LAPORAN KASUS PADA PASIEN DENGAN STATUS ASMATIKUS DI

RUANG MELATI RUMAH SAKIT PARU JEMBER

LAPORAN KASUS APLIKASI KLINIS

oleh:
Putri Aulia Pratama
NIM 152310101060

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2018
 LEMBAR KONSUL

Nama : Putri Aulia Pratama

NIM : 152310101060
Pembimbing : Ns. Sutrisno, S. Kep
NIP : 19740527 19903 1 002

NO. HARI/TANGGAL MATERI SARAN TTD

KONSUL PEMBIMBING
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Aplikasi Klinis yang dibuat oleh:

Nama : Putri Aulia Pratama

NIM : 152310101060
Judul : LAPORAN KASUS PADA PASIEN STATUS ASMATIKUS DI
RUANG MELATI RUMAH SAKIT PARU JEMBER
telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:
Hari :
Tanggal :

Jember, ......................... 2018

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Ns. Ahmad Rifai, S. Kep. M. S Ns. Sutrisno, S. Kep

NIP 19850 207 201504 1 001 NIP 19740527 19903 1 002
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Putri Aulia Pratama

NIM : 152310101060
Tempat Pengkajian : Ruang Melati
Tanggal : 31 Januari 2018

I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 180xxx
Umur : 40 Tahun Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 31 Januari 2018
Pendidikan : SMA Tanggal : 31 Januari 2018
Pengkajian
Alamat : Dsn. Suco, Krajan, Sumber Informasi : Pasien,keluarga, dan
Mumbulsari rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Status Asmatikus
2. Keluhan Utama: Pasien mengeluh batuk dan dada sesak
3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IGD RS Paru Jember pada hari
Rabu, 31 Januari 2018 jam 08.30 WIB dengan keluhan sesak nafas, batuk,
dada nyeri. Kemudian pasien dipindah keruangan Melati. BB 45 Tekanan
Darah : 120/90 mm/Hg, Nadi : 100 X/mnt, RR 35 X/mnt ,Suhu 36oC,
Saturasi oksigen: 92%
 4. Riwayat kesehatan terdahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki
penyakit asma
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien mempunyai alergi debu, asap
c. Imunisasi: Pasien pernah melakukan imunisasi campak, hepatitis
d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Pasien mempunyai kebiasaan bekerja
dengan keras
e. Obat-obat yang digunakan: Pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan
zaditen, astifen, dll
5. Riwayat penyakit keluarga: Pasien mengatakan bahwa om pasien mengalami
penyakit asma
Genogram:

Tn. A, 40 tahun
 : Laki – Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Hubungan Keluarga

: Tinggal Satu Rumah

: Hubungan Kuat

: Pasien
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa sebelum nya memiliki penyakit
asma dan ada riwayat penyakit keluarga dari om nya.
Sesudah sakit : Klien mengatakan tidak mengetahui bahwasanya penyakit
asma yang ia miliki menjadi penyakit keturunan. Klien mengatakan
kesehatan itu sangat penting.
Interpretasi : Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien normal
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
BB : 45 kg
TB : 160 cm
IMT : 17,6
- Interpretasi : IMT pasien kurang dari batas normal sehingga
mengalami penurunan dengan hasil 17,6
- Biomedical sign :
Hb : 15,4
Gula darah sewaktu :100
Interpretasi : Hb dan gula darah pasien dalam batas normal
- Clinical Sign :
 Membran mukosa kering
 Kulit kering serta tidak ada kelainan kuku
 Kongjungtiva anemis
 Wajah sedikit pucat
  Mulut terasa pahit
Interpretasi : Pasien beresiko mengalami kekurangan nutrisi/ volume
cairan
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Pasien hanya
menghabiskan 1/4 porsi yang disediakan dan intake cairan inadekuat.
Interpretasi : Pasien beresiko mengalami kekurangan nutrisi
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
a Frekuensi : 3-4 kali/hari
b Jumlah : Tidak terkaji
c Warna : Tidak terkaji
d Bau : Tidak terkaji
e Karakter : Tidak terkaji
f BJ : Tidak terkaji
g Alat Bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
h Kemandirian : mandiri
i Lain : tidak ada
BAB
a Frekuensi : Klien mengaku BAB selama dirumah sakit 3 hari dan
3 kali BAB
b Jumlah :-
c Konsistensi : Tidak terkaji
d Warna : Tidak terkaji
e Bau : Tidak terkaji
f Karakter : Tidak terkaji
g BJ : Tidak terkaji
h Alat Bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
i Kemandirian : mandiri
j Lain : tidak ada
Interpretasi : Pasien tidal mengalami gangguan eliminasi alvi (BAB)
Balance Cairan :
IWL = (15 X BB) : 24 Jam = 15 x 45 : 24 = 28,13 cc / jam
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Selama sakit pasien makan dan minum,toileting
mobilitas,berpindah,ambulasi/ROM bisa dilakukan sendiri namun berpakain
dibantu oleh orang lain
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
 Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Interpretasi : Pasien sedikit lemah karena Batuk dan sedikit sesak , Kegiatan
dibantu oleh keluarga.

