokrin terbanyak jumlahnya, hampir 10 kali lebih banyak dibandingkan kanker kelenjar endokrin lainnya. Angka kejadian karsinoma tiroid tidak dapat ditentukan secara pasti. Temuan karsinoma tiroid pada autopsi berkisar 2,3 - 2,8 %. Bila diambil dari kasus nodul tiroid, angka ini mencapai 4 % dari kasus nodul tiroid. Walaupun suatu data registrasi berdasarkan populasi yang menggambarkan insidens karsinoma tiroid ini ataupun belum ada di Indonesia, namun berdasarkan kanker lain patologi registrasi

(pathological base registration) dapat dikemukakan bahwa karsinoma tiroid menempati urutan ke 9 dari sepuluh keganasan tersering yang dijumpai yaitu 4,3 % dengan angka kematian (mortality rate) yang belum ada catatannya.
Tabel Incidence karsinoma tiroid pada tiroid nodule di Indonesia (dari berbagai senter)
Kota Persentase tahun

Jakarta (Ramli, M) Surabaya (Martatko) Bandung (Lukito) Semarang (Tjahjono) Denpasar (Manuaba T) Palembang (Burmansjah S) Ujung Pandang (Sampapajung D)

18.4% 11.4% 12.84% 8.4% 5.39% 30% 17%

(1990) (1990) (1990) (1990) (1990) (1990) (1990)

Berikut ini urutan penyakit kanker di Indonesia. Lokasi Leher rahim Payudara wanita Limfoid sekunder Kulit Nasofaring Ovarium Rektum Jaringan ikat Tiroid Kolon Jumlah kasus 3.110 1.925 1.523 1.394 950 803 735 708 539 476 Frekuensi (%) 25,57 15,83 12,52 11,46 7,80 6,60 6,04 5,82 4,43 3,91

The American cancer society memperkirakan terdapat 17.000 kasus baru dari karsinoma tiroid yang terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat dan 1.300 kasus karsinoma tiroid berhubungan dengan kematian setiap tahunnya. Walaupun begitu, dengan pengobatan yang tepat, angka harapan hidup sangat tinggi. Di Amerika Serikat diperkirakan ada 190.000 pasien dengan karsinoma tiroid yang tetap bertahan hidup. Dari berbagai laporan di Indonesia distribusi penyakit ini berdasarkan perbandingan jenis kelamin. Perempuan : laki-laki adalah berkisar antara 2-3:1. Walaupun demikian angka kematian lebih tinggi pada pria, diduga karena ditemukan pada usia yang lebih tua saat terdiagnostik. Bila dilihat pula distribusi berdasarkan usia maka didapat kecenderungan bahwa pada usia dekade ke-3 keganasan ini cukup tinggi dan semakin meningkat sampai dekade 5 dan menurun kembali setelah dekade ke-6, dan distribusi umur ini terkait pula dengan distribusi jenis histopatologi karsinoma tiroid. Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. Pada usia 15-24 tahun karsinoma tiroid merupakan 7,5-10% dari semua keganasan. Banyak tipe tumor yang dapat tumbuh pada kelenjar tiroid. Hampir semua tumor-tumor ini adalah jinak (non-kanker). Yang lainnya adalah maligna (kanker), yang berarti dapat menyebar kedalam jaringan terdekat dan kebagian lain dari tubuh. Sekitar 1 dari 20 nodul tiroid adalah kanker. Dua tipe kanker tiroid yang paling sering adalah karsinoma papiliferum dan karsinoma folikuler. Karsinoma sel hurthle adalah subtipe dari karsinoma folikuler. Ada beberapa tipe lain dari kanker tiroid seperti karsinoma tiroid meduler dan karsinoma anaplastik. Berdasarkan jenis histopatologi dan urutan angka kejadian (menurut National Cancer Data Base [NCDB]) terbanyak adalah: karsinoma tiroid jenis papilar (80%), kemudian berturut-turut karsinoma

tiroid jenis folikuler (11%), jenis sel hurthel (3%), jenis anaplastik (4%), dan jenis meduler (2%).

III.3. Etiologi Seperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab spesifik timbulnya karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian besar pasien. Diketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain adanya riwayat terkena radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat masih anak-anak, adanya faktor genetic (terutama karsinoma jenis medular). Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk karsinoma anaplastk dan meduler. Diperkirakan jenis anaplastik berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdeferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Ada dua hal yang sering dibicarakan yang berperan dalam timbulnya karsinoma tiroid khususnya untuk well differentiated carcinoma ( papiler dan folikuler) yaitu radiasi dan endemic goiter. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto. Radiasi sebagai penyebab karsinoma tiroid, hal ini terbukti di Amerika Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak sekali anak-anak diterapi dengan radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari penelitian diperoleh data adenoma dan karsinoma tiroid pada anak-anak yang diberi radiasi demikian tinggi dan ini diobservasi dan terjadi antara 3-17 tahun kemudian. Demikian pula penelitian di kepulauan Marshall tempat percobaan bomb hydrogen dekat Atol Bikini, ditemukan hal yang sama yaitu orangorang dan anak-anak yang mendapat radiasi menderita kelainan tiroid dan karsinoma tiroid lebih tinggi dan keganasan ini terlihat antara 11- 15 tahun kemudian. Hubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid, dilakukan percobaan pada binatang percobaan dengan membuat defisiensi yodium melalui pemberian makanan yang kurang yodium atau

dilakukan reseksi kelenjar tiroid, maka dalam observasi, karsinoma terjadi pada hipoplasia yang tidak diobati. Dan itu terjadi karena pengaruh hiperstimulasi dari TSH. Pada manusia dengan keadaan yang terus menerus distimulasi oleh TSH pada beberapa penderita ditemukan karsinoma tiroid folikuler yang bermetastasis. III.4. Faktor Resiko Faktor resiko karsinoma tiroid antara lain : Usia Kanker tiroid dapat terjadi pada orang dengan usia berapapun, tetapi banyak kasus dari karsinoma papiliferum dan folikular ditemukan antara usia 20 dan 60 tahun. Faktor resiko ini terkait dengan jenis histopatologis karsinoma tiroid. Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa Jenis kelamin, perempuan : laki-laki adalah 2-3 : 1 Ras

Di Amerika, orang kulit hitam memiliki resiko 1,8 kali lebih tinggi dibandingkan orang kulit putih. Tetapi secara umum, di dunia tidak ada perbedaan ras untuk resiko karsinoma tiroid Faktor genetik Riwayat penyakit serupa dalam keluarga Diet

Daerah endemik goiter mempunyai resiko karsinoma lebih tinggi, terutama untuk yang tipe folikuler dan papiliferum. Umumnya orang dewasa memerlukan yodium hanya 100mcg/hari dan dengan pemberian suplementasi yodium dapat menurunkan resiko terkena goiter. Riwayat pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa Kecepatan tumbuh tumor Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

lampau

III.5. Manifestasi Klinis

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut : 1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali ( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri. 2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan menelan yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan ke trakea. 3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis) 4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke tengkorak) 5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di paru-paru bagi jenis folikular) Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah. Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah: o Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga o Pertumbuhan tumor cepat o Nodul teraba keras o Fiksasi daerah sekitar o Paralisis pita suara o Pembesaran kelenjar limfe regional o Adanya metastasis jauh Kecurigaan sedang adalah:

o Usia > 60 tahun o Riwayat radiasi leher o Jenis kelamin pria dengan nodul soliter o Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar o Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik Kecurigaan rendah adalah tanda atau gejala diluar / selain yang disebutkan diatas. III.6. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sebagai berikut : A. B. C. D. E. F. G. Anamnesa dan pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan USG Pemeriksaan scanning tiroid / sidik tiroid Pemeriksaan needle biopsy Pemeriksaan potong beku. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe

Diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan FNAB belum dapat menggantikan pemeriksaan ini.

Flow diagram for the evaluation of thyroid nodule based on the results of fine needle aspiration biopsy. (See text for special considerations in follicular, Hrthle cell, and medullary thyroid carcinoma.1 Consider touch preparation.2 Consider total thyroidectomy for large, nodular, and/or bilateral lesion, as well as in patients with a history of radiation exposure in childhood.)

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik diusahakan dapat menegakkan diagnosis yang sesuai. Kecurigaan adanya proses keganasan secara klinis pada penderita struma nodosa, apabila ditemukan hal sebagai berikut : o Anamnesa : a. Pengaruh usia dan jenis kelamin Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun mempunyai resiko malignansi lebih tinggi b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid 33-37 %

c. Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri (dysfagia) dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor. e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga (karsinoma tiroid atau panyakit yang tergolong pada multipel endokrin neoplasma II (phaeochromocitoma , mukosal neuroma dan ganglioneuromatosis, paratiroid hiperplasia))

o Pemeriksaan Fisik : Inspeksi:

Adanya benjolan di leher depan atau lateral Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea Palpasi: Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka

pada waktu menelan akan ikut ke atas. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul

soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi

anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya. Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat

gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea. lengkap. Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara

clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak.

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali apabila salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15-20%, sedangkan nodul multipel mempunyai kemungkinan 5%. Apabila suatu nodul nyeri pada penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke dalam kista, suatu adenoma atau tiroditis. Tetapi kalau nyeri dan sukar digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma. Nodul yang tidak nyeri, apabila multiple dan bebas dan digerakan mungkin ini merupakan komponen struma difus atau hyperplasia tiroid. Namun apabila nodul multiple tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu suatu keganasan. Adanya limfadenopati mencurigakan suatu keganasan dengan anak sebar.

Dari suatu penelitian yang dilaksanakan di Subbagian Bedah Onkologi tentang tanda-tanda klinis kecurigaan pada keganasan dengan ketepatan sebesar 82,6 % untuk keadaan : o o o o o B. Batas nodul yang tidak tegas Nodul dengan konsistensi keras Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening leher Letak nodul di isthmus Permukaan nodul yang berbenjol (tidak rata)

Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu diagnosis karsinoma tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler. Pada karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin dan penting untuk diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. Langkah pertama adalah menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil. Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto, terutama bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto pun masih mungkin terdapat keganasan.. Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pascaterapi. Tetapi tidak dapat untuk memonitor karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada

kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel II, pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin. Apabila meningkat kadar tiroglobulin setelah total tiroidektomi, kecurigaan pada rekurensi / metstasis, dan perlu diselidiki lebih lanjut. Kadar Tg serum normal 1,5 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan apada keganasan rata-rata 424 ng/ml. Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya normal. Perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun sangat kecil.

Flow diagram for follow-up after definitive thyroidectomy and remnant ablation for welldifferentiated thyroid carcinoma. Certain aggressive variants of well-differentiated carcinoma may not be amenable to this algorithm. Undetectable Tg assumes that there are no Tg autoantibodies interfering with the assay. (131I, iodine-133; Tg, thyroglobulin; rhTSH, recombinant human thyroid stimulating hormone; US, ultrasound; CXR, chest x-ray; WBS, whole-body scan; PET, positron emission tomography; CT, computed tomography. Modified from ref. 59, fig. 1, with permission.)

