Anda di halaman 1dari 29
LAPORAN KASUS PADA PASIEN DENGAN STATUS ASMATIKUS DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT PARU JEMBER LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS PADA PASIEN DENGAN STATUS ASMATIKUS DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT PARU JEMBER

LAPORAN KASUS APLIKASI KLINIS

oleh:

Putri Aulia Pratama NIM 152310101060

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER

2018

LEMBAR KONSUL

Nama NIM Pembimbing NIP : Putri Aulia Pratama : 152310101060 : Ns. Sutrisno, S. Kep :
Nama
NIM
Pembimbing
NIP
: Putri Aulia Pratama
: 152310101060
: Ns. Sutrisno, S. Kep
: 19740527 19903 1 002
NO.
HARI/TANGGAL
MATERI
SARAN
TTD
KONSUL
PEMBIMBING

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Aplikasi Klinis yang dibuat oleh:

Nama

:

Putri Aulia Pratama

NIM

:

152310101060

Judul

:

LAPORAN KASUS PADA PASIEN STATUS ASMATIKUS DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT PARU JEMBER

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari

:

Tanggal :

Jember,

.........................

2018

TIM PEMBIMBING

Pembimbing Akademik,

Pembimbing Klinik,

Ns. Ahmad Rifai, S. Kep. M. S NIP 19850 207 201504 1 001

Ns. Sutrisno, S. Kep NIP 19740527 19903 1 002

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH Nama Mahasiswa NIM Tempat

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH Nama Mahasiswa NIM Tempat

Nama Mahasiswa NIM Tempat Pengkajian Tanggal

: Putri Aulia Pratama : 152310101060 : Ruang Melati : 31 Januari 2018

I. Identitas Klien Nama

:

Tn. A

No. RM

: 180xxx

Umur

: 40 Tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah Tangga

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 31 Januari 2018

Pendidikan

: SMA

Tanggal

: 31 Januari 2018

Alamat

: Dsn. Suco, Krajan, Mumbulsari

Pengkajian Sumber Informasi

: Pasien,keluarga, dan rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

  • 1. Diagnosa Medik: Status Asmatikus

  • 2. Keluhan Utama: Pasien mengeluh batuk dan dada sesak

  • 3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IGD RS Paru Jember pada hari Rabu, 31 Januari 2018 jam 08.30 WIB dengan keluhan sesak nafas, batuk, dada nyeri. Kemudian pasien dipindah keruangan Melati. BB 45 Tekanan Darah : 120/90 mm/Hg, Nadi : 100 X/mnt, RR 35 X/mnt ,Suhu 36 o C, Saturasi oksigen: 92%

  • 4. Riwayat kesehatan terdahulu :

    • a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki

penyakit asma

  • b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien mempunyai alergi debu, asap

  • c. Imunisasi: Pasien pernah melakukan imunisasi campak, hepatitis

  • d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Pasien mempunyai kebiasaan bekerja

dengan keras

  • e. Obat-obat yang digunakan: Pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan

zaditen, astifen, dll

  • 5. Riwayat penyakit keluarga: Pasien mengatakan bahwa om pasien mengalami penyakit asma

Genogram:

Tn. A, 40 tahun
Tn. A, 40 tahun
4. Riwayat kesehatan terdahulu : a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki penyakit
: Laki – Laki : Perempuan : Meninggal
:
Laki – Laki
:
Perempuan
:
Meninggal
  • Hubungan Keluarga

:

: Laki – Laki : Perempuan : Meninggal Hubungan Keluarga : : Tinggal Satu Rumah :

:

Tinggal Satu Rumah

:

Hubungan Kuat

  • Pasien

:

III. Pengkajian Keperawatan

  • 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa sebelum nya memiliki penyakit asma dan ada riwayat penyakit keluarga dari om nya. Sesudah sakit : Klien mengatakan tidak mengetahui bahwasanya penyakit asma yang ia miliki menjadi penyakit keturunan. Klien mengatakan kesehatan itu sangat penting. Interpretasi : Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan pasien normal

  • 2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

 
  • - Antropometeri

BB

: 45 kg

TB

: 160 cm

IMT

: 17,6

  • - Interpretasi : IMT pasien kurang dari batas normal sehingga

mengalami penurunan dengan hasil 17,6

  • - Biomedical sign :

Hb

: 15,4

Gula darah sewaktu :100 Interpretasi : Hb dan gula darah pasien dalam batas normal

  • - Clinical Sign :

Membran mukosa kering

Kulit kering serta tidak ada kelainan kuku

Kongjungtiva anemis

Wajah sedikit pucat

Mulut terasa pahit

Interpretasi : Pasien beresiko mengalami kekurangan nutrisi/ volume

 

cairan

  • - Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Pasien hanya menghabiskan 1/4 porsi yang disediakan dan intake cairan inadekuat. Interpretasi : Pasien beresiko mengalami kekurangan nutrisi