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi : Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam setiap malam hari, 2 jam setiap
siang hari . Selama sakit pasien tidur 2-3 jam setiap malam, 2 jam setiap siang
hari
Gangguan tidur : Sebelum sakit pasien tidak ada gangguan tidur, Selama sakit
pasien mengalami batuk sehingga sering terbangun.
Keadaan bangun tidur : Sebelum sakit pasien merasa nyaman, selama sakit
pasien merasa pusing karena sering terbangun.
Lain-lain : -
Interpretasi : Pasien mengalami gangguan pola tidur.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum dan saat MRS kognitif pasien tetap baik dan dapat diajak bicara,
memberikan timbal balik yang tepat, ingatan masih baik saat dilakukan
pengkajian
Fungsi dan keadaan indera :
Sebelum MRS pasien mengatakan bahwa tidak memiliki masalah terhadap
indra penglihatan, pendengaran, penciuman , pengecap, dan peraba. Pasien
juga mengatakan tidak mengalami perubahan selama sakit.
Interpretasi : Pola kognitif dan perceptual pasien baik.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : Pasien mengatakan menerima dengan keadaan tubuh.
Identitas diri : Pasien masih memiliki orientasi yang baik dengan diri sendiri,
pasien tidak mengalami gangguan identitas diri.
 Harga diri : Pasien seorang ayah, memiliki istri, anak dan orangtua yang
menyayanginya
Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa melakukan
aktivitas seperti semula.
Peran Diri : Pasien merupakan ayah yang bekerja sebagai tukang bangunan
Interpretasi : Pola persepsi pasien baik.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas : Pasien mengatakan bahwa seksualitas masih ada
Fungsi reproduksi : Pasien mengatakan bahwa ia memeliki seorang istri dan 2
orang anak.
Interpretasi : Pola seksualitas dan reproduksi pasien baik.
9. Pola peran & hubungan :
Pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarganya baik,sehingga
pasien ingin cepat segera pulang dan dapat berjumpa lagi dengan anggota
keluarganya dan saudara-saudaranya. Pasien juga mengatakan menjadi ayah
untuk anak-anaknya dan suami untuk istrinya.
Interpretasi : Pola peran & hubungan pasien baik.
10. Pola manajemen koping-stress:
Pasien mengatakan bahwa ia menganggap sakit itu sebagai jalan yang harus
dilewati dan dijalani sehingga bagaimana keadannya yang harus diterima dan
disyukuri.
Interpretasi : Pola manajemen koping-stres pasien baik.
11. System nilai & keyakinan
Sebelum sakit pasien taat sholat, Selama sakit pasien tidak sholat lagi tapi
meyakini apapun penderitanya Allah yang mengatur
Interpretasi : Pasien menerima keadaan sakitnya.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Keadaan pasien cukup baik, GCS15: E4M5V6
Tanda vital:
 - Tekanan Darah : 120/90 mm/Hg
- Nadi : 100 X/mnt
- RR : 35 X/mnt
- Suhu : 36 oC
- Saturasi oksigen : 92%