C.

Pemeriksaan USG Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair (nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan, sekarang USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun dalam tindakan radiologi. USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul. USG pada nodul dingin sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran solidkistik dan sedikit kista simpel. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher. Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoek atau campuran. Kelainankelainan yang dapat didiagnosis secara USG ialah: o Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoeiksonolusen, dindingnya tipis. o Adenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya. o Kemungkinan karsinoma : nodul padat biadanya tanpa halo. o Toroditis : hipoekoek difus meliputi seluruh kelenjar.

Keuntungan USG antara lain : 1. Dapat dilakukan kapan saja 2. Tidak perlu persiapan 3. Lebih aman 4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak D. Pemeriksaan Scanning Tiroid Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum dilakukan scanning tiroid , maka

obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya. Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanning tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Dari distribusi jodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut dan membandingkannya dengan jaringan sekitar. Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti, pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan histopatologi untuk diagnosa pasti. Ada beberapa teknik yang dapat digunakan. Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sidik tiroid kurang lebih 80 -85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai kemungkinan keganasan. Nodul panas ditemukan sekitar 5% dengan resiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan keganasan lebih rendah dari 10%. Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk: 1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah. 2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan. 3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter, nodul yang hangat biasanya bukan keganasan, apabila dijumpai nodul yang panas ini hampir pasti bukan suatu keganasan. Nodul dingin tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mesti dihubungkan dengan beberapa hal : o Bentuk cold area. Bentuk cold area yang berupa moth eaten appearance mencurigakan keganasan. o Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya. Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih cenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid yang kontralateral untuk membesar. o Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah kecurigaan akan keganasan. Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area antara lain : a. Kista. b. Hematom. c. Strumaadenomatosa. d. Perdarahan. e. Radang. f. Keganasan. g. Defekkongenital. Kegunaan pemeriksaan scanning tiroid ini ialah untuk dapat : 1. 2. 3. 4. 5. operasi tiroid 6. Mengidentifikasi ektopik tiroid Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid Memperlihatkan multipel nodul pada struma yang Memperlihatkan retrosternal struma Mencari occult neoplasma pada tiroid Mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah

klinis kelihatan seperti nodul soliter

7. tiroidektomi

Mencari

daerah

metastase

setelah

total

E.

Pemeriksaan Needle Biopsy Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA

( biopsi jarum halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA), mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri,

tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik. BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi. Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapat memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Negative palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. Prosedur ini semakin lama semakin banyak dipakai. Bagi yang belum menerima memberikan beberapa alasan antara lain : o Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat walaupun dikerjakan oleh yang berpengalaman. o Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi di kulit. o Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat diagnosis oleh patolog dari jaringan yang minim. o Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai akibat tindakan ini, yang mempersulit tindakan bedah. Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu : 1. Jinak 2. Mencurigakan 3. Ganas 4. Tidak adekuat.

Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuat adalah operator kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi kistik, posisi nodul sulit (kecil dan di posterior), dan pengenceran aspirat dalam darah atau cairan kista. Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan mengulang BAJAH apabila nodul masih teraba setelah aspirasi cairan kista, atau menggunakan USG untuk menuntun tindakan BAJAH khususnya untuk nodul tiroid yang sulit. Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler.

F.

Pemeriksaan Potong Beku Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau

ganas waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif. Pemeriksaan potong beku sulit membedakan adenoma folikuler dan encapsulated folliculer carcinoma Apabila pada potong beku didiagnosa sebagai sebagai adenoma folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika secara makroskopik kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan maka dilakukan isthmolobektomi. Hal ini bertujuan mendapatkan terapi seoptimal mungkin dalam keragu-raguan tersebut karena pasien sering menolak tindakan G. operasi ulangan untuk total trioidektomi. Ketepatan pemeriksaan ini 75 % - 83 %. Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan

ini

menggunakan

parafin

coupe

merupakan

pemeriksaan definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi insisi. Ada 4 tipe histologi mayor : 1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary carcinoma) 2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma) 3. Medullary carcinoma 4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma H. Pemeriksaan BMR Pemeriksaan ini dapat menentukan fungsi metabolisme, apakah ada hubungannya dengan hipotiroid, eutiroid, atau hipertiroid. Untuk tonjolan tunggal manfaatnya kurang, karena umumnya kasus-kasus ini eutiroid. Bila ada hipertiroid pada tonjolan tunggal tiroid, hal ni dapat disebabkan adenoma toksik atau nodul autonom, yang merupakan indikasi untuk operasi. I. Pemeriksaan Termografi Merupakan suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Telethermografi. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya sekitar > 0,9 C dan dingin apabila < 0,9 C. Cara pemeriksaan dengan dengan termografi ini cukup sensitif dan spesifik. III.7. Diagnosa Banding 1. Struma difus toksik (basedow = graves disease) Merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadangkadang ditemukan exopthalmus. 2. Struma nodosa non toksik Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan).

3. Tiroiditis sub akut Biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia. 4. Tiroiditis riedel Terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. Kadang sukar dibedakan kecuali dengan pemeriksaan histopatologi dan hipotiroid. 5. Struma hashimoto Sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri. 6. Adenoma paratiroid Biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor. 7. Karsinoma paratiroid Biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan. 8. Metastasis tumor 9. Teratoma Biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid. 10. Limfoma malignum

III.8. Klasifikasi Klasifikasi karsinoma tiroid berdasarkan pembagian histopatologi menurut Brennan dan Bloomer (1982): A. Well differentiated carcinoma (75%) o Adenokarsinoma papiler o Adenokarsinoma folikuler

o Hurthle cell carcinoma B. Undifferentiated carcinoma (anaplastic) (20%) o Small cell carcinoma o Giant cell carcinoma C. Karsinoma meduler (4%) D. Tumor ganas lainnya (1%) o Sarkoma o Limfoma o Karsinoma epidermoid o Metastasis tumor o Teratoma malignan

A. Well Differentiated Carcinoma

1. Adenokarsinoma papiler Merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar 8 dari 10 kanker tiroid. Umumnya tipe ini tumbuh lambat, bertahun-tahun, termasuk golongan yang berdiferensiasi baik. Biasanya berkembang hanya pada satu lobus kelenjar tiroid tetapi terkadang dapat berkembang pada kedua lobus.

Biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun ( dengan puncak onset 30 50 tahun) berbeda dengan tipe folikuler yang banyak pada usia di atas 40 tahun, walaupun dapat terjadi pada segala usia. Wanita lebih sering terkena dengan perbandingan 3:1. Prognosisnya berhubungan dengan ukuran tumor ( kurang dari 1,5 cm, prognosisnya baik). Hampir pada setiap kasus, kanker ini dapat diterapi dengan baik dan jarang bersifat fatal. Penyebaran ke kelenjar getah bening leher lebih dari 50% kasus. Kurang lebih 85% kasus berhubungan dengan riwayat terekspose radiasi. Metastasis ke tempat yang jauh ( paru-paru atau tulang) sangat jarang ditemukan. Angka kesembuhan sangat tinggi terutama lesi yang ukurannya kecil (nyaris 100% pada lesi kecil dan pasien muda). Karsinoma ini merupakan suatau masa infiltratif yang tidak berkapsul yang mungkin teraba keras dan berwarna putih akibat fibrosis. Secara histologis, karsinoma ini terdiri atas epitel yang tumbuh papiler yang diantaranya disertai adanya kalsifikasi bentuk lonjong (psammoma bodies) (Underwood, 1999).

Gambar . Karsinoma papiler tiroid dengan nucleus berbentuk orphan annie (Columbia University Medical Center, 2007) EPIDEMIOLOGI Angka kejadian karsinoma papiler tiroid 60-70% dari kanker tiroid 2-3 kali lebih sering terjadi pada wanita. Karsinoma papiler lebih sering ditemukan pada orang muda, tetapi pada usia lanjut karsinoma ini lebih cepat tumbuh dan menyebar. Resiko tinggi

terjadinya kanker papiler ditemukan pada orang yang pernah menjalani terapi penyinaran di leher. Karsinoma papiler tiroid, merupakan karsinoma tiroid yang tersering ditemukan 70-80%, dapat dijumpai pada semua usia dengan distribusi usia tertinggi pada dekade ketiga dan keempat, dimana wanita tiga kali lebih sering dari pada pria. Penelitian yang dilakukan di USA menunjukan angka kejadian karsinoma papiler yaitu sebanyak 70-80%. Sedangkan penelitian di India selatan menunjukan angka kejadian karsinoma papiler yaitu sebanyak 54,55%. Karsinoma tiroid berdasarkan histopatologi di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H Abdoel Moeloek Provinsi lampung periode januari 2006 - desember 2008 terdapat 73,33% kasus karsinoma papiler. ETIOLOGI, FAKTOR RISIKO DAN PATOGENITAS Etiologi dari karsinoma papiler tiroid belum jelas, tapi beberapa asosiasi penyebab telah dicurigai diantaranya sebagai berikut:

- Paparan Iodin Karsinoma papiler tiroid telah di induksi pada hewan percobaan dengan pemberian paparan iodin. Di Vienna, Austria dimana intake iodine sangat kecil di dalam populasi, karsinoma papiler terhitung hanya 25% dari seluruh karsinoma tiroid. Pada daerah endemik goiter, dimana terdapat penambahan iodine pada makanan telah meningkatkan proporsi dari karsinoma papiler tiroid relatif terhadap karsinoma folikular. - Radiasi Radiasi eksternal pada leher meningkatkan insidensi dari papiler tirod. Radiasi selama masa kanak-kanak telah dicurigai memiliki hubungan dengan resiko tinggi karsinoma papiler tiroid. Sebanyak 9% dari anak-anak yang mendapat radiasi untuk hipertrofi tonsil,

pembesaran tyhmus dan jerawat akan menderita karsinoma tiroid pada 20 tahun kedepan masa hidupnya. Pada korban yang selamat dari kejadian Bom atom di Jepang yaitu sebanyak 6,7 % menderita karsinoma papiler tiroid. Persentase ini lebih besar dari pada yang diperkirakan pada populasi pada umumnya. Lebih aktualnya, terdapat data dari studi pada lebih dari 4000 orang yang menderita karsinoma tiroid setelah Peristiwa Nuklir Chernobyl pada tahun 1986. Pejanan radiasi selama masa kanak-kanak memiliki peningkatan resiko terjadinya karsinoma tiroid dan hal ini berkaitan dengan dosisi radiasinya. Anak yang lebih muda usiannya lebih sensitif pada radiasi yang menginduksi karsinogenesis, dan periode laten minimal untuk pertumbuhan karsinoma tiroid setalah pejanan paling cepat adalah 4 tahun. Penyebab paling sering dari karsinoma papiler tiroid pada tingkatan molekular adalah, perubahan kromosom (seperti RET/PTC) dan yang lebih sering yaitu mutasi titik pada gen BRAF. Pejanan radiasi hanya meningkatkan resiko terjadinya karsinoma papiler tiroid, hal ini tidak mempengaruhi prognosa ataupun agresivitas dari karsinoma tersebut. Terapi iodin radioaktif belum memperlihatkan hubungan yang erat dengan peningkatan insidensi karsinoma tiroid. - Molekular (Mutasi Genteik) Aktivasi dari reseptor tyrosin kinase yang disebabkan perubahan atau amplifikasi genetik, spesifik muncul untuk mentransformasi sel folikel tiroid normal menjadi karsinoma papiler tiroid. Perubahan-perubahan ini memproduksi protein-protein chimeric dengan aktivitas dari enzim tyrosin kinase yang berkontribusi untuk pertumbuhan dari fenotipe malignan. Rata-rata 40% dari orang dewasa dengan karsinoma papiler yang sporadik mempunyai perubahan dari gen RET dan 15% memiliki perubahan gen NTRKI. Perubahan ini ini lebih meningkat 60% pada anakanak. Mutasi titik pada gen somatik BRAF mungkin merupakan