  • 3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) BAK

a

Frekuensi

: 3-4 kali/hari

b

Jumlah

: Tidak terkaji

c

Warna : Tidak terkaji

 

d

Bau

: Tidak terkaji

e

Karakter

: Tidak terkaji

f

BJ

: Tidak terkaji

g

Alat Bantu

: Klien tidak menggunakan alat bantu

h

Kemandirian

: mandiri

i

Lain

: tidak ada

BAB

a

b

Frekuensi : Klien mengaku BAB selama dirumah sakit 3 hari dan 3 kali BAB Jumlah

:

-

c

Konsistensi

: Tidak terkaji

d

Warna

: Tidak terkaji

e

Bau

: Tidak terkaji

f

Karakter

: Tidak terkaji

g

BJ

: Tidak terkaji

h

Alat Bantu

: Klien tidak menggunakan alat bantu

i

Kemandirian

 

: mandiri

j

Lain

: tidak ada

Interpretasi : Pasien tidal mengalami gangguan eliminasi alvi (BAB) Balance Cairan :

IWL = (15 X BB) : 24 Jam = 15 x 45 : 24 = 28,13 cc / jam

  • 4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Selama sakit pasien makan dan minum,toileting mobilitas,berpindah,ambulasi/ROM bisa dilakukan sendiri namun berpakain dibantu oleh orang lain

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

 

Kemampuan perawatan diri

0

1

2

3

4

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri Interpretasi : Pasien sedikit lemah karena Batuk dan sedikit sesak , Kegiatan dibantu oleh keluarga.

  • 5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit) Durasi : Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam setiap malam hari, 2 jam setiap siang hari . Selama sakit pasien tidur 2-3 jam setiap malam, 2 jam setiap siang hari Gangguan tidur : Sebelum sakit pasien tidak ada gangguan tidur, Selama sakit pasien mengalami batuk sehingga sering terbangun. Keadaan bangun tidur : Sebelum sakit pasien merasa nyaman, selama sakit pasien merasa pusing karena sering terbangun. Lain-lain : - Interpretasi : Pasien mengalami gangguan pola tidur.

  • 6. Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori : Sebelum dan saat MRS kognitif pasien tetap baik dan dapat diajak bicara, memberikan timbal balik yang tepat, ingatan masih baik saat dilakukan pengkajian Fungsi dan keadaan indera :

Sebelum MRS pasien mengatakan bahwa tidak memiliki masalah terhadap indra penglihatan, pendengaran, penciuman , pengecap, dan peraba. Pasien juga mengatakan tidak mengalami perubahan selama sakit. Interpretasi : Pola kognitif dan perceptual pasien baik.

  • 7. Pola persepsi diri Gambaran diri : Pasien mengatakan menerima dengan keadaan tubuh. Identitas diri : Pasien masih memiliki orientasi yang baik dengan diri sendiri, pasien tidak mengalami gangguan identitas diri.

Harga diri : Pasien seorang ayah, memiliki istri, anak dan orangtua yang menyayanginya Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa melakukan aktivitas seperti semula. Peran Diri : Pasien merupakan ayah yang bekerja sebagai tukang bangunan Interpretasi : Pola persepsi pasien baik.

  • 8. Pola seksualitas & reproduksi Pola seksualitas : Pasien mengatakan bahwa seksualitas masih ada Fungsi reproduksi : Pasien mengatakan bahwa ia memeliki seorang istri dan 2 orang anak. Interpretasi : Pola seksualitas dan reproduksi pasien baik.

  • 9. Pola peran & hubungan : Pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarganya baik,sehingga pasien ingin cepat segera pulang dan dapat berjumpa lagi dengan anggota keluarganya dan saudara-saudaranya. Pasien juga mengatakan menjadi ayah untuk anak-anaknya dan suami untuk istrinya. Interpretasi : Pola peran & hubungan pasien baik.

    • 10. Pola manajemen koping-stress: Pasien mengatakan bahwa ia menganggap sakit itu sebagai jalan yang harus dilewati dan dijalani sehingga bagaimana keadannya yang harus diterima dan disyukuri. Interpretasi : Pola manajemen koping-stres pasien baik.

    • 11. System nilai & keyakinan Sebelum sakit pasien taat sholat, Selama sakit pasien tidak sholat lagi tapi meyakini apapun penderitanya Allah yang mengatur Interpretasi : Pasien menerima keadaan sakitnya.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:

Keadaan pasien cukup baik, GCS15: E 4 M 5 V 6 Tanda vital:

  • - : 120/90 mm/Hg

Tekanan Darah

  • - Nadi

:

100

X/mnt

  • - RR

:

35

X/mnt

  • - Suhu

:

36

o C

  • - Saturasi oksigen

:

92%

Interpretasi : Pasien mengalami sesak nafas

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

  • 1. Kepala Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambu beruban, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

  • 2. Mata Bentuk mata simetris kanan dan kiri, , pupil isokor , sclera tidak ikhterik, mata terlihat sayu.