Interpretasi : Pasien mengalami sesak nafas

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambu beruban,
tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, , pupil isokor , sclera tidak ikhterik,
mata terlihat sayu.
3. Telinga
Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat serumen,tidak ada
kelainan bentuk, tidak ada massa serta menurut keluarga pasien pendengaran
normal, warna kulit telinga sama dengan warna kulit sekitarnya.
4. Hidung
Tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung normal,
tidak ada lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung sama dengan
warna di sekitarnya, terpasang oksigenasi nasal kanul, dan terdapat cuping
hidung, suara nafas dangkal
5. Mulut
Mulut simetris, mukosa kering dan tidak ada stomatitis
6. Leher
Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada benjolan
ataupun pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit di leher sama dengan warna
kulit sekitarnya, tidak ada massa.
7. Dada
pada pemeriksaan paru-paru:
- inspeksi: dada kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi dada, nyeri saat
batuk
- palpasi: tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan
- perkusi: sonor di semua lapang paru
 Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor
- auskultasi: terdapat suara tambahan wheezing pada lapang paru
+ -
+ +
+
8. Abdomen
- inspeksi, bentuk abdomen datar
- auskultasi, suara peristaltik usus 15x/ menit,
- perkusi tidak teraba benjolan/massa tidak ada nyeri
- palpasi timpani pada seluruh lapang abdomen
9. Urogenital
- inspeksi, tisak terpasang kateter
- palpasi, tidak ada distensi kandung kemih,tidak ada nyeri tekan
10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : tangan kanan pasien terpasang infus
b. Ekstremitas bawah : akral hangat tidak ada odem
11. Kulit dan kuku
- inspeksi, warna kulit kuning langsat,kuku agak panjang,kuku tidak sianosis
- palpasi, tidak ada nyeri tekan pada kulit,turgor elastis
12. Keadaan lokal
Pasien tampak terbaring diatas kasur, terpasang oksigen nasal kanul

V. Terapi

31 Januari 2018 01 Februari 2018 02 Februari 2018

NaCl 14 tpm NaCl 14 tpm NaCl 14 tpm
Drip Aminophylline Drip Aminophylline Inj Asam tranex 3x1
240/f15 240/f15 Inj antrain 3x1
Inj Asam tranex 3x1 Inj Asam tranex 3x1 Inj ceftri cHi 2x1
Inj antrain 3x1 Inj antrain 3x1 Oral-codicaf 3x20
Inj ceftri cHi 2x1 Inj ceftriatune cHi 2x1 Ondancentron 2x4
P/u codein 3x20 P/u codein 3x20 OMZ 2x1
extra 8 mg

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

NO Jenis Nilai normal Hasil
Pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
 Hasil Satuan Rabu, 31 Januari 2018
1 Kimia klinik
Pemeriksaan 177 -
<200
GDA
2 Hematologi
LED 32/ mm/jam
BT 1,49 Menit
CT 8,35 Menit L: 1-15/P:1-20
Hb 15,6 g/dL 1–3
Eritrosit 5,60 Juta/uL
Hematokrit 47 % 6 – 12
MCV 83,8 fL L:11.2-17.3 / P: 11.7-15.5
MCH 27,9 Pg
L: 4.4-5.9 / P: 3.8-5.2
MCHC 33,3 g/dL
Lekosit 22,460 /uL L: 40-52 / P: 35-47
Hitung jenis :
80 – 100
Eosinofil 0,8 %
Basofil 0,3 % 26 – 34
Neutrofil 90,0 % 32 – 36
Limfosit 5,4 %
Monosit 3,5 % L : 3800-10600 / P: 3600-11000
Trombosit 370.000 /uL
3 Liver Function Test
SGOT/AST 12 U/L 2–4
SGPT/ALT 10 U/L 0–1
4 Renal Function
50 – 70
Test
BUN 8,9 Mg/dl 25 – 40
Kreatinin 0,5 Mg/dl 2–8
150000 - 440000