mutasi tersering pada kejadian karsinoma papiler, variasinya antra 29-60 % pada beberapa sel yang berbeda. Pada karsinogenesis karsinoma papiler tiroid, aktivasi mitogen mengaktivasi jalur protein kinase hal disebabkan oleh perubahan seperti pada gen RET/PTC atau mutasi pada gen RAS dan BRAF, ini merupakan peristiwa penting awal yang mengawali perubahan karsinogenesis tersebut. Aktivasi dari reseptor tyrosin kinase yang disebabkan perubahan atau amplifikasi genetik, spesifik muncul untuk mentransformasi sel folikel tiroid normal menjadi karsinoma papiler tiroid. Perubahan-perubahan ini memproduksi protein-protein chimeric dengan aktivitas dari enzim tyrosin kinase yang berkontribusi untuk pertumbuhan dari fenotipe malignan. Beberapa mutasi DNA telah ditemukan pada karsinoma papiler tiroid. Banyak dari karsinoma ini terjadi perubahan spesifik pada bagian gen RET. Perubahan dari gen ini, diketahui sebagai PTC onkogen, hal ini ditemukan pada 10% sampai 30% dari seluruh karsinoma papiler tiroid. Banyak sekitar 30% sampai 70% karsinoma papiler mempunyai mutasi pada gen BRAF. Mutasi gen BRAF ini lebih sering pada karsinoma papiler pada anak-anak dan berasal dari pejanan radiasi. Karsinoma dengan perubahan pada gen BRAF berkecenderungan berubah ke arah agresif dan lebih cenderung bermetastasis ke beberapa bagian tubuh lainnya. Mutasi titik pada gen BRAF dan LOH pada kromosom 1p36, 18q21, dan 22q13 secara signifikan ditemukan lebih tinggi pada karsinoma papiler tiroid dengan ukuran lebih dari 2 cm dibandingkan dengan karsinoma papiler dengan ukuran kurang dari 2 cm. Mutasi genomik pada gen BRAF dan LOH pada kromosom 1p36, 18q21, dan 22q13 mungkin memberikan peranan penting dalam percepatan pertumbuhan dan agresivitas dari karsinoma papiler tiroid. GAMBARAN MAKROSKOPIS

Karsinoma papiler mungkin bermanifestasi sebagai lesi soliter atau multifokus di dalam tiroid. Pada beberapa kasus lesi berbatas tegas bahkan berkapsul. Tumor menginfiltrasi parenkim di sekitarnya dengan batas tidak jelas. Lesi mungkin mengandung daerah fibrosis dan kalsifikasi serta sering kistik. Pada permukaan potongan tumor mungkin tampak granular dan kadang mengandung fokus papiler yang nyata. Karsinoma papiler dapat mencapai dari ukuran mikroskopik, yang secara klinis tidak terdeteksi hingga mencapai massa yang berdiameter 10 cm. Rata-rata ukuran tumor ketika terdiagnosis adalah 2.3 cm. Gambaran makroskopik karsinoma papiler bergantung pada besarnya tumor. Bila tumor kecil, sering disebut occult sclerossing carcinoma, tumor ini tidak dapat dibedakan dengan jaringan parut kecil dan hanya dapat dikenal dengan karsinoma setelah pemeriksaan mikroskopik. Pada tumor berukuran besar, batasnya tidak nyata walaupun sebagian bersimpai. Kista sering ditemukan pada tumor yang besar. Bila tidak terjadi perdarahan, kista berisi cairan serosa berwarna tengguli. Pada permukaan dalam terlihat pertumbuhan papiler yang kadang-kadang sangat padat menyerupai permukaan pemadani. Sering terlihat fibrosis dan perkapuran yang luas atau pertulangan.

Gambar 6. Gambaran makroskopik karsinoma papiler tiroid (Medical Utah Education, 2009)

GAMBARAN MIKROSKOPIS Secara histologis, karsinoma papiler terdiri atas epitel yang tumbuh papiler yang diantaranya disertai adanya kalsifikasi bentuk lonjong (psammoma bodies) nukleus sel epitel tiroid secara khas ditandai secra khas oleh daerah jernih di bagian tengah yang sering disebut sebagai Orphan Annie .
Nucleus Orphane annie

Gambar 7. Gambaran mikroskopik karsinoma papiler tiroid (Anonim, 2009) Gambaran histopatologi karakteristik adalah ditemukannya struktur papiler dari sel-sel ganas, yang uniform baik ukuran maupun intinya. Kadang-kadang tipe ini disertai adanya folikuler atau psamoma bodies di tengah-tengah struktur yang papiler. Biasanya terdapat multisentris dan bilateral.

TINGKAT METASTASIS Metastasis karsinoma papiler melalui pembuluh limfatik di dalam kelenjar tiroid, sehingga memberi gambaran multifokal dan ke kelenjar limfe leher . Karsinoma papiler tumbuh sangat lambat, sering menyebar dengan invasi lokal, dan banyak diantaranya menginvasi kapsul tiroid sewaktu presentasi. Penyebran secara limfatik menimbulkan fokus intraglandular tambahan pada karsinoma papiler. Penyebaran melalui pembuluh darah jarang terjadi.

Gambar 8. Kelenjar getah bening leher (Adam, 2009) Sifat tumbuhnya lambat, tapi cepat bermetastasis ke kelenjar getah bening. Karenanya pada beberapa penelitian metastasis ke kelenjar getah bening telah ditemukan 70 -80% pada saat diagnosa ditegakan, terutama pada usia muda dan tidak jarang kelenjar getah bening terlebih dahulu ditemukan sedangkan kelenjar tiroidnya tidak membesar. Angiogenesis adalah proses pembentukan pembuluh darah baru, sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan tumor metastasis. Dalam penyakit neoplastik angiogenesis itu dirangsang oleh faktor-faktor yang diproduksi oleh sel tumor. Salah satu contoh yaitu Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), telah diidentifikasi mengalami peningkatan ekspresi oleh beberapa jenis sel tumors. Hal ini juga diketahui bahwa jumlah pembuluh darah baru yang lebih besar dalam jaringan neoplastik daripada pada jaringan normal yang ukurannya lebih kecil. Tumor tiroid yang metastatik memiliki imunohistokimia ekspresi VEGF yang lebih besar .

Metastasis nodus limfatik merupakan jalan utama penyebaran dari sel karsinoma papiler tiroid. Mekanisme yang mendasari terjadinya local invasi ini yaitu tumor mensekresikan sitokin seperti Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) dan VEGF akan berikatan dengan reseptornya yang terletak pada sel endotelial pembuluh darah limfe dan menginduksi proliferasi (budding) dari pembuluh limfatik terdekat dan merangsang pertumbuhan limfatik kapiler yang baru. GAMBARAN KLINIS Karsinoma papiler adalah tumor non fungsional sehingga umummnya bermanifestasi sebagai massa tak nyeri di leher baik dalam tiroid maupun sebagai metastasis ke kelenjar getah bening leher. Hampir semua karsinoma papiler tiroid muncul sebagai nodul tiroid yang asimptomatik, tapi bermanifestasi sebagai suatu massa di kelenjar getah bening leher, karsinoma ini biasanya merupakan single nodul, yang bergerak saat menelan dan tidak dapat dibedakan dengan nodule jinak. Hoarssnes, disphagia, batuk dan gangguan nafas dapat terjadi. DIAGNOSIS Kunci dari diagnosis karsinoma papiler adalah sejarah yang menyeluruh dan pemeriksaan fisik, termasuk penilaian faktor risiko, bersama dengan tes tambahan seperti USG leher dan aspirasi sitologi (FNAB). Presentasi yang paling umum dari kanker tiroid adalah nodul teraba non tender. Namun, sebuah dilema diagnostik hadir karena ini adalah presentasi dari kondisi tiroid yang paling jinak. Sebuah teraba nodul terjadi pada hingga 7% dari populasi wanita secara umum. Nodul tunggal memiliki tingkat keganasan 5-12%, sedangkan beberapa nodul memiliki tingkat keganasan 3% pada populasi umum. Karsinoma papiler mungkin juga hadir sebagai nodul dengan pembesaran kelenjar getah

bening leher atau limfadenopati servikal tanpa adanya nodul tiroid yang teraba. Metastasis dari karsinoma papiler jarang diamati pada saat presentasi. Bila terdapat metastasis jauh pada saat ditemukan keganasan, tumor primer hampir selalu besar dan mudah teraba. Sering lesi ini tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan obstruksi. sitologi. Tumor primer atau rekurens dapat menginfiltrasi trakea atau esophagus hingga menimbulkan gejala