Jember, 31 Januari 2018

Pengambil Data
 (Putri Aulia Pratama)
NIM 152310101060

EKG
Foto Thorax
Interpretasi : - Paru : tampak konsolidasi di lobus medius kanan, tampak
perpadatan di area infrahiler
- Hemidiafragma kanan anterior tertarik ke cranial
- Jantung normal

ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Sekret sulit
Klien mengatakan sering sesak dikeluarkan Ketidakefektifan
nafas pola nafas

DO: Obstruksi
 terdapat retraksi dinding
dada
 terdapat pernafasan Sesak nafas
cuping hidung
 terpasang oksigenasi
nassal canul 4 lpm Ketidakefektifan

 Nadi : 100 x/menit pola nafas

 RR : 35 x/menit

2 Peningkatan Ketidakefektifan

DS : Pasien mengatakan batuk produksi sputum bersihan jalan nafas

dan dahak sulit dikeluarkan

DO:
Kemampuan batuk
 Terdapat suara wheezing
menurun
 Terdapat suara dangkal
 RR 35x/menit

Jalan nafas
terganggu

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
3 Anoreksia Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
DS: kebutuhan tubuh
klien mengatakan mulut terasa Nafsu mkan
pahit dan bibir terasa kering menurun
DO:
 klien tampak kurus IMT
17,6 Ketidakseimbangan
 muka tampak pucat nutrisi kurang dari
 Bibir kering kebutuhan tubuh

4 Sesak nafas dan Gangguan pola

batuk tidur

DS:
Klien mengatakan sering bangun
pada malam hari, sering batuk Perubahan pola

dan sesak nafas tidur

DO:
 Terlihat Sesak
 Mata terlihat sayu Gangguan pola
tidur
 sklera terlihat merah
 frekuensi tidur malam 1-2
jam
 Terlihat lesu
5 Penumpukan scret Nyeri akut
DS:
Pasien mengatakan nyeri dada Batuk berlebihan
saat batuk
DO:
 Skala nyeri 5 Nyeri akut
 Tampak kesakitan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keteran
perumusan pencapaian gan
1. Ketidakefektifan pola nafas 31 Januari 2018 02 Februari 2018 Teratasi
b.d sesak nafas ditandai sebagian
dengan secret sulit
dikeluarkan
2 Ketidakefektifan bersihan 31 Januari 2018 02 Februari 2018 Teratasi
jalan nafas b.d jalan nafas sebagian
terganggu ditandai dengan
peningkatan produksi sputum
3 Ketidakseimbangan nutrisi 31 Januari 2018 02 Januari 2018 Teratasi
b.d nafsu makan menurun
ditandai dengan anoreksia
4 Gangguan pola tidur b.d 31 Januari 2018 02 Februari 2018 Teratasi
perubahan pola tidur ditandai
dengan sesak nafas dan batuk
5 Nyeri akut b.d batuk berlebih 31 Januari 2018 02 Februari 2018 Teratasi
ditandai dengan penumpukan
scret
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan perawatan 3140.Managemen jalan
pola nafas b.d sesak 3x 24 jam diharapkan pasien napas
nafas ditandai menunjukkan pola nafas
dengan secret sulit yang efektif dengan kriteria:
dikeluarkan 0410. Status Pernafasan:
Kepatenan jalan nafas
 Frekuensi pernafasan
dalam rentang normal
16-20x/menit
 Kemampuan
mengeluarkan secret
 Tidak ada pernafasan
cuping hidung
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan perawatan
bersihan jalan nafas 3x 24 jam, diharapkan
b.d jalan nafas pasien mampu bernafas
terganggu ditandai dengan mudah, dengan
dengan peningkatan kriteria hasih :
produksi sputum
 Mendemontstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosisdan
diyspnew
INTERVENSI
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Instrukskan agar bisa
melakukan batuk
efektif
3350.Monitor pernafasan
 Monitor pola napas
 Monitor frekuensi nafas
 Berikan bantuan terapi
nafas jika di perlukan.
Bantu jalan nafas
 Monitor status oksigen
klien
 Posisikan pasien untuk
memaksimalakan
ventilasi
 Monitor respirasi dan
status O2
  Menunjukkan jalan nafas
yang paten
 Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan perawatan 1260.Manajemen Berat
nutrisi b.d nafsu 3x 24 jam ketidak
makan menurun seimbangan nutrisi :kurang
ditandai dengan dari kebutuhan tubuh,dapat
anoreksia teratasi dengan kriteri hasil:
1004 Status Nutrisi
 Asupan makanan
 Rasio berat badan
/tinggi badan dalam
retang normal
4 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan perawatan 1850.Peningkatan Tidur
b.d perubahan pola 3x 24 jam Ganggaun pola
tidur ditandai tidur,dapat teratasi dengan
dengan sesak nafas kriteri hasil:
dan batuk 00004.Tidur
Badan
 Dorong pasien untuk
mengkonsumsi air yang
cukup setiap hari
1100. Manajemen nutrisi
 Kaji adanya alergi
makan
 Monitor hidrasi(turgor
kulit,konjungtiva,ramb
ut,kulit)
 Motivasi klien untuk
makan
 Kaji pola tidur (Lama
tidur)
 Motivasi Pasien untuk
mengatasi masalah
  Jumlah jam tidur dalam tidur
batas normal 6-8 jam
 Pola tidur dalam batas
normal
 Mamp
umengidentifikasikan
hal-hal yang
meningkatkan tidur

5 Nyeri akut b.d batuk Setelah dilakukan tindakan 1400 Manajemen nyeri
berlebih ditandai 3x24 jam,diharapkan pasien  Lakukan pengkajian
dengan penumpukan mampu mengontrol nyeri nyeri secara
scret dengan kriteria hasil: komprehensif
 Melaporkan bahwa  Berikan terapi
Nyeri berkurang dengan analgesih(Injeksi
mengguakan manajemen metamizole sodium 1
nyeri gram) sesuai program
 Mampu mengenali nyeri atas kolaborasi dengan
 Menyatakan rasa dokter.
nyaman setelah nyeri
berkuang
 CATATAN KEPERAWATAN
Hari, Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Tgl
 Memposisikan pasien untuk
Rabu, Ketidakefektifan S: Pasien mengatakan sesak nafas
Putr
31 pola nafas b.d sesak memaksimalkan ventilasi berkurang
Januari nafas ditandai  Menginstruksikan agar bisa O: RR: 35 x/m SpO2 : 95%
i
2018 dengan secret sulit melakukan batuk efektif A: Masalah belum teratasi Pasien masih
09.30 dikeluarkan  Memonitor pola napas merasakan sesak ditandai dengan RR:
WIB  Memonitor frekuensi nafas 35 x/m dan masih terdengar suara

 Memberikan bantuan terapi tambahan.