TERAPI a. Terapi Adjuvan Thyroid-stimulating hormone (TSH) terapi penekanan dengan menggunakan hormon tiroid telah digunakan selama bertahuntahun, namun tingkat kekambuhan dan tingkat ketahannan TSHsuppressed dan TSH-nonsuppressed pada pasien pasca operasi dengan resiko rendah karsinoma tiroid papiler adalah sama. Kebanyakan pusat-pusat tidak memberikan hormon tiroid untuk menekan euthyroid TSH pada pasien dengan risiko rendah papiler tiroid carcinoma. Iodine-131 dapat digunakan untuk ablasi kelenjar tiroid yang tersisa pada pasien dengan tiroidektomi nyaris total dan pada pasien berisiko tinggi dengan penyakit persisten. Jika

serapan yodium-131 tidak memadai, radiasi eksternal dapat digunakan. Bedah reseksi dari setiap terlibat struktur dari menyebar adjuvant. b. Terapi Bedah Tiroidektomi konvensional Teknik ini melibatkan insisi garis tengah leher rahim, biasanya 4-8 cm; ligasi hati-hati pada vaskularisasi tiroid dan identifikasi kelenjar paratiroid, identifikasi saraf laring berulang; mobilisasi dan pemantauan kelenjar; dan teliti hemostasis dan penutupan. Di tangan seorang ahli bedah berpengalaman, tiroidektomi konvensional merupakan prosedur yang sangat aman dan efektif. Tiroidektomi minimal invasif dengan endoskopik Prosedur invasif minimal melibatkan Insisi leher yang lebih kecil dibandingkan dengan tiroidektomi konvensional dan, dengan demikian, cenderung menunjukkan pengurangan nyeri pasca operasi dan penguranagn waktu rawat di rumah sakit. Minimal invasif bedah tiroid dapat dilakukan dengan berbagai cara. Sebuah teknik yang lebih populer adalah teknik video-dibantu, yang telah dikembangkan dan disempurnakan. Prosedurnya memerlukan sayatan leher kecil pusat dan menggunakan pencabutan eksternal tanpa insufflation leher. Pendekatan ini menggabungkan insisi mini (1-2 cm) dan pendekatan yang dikenal ahli bedah kepala dan leher. Lebih penting lagi, teknik ini memungkinkan pengobatan baik nodul jinak kecil dan keganasan tiroid kecil. c. Terapi Radiasi Eksternal Terapi radiasi menggunakan energi tinggi sinar X untuk membunuh sel-sel karsinoma papiler. Pengobatan ini biasanya diberikan lima hari seminggu selama sekitar lima sampai enam minggu, baik di rumah sakit atau fasilitas rawat jalan. Terapi radiasi dapat diberikan setelah menyelesaikan operasi. extratiroidal lokal juga digunakan dalam terapi

PROGNOSIS Secara keseluruhan, karsinoma papiler tiroid mempunyai angka survival yang lebih tinggi dari tipe follikular, adanya infiltrasi ke jaringan sekitar akan membuat prognosis menjadi buruk. Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa ukuran tumor, jenis histopatologis dan kadar Tg 1 bulan pasca operasi merupakan faktor prognostik yang sangat penting untuk penderita karsinoma tiroid. Sebagian besar karsinoma papiler tiroid memiliki angka harapan hidup 10 tahun hingga 85% (baik) jika berada pada stadium 1, memiliki angka harapan hidup 10 tahun 65% (sedang) jika terdiagnosis berada pada stadium 2, memiliki angka harapan hidup 10 tahun 50-45% (buruk) pada stadium 3 dan memiliki angka harapan hidup 10 tahun dibawah 30% (sangat buruk) pada stadium 4. Secara umum prognosis jauh lebih buruk pada pasien lanjut usia dan pasien dengan invasi ke jaringan di luar tiroid atau metastasis jauh. 2. Adenokarsinoma folikuler Karsinoma ini merupakan golongan kedua terbanyak. Karsinoma ini memiliki nama lain yaitu Alveolar Adenokarsinoma, Alveolar Karsinoma, Trabekular Karsinoma Malignan Adenoma, Metastasis Goiter, Angioinvasif Adenoma Dan Langhans wuchernde Struma. Karsinoma folikuler lebih ganas dibandingkan dengan adenokarsinoma papiler, tetapi lebih jarang yaitu sekitar 1 dari 10 kanker tiroid. Bisa ditemukan pada semua umur, tapi lebih banyak terdapat pada orang dengan usia diatas 40 tahun (puncak onset 4060 tahun). Lebih sering unilateral daripada bilateral. Wanita lebih sering terkena dengan perbandingan 3:1. Pada ukuran tumor kurang dari 1 cm prognosisnya cukup baik. Prognosis dari karsinoma folikuler tidak sebaik karsinoma papiliferum, walaupun masih cukup baik pada beberapa kasus. Jarang berhubungan dengan riwayat terekspose radiasi.

Beberapa karsinoma folikuler tidak menunjukkan invasi secara makroskopik, tetapi terdapat invasi secara mikroskopik ke dalam simpai, pembuluh darah atau pembuluh limfe. Tumor semacam ini dahulu disebut adenoma malignum atau adenoma dengan invasi atau adenoma yang potensial ganas. Sekarang lebih sering disebut karsinoma folikuler dengan permulaan. Hedinger dan Sobin membagi karsinoma folikuler atas 2 variasi, yaitu : o Berdiferensiasi baik ; tumor ini terlihat sebagai folikel tiroid normal atau struma adenomatosa atau adenoma o Berdiferensiasi sedang ; ialah tumor yang memperlihatkan adanya massa padat akan sel atau terdapat pembentukan trabekel sehingga sering disebut karsinoma trabekuler atau Wuchernde Struma Langhands. Karsinoma lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria. TIPE 1. Clear Cell Ca Sel selnya mirip clear cell dari kelenjar paratiroid. Sel-sel dengan sitoplasma jernih karena penumpukan glikogen, lipid, mucin a tiroglobulin. 2. Oxyphilic Ca (Oncocytic Ca, Eosinophilic cell Ca, Hurthele cell Ca) . Sel selnya berasal dari sel oxyphilic yaitu sel-sel dengan sitoplasm bergranul dan acidophilic. Biasanya melihat gambaran folikular atau trabekular. SUB TIPE 1. lnvasi Minimal Mempunyai kapsul dan hanya minimal invasi ke kapsul atau pembuluh darah 2. lnvasi Luas Dapat berkapsul, dapat tidak, dengan invasi yang luas. GEJALA KLINIS

Sebagian besar karsinoma Folikuler tumbuh lambat, kadangkadang berpuluh tahun, sering berasal dari adenoma jinak. Gejala klinis dari karsinoma Folikuler yaitu 1. Pembengkakan kelenjar tiroid berupa nodul padat 2. Suara parau karena perluasan tumor pada jaring atau tekanan terhadap n. rekueren. 3. Disfagi karena tumor meluas ke esofagus 4. Berat badan menurun 5. Fraktur Patologis MAKROSKOPIS Massa tumor tidak teratur sering berupa nodul putih abu-abu padat seperti daging berbaras jelas. Mempunyai kapsul, solitair, diameter 1-10 cm arau lebih besar. Gambaran kapsul jelas menyerupai suatu adenoma. Bila tumor besar, dijumpai pendarahan dan infark, bagian tengah mengalami fibrosis. Pada pemotongan tampak gumpalan daging berwarna kemerahmerahan atau coklat karena mengandung koloid disertai daerah perkapuran atau firosis. Kadang dapat terjadi perdarahan atau infark.. Beberapa karsinoma folokuler pada mikroskopis tidak menunjukkan seperti adenoma jinak. Tumor ini tumbuh perlahan lahan tetapi dapat menyebabkan kematian. Penulisan lain mengatakan, massa tumor mirip Adenoma Folikular. MIKROSKOPIS Karsinoma folikuler, secara mirkoskopis menggambarkan Adenoma Follkuler, beberapa solid dan bentuk hanya foliker kecil atau abortif dan dapat dijumpai bentuk trabekular atau folikuler. Beberapa lrsinoma adalah bentuk Well Differentiated yang masih seperti Adenoma atau tiroid normal dan lebih banyak mengandung koloid. Gambaran mikroskopis terdiri dari mikrofolikel dengan sel-sel epitel pelapis, inti sedikit pleomorfik dan jarang mitosis, lumen berisi

sedikit massa koloid, kadang- kadang dijumpai Psammona bodi bila terjadi perubahan oxipilik. Dapat terlihat invasi ke kapsul, pembuluh darah. Limfatik dan jaringan sekitarnya. Kapsul mengandung pembuluh darah yang besar (dilatasi) & dinding yang tipis. Histopatologi kandung kemih memperlihatkan dan kulit, struktur ke kelenjar. Penyebaran bening. terutama melalui sistem vaskuler seperti hati, paru-paru, tulang, jarang kelenjar getah Kemungkinan untuk bertransformasi menjadi anaplastik karsinoma dua kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler. Diduga ada hubungan dengan endemik goiter. Dengan pemakaian garam yodium di daerah endemik, insidens keganasan menurun. PENYEBARAN Karsinoma folikuler biasanya menyebar melalui hematogen, sehingga sering menyebabkan metastase jauh (25%) pada waktu diagnosa, jarang limfogen yaitu ke paru, tulang, hati, ginjal, dan otak. Pada tulang terutama, bahu, tulang dada, tulang tengkora & tulang iliaca. Siliphant Dkk menemukan metastase ketulang hati, atau otak 17%, keparu 56%, limfoid 83%. Karsinoma folikuler dapat menginvasi jaringan sekitarnya seperti trakea, otot, kulit, pembuluh darah dan n. Laringeus Recurren serta jaringan lemak. DIAGNOSA BANDING Adenoma Folikular Atipik Adenoma Goiter Atipik Karsinoma Papiler Hashimoto's Thyroiditis

3. Hurthle Cell Carcinoma Dikenal sebagai karsinoma sel oxyfil, yang sebenarnya merupakan jenis dari karsinoma folikuler. Karsinoma ini merupakan 4% dari kanker tiroid. Prognosisnya tidak sebaik karsinoma folikuler karena subtipe ini

lebih sulit ditemukan dan diterapi (karsinoma ini tidak menyerap radioaktif iodin dengan baik). B. Undifferentiated Carcinoma (Anaplastic) Merupakan kanker tiroid yang sangat ganas. Disebut juga karsinoma tidak terdiferensiasi. Perjalanannya sangat cepat dan fatal. Dalam beberapa minggu atau bulan sudah menyebabkan keluhankeluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma berupa gejala obstruksi pernafasan atau obstruksi esofagus. Keadaan umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh. Biasa mengenai orang tua dengan onset puncak lebih dari 65 tahun. Sangat jarang pada umur muda. Pria lebih sering terkena dengan perbandingan 2:1. Pada beberapa keadaan jenis ini berasal dari karsinoma jenis papiler yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang sudah diobati dengan radiasi. Karsinoma anaplastik (undifferentiated) tiroid merupakan keganasan kelenjar tiroid yang sangat agresif karena : 1) Pertumbuhannya cukup cepat, penyebarannya di luar tiroid dengan metastasis luas, semuanya berlanjut dalam satu tahun, dan ini merupakan ciri khas dari tumor yang ganas ini. 2) Istilah undifferentiated sendiri mempunyai pengertian bahwa tumor ini tidak membuat folikel, papila atau trabekula, tetapi ia tetap memelihara gambaran epitelial yang jelas pada gambaran morfologik dan immunohistokimianya. 3) Karsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang jarang. Meskipun karsinoma anaplastik ini hanya menempati kurang dari 2% dari seluruh kanker tiroid yang ada, namun ia dapat menyebabkan kematian lebih dari 40%. Di AS di temukan kurang lebih 2 5 % dari seluruh keganasan tiroid . Insidens ini tampaknya cenderung menurun. Insidens puncak terjadi pada dekade ketujuh dari kehidupan, dengan usia rata-rata yang dilaporkan adalah 15-90 tahun. Pada penelitian didapatkan perbandingan perempuan dan laki laki 3.1 : 1 dari 70 kasus.

ETIOLOGI Etiologi karsinoma anaplastik tiroid dipercaya berasal dari dediferensiasi akhir dari karsinoma tiroid yang telah ada sebelumnya dan tidak terdeteksi, seperti karsinoma papillar, karsinoma folikular. Karsinoma anaplastik tiroid ini mempunyai hubungan genetik dengan onkogen C-myc, H-ras, dan Nm23. PATOFISIOLOGI Karsinoma anaplastik tiroid merupakan suatu massa dengan area yang nekrosis dan hemoragik. Secara mikroskopik mereka terdiri dari sel-sel anaplastik dengan petanda sitologik atipik dan aktivitas mitosis yang tinggi. Tumor nekrosis dan invasi vaskular kerapkali ditemukan. Gambaran histologiknya meliputi tipe sel-sel berupa sel spindel, giant cel, dan sel squamoid. Karsinoma anaplastik pada tiroid ini harus dibedakan dengan high grade tumor lainnya dari struktur yang berdekatan di leher yang mempunyai kesamaan dalam gambaran mikroskopik. Pada pemeriksaan immunohistokimia, tyroglobulin dan kalsitonin negatif. Menurut beberapa ahli , diduga hasil yang lebih baik dapat diperoleh dengan mencari tyroglobulin m-RNA dengan hybridisasi insitu. Pankreatin dan epithelial membrane antigen (EMA) positif pada setengah dan sepertiga kasus. Thyroid transcription factor-1 (TTF-1) ditemukan pada 0-50% kasus. Karsinoma anaplastik memperlihatkan pertumbuhan yang agresif , yang mana timbul dari well-differentiated thyroid carcinoma yang pertumbuhannya lambat. Benar-benar, bahwa kanker anaplastik ini sering menyertai well-differentiated cancer. Vankatesh meninjau 121 kasus kanker anaplastik dan melaporkan bahwa 46 dari tumor tersebut mempunyai residual foci dari welldifferentiated cancer. Namun tetap belum diketahui apa yang terjadi secara genetik pada transformasi dari well-differentiated ke kanker anaplastik. Pada sumber lain dinyatakan bahwa mutasi gen p53 telah dideteksi dengan persentase yang tinggi pada karsinoma anaplastik, yang dideteksi melalui pemeriksaan

immunohistokimia berupa adanya akumulasi produk protein didalam sitoplasma. Yang menarik adalah fakta bahwa mutasi ini tidak ada dalam komponen residual papillar yang mana memberi kesan mutasi ini terjadi setelah perkembangan dari karsinoma papillar dan berperan dalam progresivitas dari tumor ini. Pada satu penelitian dengan menggunakan metode coparative genomic hybridization pada 7 garis sel karsinoma anaplastik ditemukan bahwa sering terjadi kehilangan kromosom 16p dan 18p. GAMBARAN KLINIS Pasien dengan karsinoma anaplastik tiroid secara khas datang dengan keluhan adanya massa pada leher yang tumbuh dengan cepat setelah adanya riwayat nodul pada tiroid selama bertahuntahun yang tidak mengalami perkembangan atau sebagai welldifferentiated carcinoma yang berulang. Pasien dengan metastasis dapat pula mempunyai keluhan berupa nyeri tulang, kelemahan, dan batuk. Defisit neurologik dapat terjadi bila terjadi metastasis ke otak. Pertumbuhan massa yang cepat di leher menghasilkan gejala-gejala berupa: disfagia, batuk, nyeri pada leher dan dyspnea. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa yang dominan pada leher. Lebih dari 40% pasien dengan pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya metastasis lokal. Efusi pleura jelas dengan auskultasi berupa menurunnya bunyi pernapasan.Pada kasus metastasis, mungkin ditemukan nyeri tulang dan defisit neurologik. GAMBARAN MAKROSKOPIK Pada karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell, tumor merupakan kanker yang khas, keras dengan batas yang tidak jelas. Pada saat terdiagnosis seringkali perluasan tidak hanya kedalam jaringan tiroid yang berdekatan saja tetapi juga ke struktur yang berdekatan dengan tiroid. Perluasan melalui isthmus masuk ke lobus lainnya juga sering. Perubahan retrogresif seperti

perdarahan dan pembentukan kista tidak menonjol pada small cell carcinoma. Adapun karsinoma anaplastik tipe giant cell, secara makroskopik merupakan tumor yang keras, berwarna keputihan dan batas yang tidak jelas. Pada saat diagnosis biasanya telah menyebar ke kelenjar dan tumbuh kedalam jaringan lunak yang berdekatan. Sisa dari struktur memberi kesan adanya adenoma sebelumnya atau less malignant carcinoma seringkali terlihat. GAMBARAN MIKROSKOPIK Secara histologik ditemukan adanya daerah yang mengalami nekrosis dan pendarahan spontan, dan secara khas ditemukan adanya angioinvasion. Secara garis besar, variant histologik meliputi spindle cell, giant cell (osteoclastlike), squamoid, dan paucicellular. Sel-sel ini bervariasi dalam ukuran, bentuk dan inti. Banyak ditemukan mitosis. Penyebaran melalui kelenjar getah bening dan bermetastasis Pada subtype jauh. Pada giant cell subtype memperlihatkan kalsifikasi lokal yang sesuai dengan osteoid formation. paucicellular memperlihatkan pertumbuhan yang cepat, fibrosis yang hebat, fokal infarction, diffuse calcification, dan gangguan terhadap jaringan vasskular yang berdekatan oleh atypicalspindle Karsinoma anaplastik tiroid dibagi atas 3 golongan : 1. Jenis sel kumparan, bila sebagian besar terdiri atas sel kumparan 2. Jenis sel raksasa atau sel datia, bila sebagian besar terdiri atas sel besar berinti satu atau banyak. Sering ditemukan mitosis atipik. 3. Jenis sel kecil, bila tumor terdiri atas sel yang berukuran lebih kecil daripada sel epitel folikel yang sitoplasmanya sedikit. Sel tumor berbentuk bulat, atau oval dengan inti hiperkhromatik. Tumor dapat bersifat kompak atau difus menyerupai limfoma malignum.

Secara histologik, karsinoma anaplastik tiroid tipe small cell dibagi menjadi dua subtipe yaitu compact type dan diffuse type. Compact type : sangat mirip dengan neoplasma lain pada tiroid. Ia mempunyai uniform appearence dan terdiri dari small, closely packed cell yang tumbuh dalam bentuk helaian dan lebih sering dalam bentuk kelompok. Mitosis sering terjadi tetapi sel dan nukleus yang pleomorfis tidak menonjol. Tumor sering terletak di stroma yaitu stroma fibrous dan hyalin. Hal ini seringkali mirip dengan strroma pada medullary carcinoma namun pada compact type ini, stromanya tanpaamyloid. Difus type dari small cel carcinoma : sangat mirip dengan kelompok lymphoma terutama lymphosarcoma. Mayoritas pada tumor ini, sel tumbuh secara difus. Komponenkomponen epitelial terdiri dari abortive folikel, dan gumpalan padat dari sel-sel tumor. Beberapa dari tumor, sel-selnya bulat secara keseluruhan dengan sitoplasma yang kurang dan mirip lebih dalam ukuran dengan limphoblast daripada limfosit matang. Yang lainnya terdiri dari sel-sel yang berlawanan dengan small, berwarna gelap dan nukleusnya aneh.Pada sebagian besar small cell carcinoma, tipe difus ini sering dan kadang atipical mitosis. Stroma kurang dan mungkin hyalinisasi. Invasi ke pembuluh darah juga sering.Karsinoma anaplastik tipe giant sel mempunyai gambaran mikroskopik yang terdiri dari sel-sel tumor yang besar, sering dengan ukuran raksasa, dan biasanya terdapat pleomorfism dari sel-sel. Beberapa dari sel-sel adalah spindle, ini mirip dengan fibrosarkoma. Sering mitosis dan biasanya atipikal. PEMERIKSAAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen toraks, leher dan seluruh tulang tubuh dilakukan untuk mencari metastasis ke

organ tersebut. Pembedahan biasanya tidak dilakukan, hanya dilakukan radiasi eksterna dengan atau tanpa kemoterapi. Prognosisnya buruk dan penderita biasa meninggal dalam waktu 6 bulan setelah didiagnosa. PENATALAKSANAAN Pengobatan yang paling banyak dilakukan adalah secara paliatif. Hal ini dilakukan pada pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi dengan keadaan umum yang baik. Pengobatan paliatif ini memungkinkan dilakukan pada suatu cancer center yang besar.Terapi pembedahan biasanya disertai dengan radiasi dan kemoterapi sebagai terapi adjuvan. Meskipun fakta bahwa karsinoma anaplastik secara luas adalah radioresisten , radioterapi eksternal digunakan untuk kontrol lokal. Beberapa fakta merpelihatkan bahwa hiperfraktinisasi memperlihatkan hasil yang lebih baik pada kontrol lokal dengan meberikan dosis yang lebih tinggi dari radiasi total dengan toksisitas yang rendah.Saat ini, belum ada agen kemoterapi atau kombinasi agen kemoterapi yang mempunyai aktivitas yang cukup untuk mencegah kematian. Kemoterapi dapat memperpanjang hidup hingga sedikitnya beberapa minggu dan kadang-kadang beberapa bulan, namun hal ini masih jarang. Doxorubicin dan cisplatin adalah dua agen yang paling sering digunakan. PROGNOSIS Prognosis dari karsinoma anaplastik adalah sangat jelek. Rata-rata kemampuan bertahan hidup dalam jangka waktu 5 tahun kurang dari 10% dan kebanyakan pasien tidak dapat hidup lebih lama dari waktu setelah diagnosis. Dalam suatu studi oleh Frazell dan foote, dari 38 kasus ditemukan rata-rata waktu untuk hidup dari saat diagnosis sampai saat kematian adalah 4,8 bulan.Baru saja sebuah studi memperlihatkan bahwa pasien yang lebih muda dari 60 tahun yang mempunyai karsinoma anaplastik intratiroidal mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan pasien yang lebih 60 tahun dan mempunyai metastasis jauh. Kematian lebih sering disebabkan oleh perluasan tumor secara agresif pada struktur yang ada di leher. Kematian akibat penekanan struktur dileher ini biasanya terjadi sebelum metastasis jauh sempat terdeteksi. C. Karsinoma Meduler