nafas jika di perlukan. P: Lanjutkan Intervensi tindakan

1,2,3,dan 4
 Memonitor status oksigen klien
Rabu, Ketidakefektifan S: Pasien mengatakan Batuk belum
Putr
31 bersihan jalan nafas  Memposisikan pasien untuk berkurang namun dahak bisa sedikit
Januari b.d jalan nafas memaksimalakan ventilasi keluar
i
2018 terganggu ditandai  Memonitor respirasi O: Terlihat batuk dengan sedikit sputum
12.00 dengan peningkatan  Menginstruksikan untuk batuk A: Masalah belum teratasi Pasien masih
WIB produksi sputum efektif batuk terus menerus
P: Lanjutkan intervensi 1 dan 2
  Mendorong pasien untuk
Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan hanya memakan
Putr
Kamis, nutrisi b.d nafsu mengkonsumsi air yang cukup 3 sendok makan pada siang hari.
01 makan menurun setiap hari O : Pasien terlihat lemas
i
Februar ditandai dengan  Mengkaji adanya alergi makan A : masalah nutrisi belum teratasi
i 2018 anoreksia  Memonitor hidrasi(turgor P : Lanjutkan intervensi tindakan
15.00 kulit,konjungtiva,rambut,kulit) 1,2,3,4
WIB  Memotivasi klien untuk makan

 Mengkaji pola tidur (Lama

Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan rasa tidak
Putr
b.d perubahan pola tidur) nyamanya dan belum bisa tidur karena
tidur ditandai dengan  Memotivasi Pasien untuk batuk
i
20.15 sesak nafas dan mengatasi masalah tidur O: ekpresi pasien nampak gelisah
WIB batuk disebabkan batuk
A: Masalah pola tidur belum teratasi,
P : Lanjutkan Intervensi tindakan 2, 4, 5
 Melakukan pengkajian nyeri
Jum’at, Nyeri akut b.d batuk S : Pasien mengatakan sedikit nyeri
Putr
02 berlebih ditandai secara komprehensif pada saat batuk
Februar dengan penumpukan  Memberikan terapi analgesik O : ekspresi pasien sedikit meringis
i
i 2018 scret (Injeksi metamizole sodium 1 pada saat batuk
21.30 gram) sesuai program atas A : Masalah nyeri akut belum teratasi
 kolaborasi dengan dokter. P : Lanjutkan intervensi

Waktu Diagnosa Evaluasi Sumatif(SOAP) Paraf

Rabu, 31 Ketidakefektifan pola nafas b.d sesak nafas S: Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
Putr
Januari ditandai dengan secret sulit dikeluarkan semi fowler
2018 O : status pernafasan pasien 25x/menit
i
14.00 WIB A:
 Ada sesak RR 25x/menit
 Mampu mengeluarkan secret
 Terdapat pernafasan cuping hidung
P :lanjutkan intervensi
 monitoring ttv
 pertahankan posisi semi fowler
 terapi oksigen sesui ynag dibutuhkan
Kamis, 01 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d S: Pasien mengatakan batuk berkurang
Putr
Februari jalan nafas terganggu ditandai dengan O : RR 25x/menit, pasien terlihat berkurang sesak
2018 peningkatan produksi sputum A:
i
21.00 WIB  batuk tidak efektif,suara nafas tidak bersih
 menunjukkan jalan nafas yang paten
P : lanjutkan intervensi
 monitor ttv
 pertahankan posisi semi fowler
Ketidakseimbangan nutrisi b.d nafsu makan S : pasien mengatakan mau makan dan minum
Putr
menurun ditandai dengan anoreksia O : tampak tidak lemas
A:
i
 asupan makan bertambah
P :lanjutkan intervensi
 Monitor hidrasi
 Motivasi pasien
 Gangguan pola tidur b.d perubahan pola S : Pasien mengatakan sesak dan batuk berkurang
tidur ditandai dengan sesak nafas dan batuk O : TD 120/72,RR 25,nadi 92
A:
 Pola tidur 5-6 jam
 Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang
meningkatkan tidur
P :lanjutkan intervensi
 Kaji pola nafas
 Pertahankan semi fowler
 Monitor ttv
 Terapi oksigen
Jum’at, 02 Nyeri akut b.d batuk berlebih ditandai S : pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
Putr
Februari dengan penumpukan scret O : skala nyeri 2, tampak tidak kesakitan
2018 A:
i
07.00  Melaporkan bahwa nyeri berkurang
 Mampu mengenali nyeri
 Menyatakan nyaman setelah nyeri berkurang
P : hentikan intervensi