Berasal dari sel C atau parafolikuler kelenjar gondok yagn banyak mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya, disamping itu tumor ini mengeluarkan kalsitonin, ACTH, prostaglandin dan histamin. Sehingga setelah operasi, kita dapat memantau apakah sel karsinoma masih ada dengan mengukur kadar kalsitonin. Sel C disebut juga sel APUD (amine precursor up take and decarboxyation cell) sehingga tipe ini disebut juga APUDOMA. Disebut juga karsinoma solidum karena jenis ini keras seperti batu. Tipe ini bersifat familiar dan herediter walaupun 80% tidak terdiagnosis sebagai familial group. Karsinoma tiroid meduler merupakan 5% dari kasus kanker tiroid. 80% dari seluruh kasus karsinoma tiroid meduler bersifat sporadik, biasanya timbul unilateral dan tidak berhubungan dengan kelainan endokrin lainnya. Sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun), wanita lebih banyak dibandingkan dengan pria dengan perbandingan 3:2. Sepertiga kasus dapat timbul gangguan diare, oleh karena peningkatan sekresi gastointestinal dan hipermotilitas yang dsebabkan oleh hormon yang disekresikan oleh tumor ( kalsitonin, prostaglandin, serotonin, dan lain-lain). Nama lain dari karsinoma meduler tiroid ini adalah karsinoma meduler tiroid familial (familial medullary thyroid carsinoma-FMTC) yang dapat berkembang sendiri maupun bersama-sama dengan tumor yang lain. Kombinasi dari FMTC dengan tumor dari kelenjar endokrin lain disebut neoplasma multipel endokrin tipe 2 (multiple endocrine neoplasia type 2-MEN2). Tumor ini menarik karena berhubungan dengan sindrom Sipple (MEN IIa) ditemukan kombinasi adenokarsinoma meduler bilateral, feokromositoma (tumor kelenjar adrenal) dan hiperparatiroidi. Sedangkan pada MEN IIb disertai oleh feokromositoma (tumor kelenjar adrenal) dan neuroma submukosa (pada mulut), yang lebih jarang angka kejadiannya. Bila dicurigai tumor ini dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin juga merupakan hormon dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan karsinoma

medular. Penanganan dengan tiroidektomi. Pemberian iodium radioaktif tidak berguna karena tumor ini bukan berasal dari sel folikel. Penyebaran melalui kelenjar getah bening pada awal penyakit, pada penyakit yang lanjut dapat bermetastasis ke hati, tulang, otak dan kelenjar adrenal. tiroid. prognosis buruk Diagnosa polyhedral, berdasarkan gambaran mikroskopis yang spesifik. cel tersusun palisade dan memperlihatkan Ditemukan sel yang berukuran kecil bundar sampai besar ovoid atau spindle pleomorphism. Stroma mengandung amyloid yang mendominasi. Karena karsinoma ini tidak dapat menyerap radioaktif iodin, maka prognosisnya tidak sebaik kanker tiroid yang terdiferensiasi
(% dari total) 60 25 10 5 Diferensia si Baik Baik Buruk Sedang

Biasanya ditemukan di atas lobus sentral kelenjar

Faktor usia diatas 50 tahun dan adanya metastasis membuat

Tipe Papiler Folikuler Anaplasti k Meduler

Asal sel Epitel Epitel Epitel Parafolikuler

Penyebaran Limfatik Hematogen Langsung, limfatik, dan hematogen Limfatik dan hematogen

III.9. Staging Stadium pada keganasan tiroid ini sedikit unik dibandingkan dengan yang lainnya, oleh karena dia tidak saja berdasarkan pada histology, ekstensi local, regional dan metastasis jauh, tetapi juga berdasarkan umur. American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging For Thyroid Cancer Primary Tumor (T) Note: All categories may be subdivided: (A) solitary tumor, (b) multifocal tumor (the largest determines the classification). TX Primary tumor cannot be assessed T0 No evidence of primary tumor T1 Tumor 2 cm or less in greatest dimension limited to the thyroid T2 Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid

T3

Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroid extension (eg, extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues) T4a Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve T4b Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vessels All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors. T4a Intrathyroidal anaplastic carcinoma surgically resectable T4b Extrathyroidal anaplastic carcinoma surgically unresectable Regional Lymph Nodes (N) Regional lymph nodes are the central compartment, lateral cervical, and upper mediastinal lymph nodes. NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis N1 Regional lymph node metastasis N1a Metastasis to Level VI (pretracheal, paratracheal, and prelaryngeal/Delphian lymph nodes) N1b Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical or superior mediastinal lymph nodes Distant Metastasis (M) MX Distant metastasis cannot be assessed M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis Stage grouping: Separate stage groupings are recommended for papillary or follicular, medullary, and anaplastic (undifferentiated) carcinoma. Papillary or Follicular Under 45 Years Stage I Any T Any N M0 Stage II Any T Any N M1 Papillary or Follicular 45 Years and Older Stage I T1 Stage II T2 Stage III T3 N0 T1 N1a T2 N1a T3 N1a Stage IVA T4a N0 T4a N1a T1 N1b

N0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

M0 M0

T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 Stage IVB T4b Any N M0 Stage IVC Any T Any N M1 Medullary Carcinoma Stage I T1 N0 M0 Stage II T2 N0 M0 Stage III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Stage IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 Stage IVB T4b Any N M0 Stage IVC Any T Any N M1 Anaplastic Carcinoma All anaplastic carcinomas are considered Stage IV Stage IVA T4a Any N M0 Stage IVB T4b Any N M0 Stage IVC Any T Any N M1 CLINICAL STAGE I : Intrathyroidal II: Cervical adenopathy III: Locally invasive disease IV: Distant metastases COMPERABLE CLASSIFICATION T0, T1, T2, N0, M0 T0-T2, N0, N1a, N1b, M0 T3, T4a, T4b, M0 M1 TNM

TYPE Papillary, follicular

CLASS

OPERATION Lobectomy +/kontralateral STT (if tumour is detected in a resected spesimen, do not reoperate)

I , < 1 cm

Papillary, follicular Papillary, follicular Papillary, follicular Papillary, follicular Medullary

I , > 1 cm, or multicentic, or post radiation II III IV NTT + MND Resection with mutilation Resection with mutilation NTT, MND, see later Any discution of extensive nod edissection TT or tumor resection if possible NTT

Anaplastic
*STT : Subtotal Thyroidectomy **NTT : Near total Thyroidectomy ***MND : Modified Neck

Any

III.10. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan karsinoma tiroid terdiri dari:

1. Operatif (pembedahan) 2. Non operatif, yaitu dengan: a. Radioterapi b. Kemoterapi c. Hormonal terapi 1. Operatif (pembedahan) Bila tiroid tonjolan tunggal tiroid sudah ditentukan, non dilakukan Untuk pembedahan yang pada prinsipnya melakukan pembuangan jaringan sesedikit-sedikitnya pada kelainan neoplasma. melakukan hal ini perlu dibantu dengan pemeriksaan potong beku, meskipun hal ini tidak selalu dapat dilakukan karena kesulitan teknik atau kesukaran diagnostik. Pengobatan pilihan adalah pembedahan, jenis pembedahan tergantung ekstensi tumor. Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik. Bedah diagnostik dapat berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik bersifat ablatif berupa : o Tiroidektomi totalis Pengangkatan semua lobus tiroid beserta KGB sekitarnya o Tiroidektomi subtotal Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri ( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masingmasing disisakan kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula paratiroid. o Near total tiroidektomi Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan meninggalkan sebagian kecil jaringan. Near total tiroidektomi dapat dilakukan untuk mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula paratiroid. o Lobektomi totalis Pengangkatan satu lobus tiroid kiri atau kanan o Subtotal lobektomi

Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan kapsul posterior lalu disisakan 3 gram o Ismolobektomi Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan ismus o Radical Neck Dissection (RND) Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 5 serta jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batas-batas: Batas atas : margo inferior mandibula Batas belakang : M. Trapezius Batas bawah : antara Clavicula dengan midline sternum Batas Medial : garis tengah leher Dasar : M. Scalenus M. Sternocleidomastoideus, dam M. Omohyoideus,

Yang juga menyertakan N. Acessorius, V. Jugullaris Interna et Externa, kelenjar ludah submandibularis, dan parotis. Batasan level : o Level 1 o Level 2 o Level 3 o Level 4 o Level 5 : : : : : Submandibularis dan Submentalis Upper Jugularis Mid Jugularis Lower Jugularis Post triangle

The thyroid gland and lymphatic node basins. Level VI is central compartment, level II to IV are compartments along the sternocleidomastoid muscle from superior to inferior. Level V compartment nodes are within the posterior neck, whereas level VII nodes are inferior to the thyroid within the superior mediastinum. The level I nodes (submandibular) are rarely involved in thyroid cancer. (From ref. 5, with permission.)

Macam-macam RND : 1. RND modiifikasi 1 RND dengan mempertahankan N. Accessorius 2. RND modiifikasi 2 RND dengan mempertahankan N. Accessorius dan V. Jugularis Interna 3. RND modiifikasi 3 RND dengan mempertahankan N. Accessorius, V. Jugularis Interna, dan M. Sternocleidomastoideus

Radical Neck Dissection adalah suatu tehnik operasi pembedahan yang digunakan untuk mengobati kanker di daerah kepala dan leher. Operasi pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar daerah kepala dan leher. Operasi ini tergantung dari besarnya perkembangan kanker itu sendiri. Tujuan dari operasi ini adalah untuk mengangkat kanker sebanyak banyaknya. Dalam mengeluarkan kanker dalam operasi ini, banyak limfatik sistem, arteries, vena yang juga ikut diangkat. Operasi ini merupakan operasi utama. Terdapat beberapa bentuk dari radical neck dissection ini, tergantung dari berapa sel sel yang diangkat pada waktu operasi. Biasanya, jumlah sel sel yang diangkat pada waktu operasi cukup banyak Dalam regular radical neck dissection beberapa organ leher dan strukturnya diangkat, termasuk otot sternocleidomastoid (salah satu otot untuk kelenturan leher), internal jugular vein (leher), submandibular gland dan spinal accesory nerve (bagian yang membantu berbicara, menelan dan gerakan tertentu dari kepala dan leher.). Radical Neck Dissection yang fungsional mengangkat cervicalis fascia dan nodul limfoid, tetapi tidak mengangkat banyak otot otot seperti pada regular Radical Neck Dissection. Karena sistem limfoid termasuk salah satu metode penyebaran kanker, limfoid mungkin lebih banyak diangkat pada waktu operasi. Saat operasi, dokter bedah bisa melakukan palpasi untuk mendeteksi nodul limfoid. Jika kanker sudah ganas, limfoid tersebut dapat diangkat. Dalam Primary Radical Neck Dissection, hanya tumor dan limfoid yang terkena sebaran tumor yang diangkat. Hasil dari operasi ini tergantung dari keadaan kanker, jenis metastasis dan kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical Neck Surgery, walauun kesuksesan operasi jangka panjang masih belum pasti / rata rata. Pasien dengan bilateral metastasis atau multiple metastasis mempunyai survival rates yang lebih pendek. Survival rates jangka panjang juga rendah pada pasien

yang

melakukan

neck

dissection

setelah

metode

radiasi

gagal

mengobati kanker pasien tersebut. Adapun resiko dan komplikasi dari RND dan tiroidektomi total adalah hasil dari operasi ini tergantung dari keadaan kanker, jenis metastasis dan kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical Neck Surgery, walaupun kesuksesan operasi jangka panjang masih belum pasti/rata-rata. Pasien dengan bilateral metastasis atau multiple metastasis mempunyai survival rates yang lebih pendek. Survival rates jangka panjang juga rendah pada pasien yang mlakukan Radical Neck Dissection setelah metode radiasi gagal mengobati kanker pasien tersebut. Operasi ini juga dapat menyebabkan pasien mempunyai keterbatasan dalam pergerakan kepala dan leher yang diakibatkan oleh pemotongan otot-otot dan sel-sel pada waktu operasi.

o Selective Neck Disection (SND) : sebanyak 3 level nodus yang direseksi Supra-omohyoid type (SOHND) Lateral type Posterolateral type Anterior compartment type o Limited Neck Disection : level nodus yang direseksi tidak lebih dari 2 Adapun prinsip pembedahan pada karsinoma tiroid yaitu :

o o

Tiroidektomi total/near total pada keadaan karsinoma Tiroidektomi total dengan diseksi leher radikal

tiroid berdiferensiasi baik dan karsinoma tiroid jenis meduler. dilakukan pada keadaan di atas, dimana kelenjar getah bening leher mengandung metastasis o dengan Tiroidektomi total pada karsinoma tiroid jenis di atas disertai metastasis jauh, apabila teknis masih

memungkinkan, ini berguna untuk mencegah tekanan mekanis yang kemudian dapat terjadi dan untuk memudahkan terapi radiasi interna kearah metastasis. Untuk karsinoma tiroid jenis anaplastik, selama belum ekstensi jauh dapat dilakukan tiroidektomi total atau subtotal tiroidektomi kemudian diikuti dengan radiasi eksterna, apabila ditemukan secara kebetulan pada waktu operasi tiroid, terapi potong beku menunjukan jenis anaplastik. Umumnya jenis anaplastik ini datang dengan tumor yang masif besar dan menyebabkan sumbatan jalan nafas, dan melekat ke jaringan sekitarnya. Pada keadaan ini trakeostomi perlu dilakukan segera untuk life saving dan sekaligus biopsi untuk pembuktian histopatologi, kemudian dilakukan terapi radiasi eksterna. Namun apabila sebelum operasi diagnosa anaplastik sudah ditegakkan maka sebaiknya diradiasi saja. Pilihan operasi total tiroidektomi total adalah : o Karsinoma tiroid jenis papiliferum yang mempunyai sifat multifokal o Vaskularisasi kelenjar tiroid yang sangat kaya, dan

invasi pembuluh darah adalah kriteria keganasan untuk jenis folikuler. Kemungkinan penyebaran ke bagian lain kelenjar tiroid ini besar. o Ukuran tumor melebihi satu lobus bahkan hampir

semua kelenjar tiroid terkena.

Pemberian I131akan lebih efektif jika sudah dilakukan

total tiroidektomi o Tiroglobulin sebagai marker untuk adanya rekurensi

hanya dapat dipakai apabila jaringan tiroid normal sudah diangkat. Tiroidektomi total hasilnya terbukti lebih baik dibandingkan tiroidektomi parsial/nodulektomi/lobektomi. Beberapa peneliti masih berbeda pendapat mengenai karsinoma tiroid dengan focus unilateral soliter. Sebagian menganjurkan lobektomi+ismektomi dengan atau tanpa modified neck dissection ipsilateral, sebagian tiroidektomi near total dan sebagian lainnya tiroidektomi total dengan pertimbangannya masing-masing. Kontroversi lain muncul pada kelompok karsinoma tiroid papilar, karena pada kelompok ini 80% akan tetap baik tanpa melihat bentuk pengobatan yang diberikan, di samping kemungkinan timbulnya komplikasi operasi. Tetapi bila ukuran tumor lebih dari 1 cm, semuanya sepakat untuk dilakukan tiroidektomi total. Meskipun tumor ganasnya hanya mengenai 1 lobus, jenis tiroidektomi yang direkomendasikan adalah jenis total/near total dengan maksud untuk meniadakan kemungkinan timbulnya keganasan pada lobus lainnya (multisentrisitas) dengan tetap mempertahankan kapsul posterior kelenjar tiroid agar kelenjar paratiroid dan nervus laringeus rekurens terhindar dari kerusakan. Tiroidektomi total direkomendasikan pada karsinoma Hurthle karena terapi lain tidak ada yang efektif. Sedangkan pertimbangan tiroidektomi total pada karsinoma medular karena biasanya jenis ini multifokal dan tidak menangkap iodium. Komplikasi dari operasi tiroidektomi total antara lain terputusnya nervus laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior, hipotiroidisme dan ruptur esophagus. Setelah pembedahan, hormon tiroid diberikan dengan dosis supresif untuk menurunkan kadar TSH hingga tercapai keadaan eutiroid.

FOLLOW UP PASCA OPERASI Follow-up : Tahun ke 1 Tahun ke 2 Tahun ke 3, 4 Tahun ke 5 : tiap 3 bulan : tiap 4 bulan : tiap 6 bulan : setiap tahun

Yang dievaluasi setiap kali follow up: Leher tonjolan tiroid Klinis dan faal tiroid ( T3,T4,TSH) setiap kontrol Minimally- invasive endoscopic thyroidectomy Beberapa tahun belakangan ini, penggunaan endoskopik pada tehnik tiroidektomi mulai berkembang. Pada dasarnya tehnik ini sama dengan open procedur thyroidectomy, namun menggunakan insisi yang kecil. Selain itu, kelebihannya adalah dari segi kosmetik lebih baik karena luka operasi yang kecil, nyeri paska operasi minimal, dan perawatan di rumah sakit yang lebih singkat Adapun kasus-kasus yang dapat menggunakan tehnik ini adalah: Pasien dengan adenoma folikular Karsinoma <10mm Karsinoma Thyroid yang berdiferensiasi baik Papiler low risk dengan pembesaran

Tehnik ini mempunyai komplikasi yang sama dengan open prosedur thyroidectomy yaitu dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus laringeal rekuren dan hipotiroid.

2. Non operatif, yaitu dengan: Radioterapi Radioterapi adalah penggunaan radiasi ion di bidang kedokteran sebagai merusak satu sel bagian tersebut pengobatan sehingga kanker dapat dengan mengontrol lagi. pertumbuhan sel ganas dengan cara menghancurkan sel kanker atau tidak bermultiplikasi Radioterapi digunakan sebagai terapi kuratif maupun bersifat adjuvan. Lapangan radiasi juga mencakup jaringan limfonodus dan pembuluh darah yang menjadi risiko utama untuk metastase tumor. Walaupun radiasi ini akan mengenai seluruh sel, tetapi umumnya sel normal lebih tahan terhadap radiasi dibandingkan dengan sel kanker. Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral,dilakukan: a. Radiasi interna dengan I131 b.Radiasi externa, memberikan hasil yang cukup baik untuk tumortumor inoperabel atau anaplastik yang tidak berafinitas terhadap I131 Kegunaan radioterapi adalah sebagai berikut: Mengobati : banyak kanker yang dapat disembuhkan dengan radioterapi, baik dengan atau tanpa dikombinasikan dengan pengobatan lain seperti pembedahan dan kemoterapi. Mengontrol : Jika tidak memungkinkan lagi adanya penyembuhan, radioterapi berguna untuk mengontrol pertumbuhan sel kanker dengan membuat sel kanker menjadi lebih kecil dan berhenti menyebar

 Mengurangi gejala : Selain untuk mengontrol kanker, radioterapi dapat mengurangi gejala yang biasa timbul pada penderita kanker seperti rasa nyeri dan juga membuat hidup penderita lebih nyaman. Membantu pengobatan lainnya : terutama post operasi dan kemoterapi yang sering disebut sebagai adjuvant therapy atau terapi tambahan dengan tujuan agar terapi bedah dan kemoterapi yang diberikan lebih efektif. Dosis yan digunakan adalah sebagai berikut: Dosis kecil, yaitu sebesar 5-30 millicuries (mCi) pada penderita hipertiroid Dosis sedang yaitu 25-75 mCi digunakan untuk mengecilkan ukuran tiroid yang membesar tetapi mempunyai fungsi yang normal. Dosis besar yaitu 30-200mCi digunakan untuk menghancurkan sel kanker tiroid. Bila ahli radiologi akan memberikan dosis yang lebih tinggi, maka penderita akan diminta untuk tinggal di dalam ruang yang terisolasi selama 24 jam untuk menghindari paparan dengan orang lain. Prosedur Pelaksanaan I-131 ditelan dalam bentuk dosis tunggal dengan bentuk kapsul atau cair dan dengan cepat masuk ke dalam pembuluh darah traktus gastrointestinalis, masuk ke dalam kelenjar tiroid dan mulai menghancurkan kelenjar tiroidnya. Efeknya baru akan terlihat dalam jangka waktu satu sampai tiga bulan dengan efek maksimal tiga sampai enam bulan setelah pengobatan. Efek Samping Efek samping dari terapi ini pada umumnya adalah timbulnya rasa nyeri setelah pengobatan dan pembengkakan kelenjar ludah. Untuk hal ini, maka penderita boleh diberikan obat simptomatik seperti aspirin, ibuprofen atau asetaminofen. Ingat, bahwa I-131 yang diberikan selama periode kehamilan akan berakibat rusaknya kelenjar tiroid pada bayi. I-131 dapat masuk ke

dalam tubuh bayi melalui air susu penderita. Karena itulah kebanyakan para ahli menunda terapi pada wanita yang sedang dalam masa menyusui. Selain itu, kehamilan sebisa mungkin ditunda paling tidak enam sampai 12 bulan setelah terapi karena adanya paparan radiasi pada ovarium.Terapi ini memerlukan suatu keahlian khusus, karena itulah mereka yang terlibat langsung dalam bagian pengobatan ini adalah para ahli radiologi yang telah mendapat pelatihan khusus di bidang kedokteran nuklir, termasuk juga para ahli endokrinologi, onkologi, ahli bedah dan petugas lapangan. Radioterapi untuk karsinoma tiroid terdiri atas radiasi interna dan radiasi eksterna. Radiasi Interna Teknik radiasi pasca operasi tiroid telah digunakan sejak tahun 1938 oleh Hamilton dan Soley dari fakultas kedokteran universitas California pertama kali menggunakan I131 untuk karsinoma tiroid. Terapi radiasi bukan merupakan pilihan utama pengobatan karsinoma tiroid. Untuk karsinoma sel Hurthle dan yang tidak berdiferensiasi tidak dapat dilakukan terapi ini karena bersifat radioresistan. Terapi ablasi radioaktif dapat berhasil bila sudah mencapai 30.000 cGy. Setelah diberikan peroral, isotop ini diserap di usus halus dan masuk ke sirkulasi darah dalam waktu 60 menit terserap 90%. Sebagian isotop diikat dan disimpan dalam folikel tiroid, sebagian diekskresikan melalui urin dan sebagian kecil melalui kelenjar saliva di kelenjar tiroid isotop memancarkan sinar beta dan gama. Melalui radiasi beta yang dipancarkanya I131 mampu mengablasi sel kelenjar tiroid. Teknik ini disebut juga radio ablasi. Yodium radioaktif umumnya digunakan untuk mendeteksi keganasan yang tidak dapat di identifikasi pada saat dilakukan pembedahan. Yodium radioaktif hanya efektif pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, karena karsinoma jenis ini mempunyai afinitas terhadap yodium radioaktif. Jaringan yang tidak mampu

menangkap I131 merupakan salah satu penyebab kegagalan terapi radiasi interna. Pada karsinoma yang berdiferensiasi baik dapat diberikan radiasi interna dengan I131 pada keadaan : jauh Pada operasi total tiroidektomi yang kurang bersih dan terbukti pada pemeriksaan scanning setelah operasi Pada post operasi yang secara makroskopik masih ada sisa-sisa tumor (operasi debulking) Pemberian terapi dengan I131 ini mempunyai komplikasi, yaitu : Mual Osteoporosis Leukemia Sialodenitis Dosis standard I131 yang digunakan adalah dari 75 sampai 150 mCi (2,775 sampai 5,550 MBq). Pada akhir-akhir ini beberapa Center di Amerika Serikat menggunakan regimen dosis rendah yaitu 25 sampai 29,9 mCi ( 925 sampai 1,110 MBq) terutama jika sisa jaringan tiroid sedikit. Radiasi Eksterna Radiasi eksterna diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksterna menggunakan Cobalt-60 sebagai terapi paliatif, khususnya pada metastasis tulang. Digunakan 30.000 cGy untuk lesi tumor primer dan 8000 cGy untuk tumor yang telah bermetastase. Indikasi pemakaian radiasi eksterna (Co60): Diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan tidak mungkin dilakukan operasi lagi (inoperable) Post total tiroidektomi dengan adanya metastase

 tulang.

Operasi yang masih tersisa jaringan tumor (debulking)

atau pada karsinoma jenis anaplastik atau daerah metastasis di Respon karsinoma meduler untuk radiasi eksterna Diberikan pada karsinoma anaplastik dengan respon Tumor dengan derajat yang tinggi yang tidak

cukup baik yang baik mengangkap Yodium radioaktif Dianjurkan setelah pemakaian Yodium radioaktif termasuk pada pasien resiko tinggi seperti orangtua (usia > 45 tahun), post reseksi ekstratiroid, nodul limfatik multipel Untuk pasien dengan riwayat sering tuimbul benjolan pada daerah leher yang tidak dapat di terapi dengan yodium radioaktif ataupun terdapat kontraindikasi pembedahan. Sebagai tindakan paliatif terhadap penyakit yang sering timbul rekurensi atau adanya metastase ke tulang, otak, dll Kemoterapi Tidak banyak berperan. Diberikan pada karsinoma anaplastik karena radiasi internal dan hormonal tidak bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah adriamisin tunggal atau kombinasi dengan cyspaltinum Hormonal Terapi Sifat pemberian terapi ini adalah untuk suplementasi setelah total tiroidektomi, di samping untuk suplementasi kebutuhan, terapi hormonal bertujuan menekan TSH yang diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi pertumbuhan sel-sel maligna. Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau triyodo tiroksin. Terapi supresi L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan efek samping di berbagai organ target, seperti tulang (meningkatnya bone turnover, bone loss), dan jantung. III.11. Follow Up

A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs 0,1 Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi. Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan. Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi. Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali. Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

B. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, Bila kadar kalsitonin 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. Ada 3 rangkaian yang diteruskan : Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif

III.12. Prognosis Faktor risiko prognostik digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil keputusan jenis pengobatan yang akan diberikan. Diharapkan dengan mengetahui faktor risiko prognostik ini pengobatan dapat dilakukan lebih selektif, sehingga tidak kecolongan pasien keganasan tiroid tertentu yang memang harus mendapat pengobatan agresif, demikian juga pada pasien tertentu dapat terhindar dari pengobatan berlebihan yang tidak perlu. Faktor risiko prognostic tersebut adalah sebagai berikut : AMES (Age, Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size.) Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh > 50 th.

Extent

: papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi

kapsul minimal atau dengan invasi mayor. Size : 5 cm / > 5 cm.

Risiko rendah : 1. 2. Setiap usia risiko rendah tanpa metastasis Usia risiko tinggi tanpa meta dan dengan ekstensi dan

ukuran tumor risiko rendah. Risiko tinggi : 1. 2. Setiap pasien dengan metastasis, atau Usia risiko tinggi dengan salah satu ekstensi atau ukuran

tumor untuk risiko tinggi. DAMES ( AMES + pemeriksaan DNA sel tumor dengan flow cytometry) AMES risiko rendah + DNA euploid : risiko rendah AMES risiko rendah + DNA aneuploid : risiko sedang AMES risiko tinggi + DNA aneuploid : risiko tinggi Keadaan aneuploid biasanya ditemukan pada pria dan usia tua. AGES ( Age, tumor Grade, tumor Extenx, tumor Size) Skor prognostik = 0,05 x usia* (th) + 0,2 x ukuran tumor dalam cm ( diameter maksimum). *Untuk usia < 40 th = 0. +1 (grade 2) atau +3 (grade 3 atau 4), +1 (jika ekstratiroidal) atau +3 ( jika metastasis jauh), Skala prognostik : 0 - 11,65. Kategori risiko : 0 - 3,99 ; 4 - 4,99 ; 5 - 5,99 ; > 6. MACIS ( Metastasis, Age, Completeness of resection, Invasion, Size) Skor prognostic = 3,1 (usia < 39th) atau 0,08 ( bila usia >40 tahun) x usia, + 0,3 x ukuran tumor (dalam cm), +1 (jika diangkat tidak komplit), + 1 (jika invasi local), +3 (jika metastasis jauh).

Kategori risiko prognostic : 0 - 5,99 ; 6 - 6,99; 7 - 7,99 ; >8. Dapat diketahui faktor prognosa pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik bergantung pada : 1. Umur : Semakin tua prognosa semakin buruk 2. Eksistensi tumor ekstra tiroid : adanya eksistensi ekstra tiroid akan menurunkan survival rate 20 tahun dari 91 % menjadi 45 % 3. Adanya lesi metastase : adanya lesi metastasis pada penelitian Shah et all melaporkan penurunan survival rate 20 tahun hingga 46 % dibandingkan 90 % pada tanpa metastase 4. Diameter tumor : Tumor ukuran > 4 cm prognosis 20 tahunn survival rate 70 % dan 95 % untuk yang < 4 cm 5. Histologi dan grading : Jenis papiliferum 20 years survival rate 93 %, jenis folikuler 20 years survival rate 83 % Berdasarkan faktor prognostik ini penderita karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dibedakan pada : 1. Low risk : - usia < 45 tahun - T 4 cm - Intratiroidal - Tidak ada tumor di kontralateral - Metastase negatif 2. High risk - usia > 45 tahun - T > 4 cm - Jenis folikuler - Metastase positif

Pada Low risk grup, tindakan tiroidektomi total tidak memberikan keuntungan survival dibandingkan dengan lobektomi total. Oleh karena itu dianjurkan untuk melakukan total tiroidektomi secara selektif pada karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik yaitu pada high risk. Untuk jenis medulare, tidak ada perbedaan pendapat yaitu dilakukan total tiroidektomi. III.13. Survival Rate Karsinoma Tiroid Survival rate karsinoma tiroid bergantung pada: Tipe histopatologi Stadium klinik patologi Lamanya penyakit terdiagnosa dan diberikan pengobatan Usia penderita

Berikut ini adalah survival rate karsinoma tiroid berdasarkan tipe dan stadium: Karsinoma Tiroid Papiller Stage I II III IV 5-Year Relative Survival Rate 100% 100% 96% 45%

Karsinoma Tiroid Follikuler Stage I II III IV 5-Year Relative Survival Rate 100% 100% 79% 47%

Karsinoma Tiroid Meduller Stage 5-Year Relative Survival Rate

I II III IV
umur45 tahun.

100% 97% 78% 24%

Catatan : semua pasien dengan stadium III dan IV secara definisi adalah diatas

Karsinoma Tiroid Anaplastik Rasio survival relative 5 tahun untuk karsinoma anaplastik (tidak terdiferensiasi), dimana semua dianggap sebagai stadium IV adalah sekitar 9%.

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. American Thyroid Association Updates Guidelines for Thyroid Nodules and Cancer. From : http://www.medscape.com Devita, Hellman, and Rosenbergs : CANCER Principles & Practice of 3. Oncology: Thyroid for Tumors, papillary Chapter 44. From: From: www.cancerppo8.com Diagnostic testing carcinoma. http://www.medhelp.org/posts/Thyroid/Diagnostic-testing-forpapillary-carcinoma/show/264509

4.

Doherty, Gerrard M. 2006. Malignant tumors of the thyroid. In current Surgical Diagnosis & Treatment. Lange Medical Publication. Hal: 283-285.

5. 6.

Ganong, W.F. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Grace Pierce A, Borley Niel R. 2006. Benjolan Leher dan Keganasan Tiroid. At a Glance, Ilmu Bedah, Erlangga. Hal: 10 & 134

7. 8. 9. 10.

Hassan, Irmawati.1997. Kelainan pada Kelanjar Tiroid/Gondok. Jakarta: Universitas Tarumanagara UPT Penerbitan. How is Thyroid Cancer Diagnosed. From : http://www.acs.com Hurthel Cell Cancer. From : http://www.emedicine.com Moeljanto, Djoko R. 2006. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi Keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 1933 1943

11.

Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. 2000. Karsinoma Tiroid. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Edisi Ketiga. Medika Aesculapius. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Hal 287-231

12.

Ramli, Muchlis. 2000. Kanker Tiroid Penatalaksanaan Diagnosis dan Terapi dalam Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal 9 31

13. 14.

Risk Factor for Thyroid Cancer. From : http://www.acs.com Sjamsuhidajat R. Jong WD. 1997. Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 926-940.

15. 16.

Subekti, Imam. 2000. Pendekatan Pasien dengan Nodul Tiroid dalam Deteksi Dini Kanker. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal: 1 8 Subekti, Imam. 2006. Karsinoma Tiroid dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 1959 1963

17.

Thyroid, Anaplastic Carcinoma. From : http://www.emedicine.com

18.

Thyroid cancer from :

http://www.headandneckcancer.org/clinicalresources/docs/meduthyroid. php 19. 20. 21. 22. 23. 24. Thyroid Cancer. From : http://www.acs.com Thyroid Cancer. From : http://www.mayoclinic.com Thyroid Cancer. From : http://www.nejm.com Thyroid Carcinoma. From : http://www.nccn.org Thyroid, Follicular Carcinoma. From : http://www.emedicine.com Thyroid imaging from :

http://www.thyroidimaging.com/chir_c9.jpg&imgrefurl=http://www.thyroi dimaging.com/ 25. 26. 27. Thyroid, Medullary Carcinoma. From : http://www.emedicine.com Thyroid, Papillary Carcinoma, Early. From : http://www.emedicine.com Treatment of Thyroid Cancer by Stage. From : http://www.acs.com