  • 3. Telinga Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat serumen,tidak ada kelainan bentuk, tidak ada massa serta menurut keluarga pasien pendengaran normal, warna kulit telinga sama dengan warna kulit sekitarnya.

  • 4. Hidung Tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung normal, tidak ada lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung sama dengan warna di sekitarnya, terpasang oksigenasi nasal kanul, dan terdapat cuping hidung, suara nafas dangkal

  • 5. Mulut Mulut simetris, mukosa kering dan tidak ada stomatitis

  • 6. Leher Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada benjolan ataupun pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit di leher sama dengan warna kulit sekitarnya, tidak ada massa.

  • 7. Dada pada pemeriksaan paru-paru:

    • - inspeksi: dada kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi dada, nyeri saat batuk

    • - palpasi: tidak teraba benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan

    • - perkusi: sonor di semua lapang paru

 

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

-

auskultasi: terdapat suara tambahan wheezing pada lapang paru +

-

+

+

+

  • 8. Abdomen

 

-

inspeksi, bentuk abdomen datar

-

auskultasi, suara peristaltik usus 15x/ menit,

-

perkusi tidak teraba benjolan/massa tidak ada nyeri

-

palpasi timpani pada seluruh lapang abdomen

  • 9. Urogenital

 

-

inspeksi, tisak terpasang kateter

-

palpasi, tidak ada distensi kandung kemih,tidak ada nyeri tekan

  • 10. Ekstremitas

 
 

a.

Ekstremitas atas : tangan kanan pasien terpasang infus

b.

Ekstremitas bawah : akral hangat tidak ada odem

  • 11. Kulit dan kuku

 
  • - inspeksi, warna kulit kuning langsat,kuku agak panjang,kuku tidak sianosis

  • - palpasi, tidak ada nyeri tekan pada kulit,turgor elastis

  • 12. Keadaan lokal Pasien tampak terbaring diatas kasur, terpasang oksigen nasal kanul

V. Terapi

31 Januari 2018

01 Februari 2018

02 Februari 2018

NaCl 14 tpm Drip Aminophylline

NaCl 14 tpm Drip Aminophylline

NaCl 14 tpm Inj Asam tranex 3x1

240/f15

240/f15

Inj antrain 3x1

Inj Asam tranex 3x1 Inj antrain 3x1 Inj ceftri cHi 2x1 P/u codein 3x20

Inj Asam tranex 3x1 Inj antrain 3x1 Inj ceftriatune cHi 2x1 P/u codein 3x20

Inj ceftri cHi 2x1 Oral-codicaf 3x20 Ondancentron 2x4 OMZ 2x1 extra 8 mg

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

NO

Jenis

Nilai normal

Hasil

Pemeriksaan

(rujukan)

(hari/tanggal)

 

Hasil

Satuan

Rabu, 31 Januari 2018

  • 1 Kimia klinik

 
 

Pemeriksaan

177

-

 

GDA

 

<200

  • 2 Hematologi

 
 

LED

32/

mm/jam

BT

1,49

Menit

CT

8,35

Menit

L: 1-15/P:1-20

Hb

15,6

g/dL

1

– 3

Eritrosit

5,60

Juta/uL

Hematokrit

47

%

6 – 12

MCV

83,8

fL

L:11.2-17.3 / P: 11.7-15.5

MCH

27,9

Pg

L: 4.4-5.9 / P: 3.8-5.2

MCHC

33,3

g/dL

Lekosit

22,460

/uL

L: 40-52 / P: 35-47

Hitung jenis :

80 – 100

Eosinofil

0,8

%

Basofil

0,3

%

26

– 34

Neutrofil

90,0

%

32

– 36

Limfosit

5,4

%

Monosit

3,5

%

L : 3800-10600 / P: 3600-11000

Trombosit

370.000

/uL

  • 3 Liver Function Test

 
 

SGOT/AST

12

U/L

  • 2 – 4

SGPT/ALT

10

U/L

  • 0 – 1

  • 4 Renal Function

     

Test

 
  • 50 – 70

BUN

8,9

Mg/dl

  • 25 – 40

Kreatinin

0,5

Mg/dl

2

– 8

150000 - 440000

Jember, 31 Januari 2018 Pengambil Data

(Putri Aulia Pratama)

NIM 152310101060

EKG

Foto Thorax

Foto Thorax

Interpretasi : - Paru : tampak konsolidasi di lobus medius kanan, tampak perpadatan di area infrahiler

Interpretasi : - Paru : tampak konsolidasi di lobus medius kanan, tampak perpadatan di area infrahiler

  • - Hemidiafragma kanan anterior tertarik ke cranial

  • - Jantung normal

ANALISA DATA

NO

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH

1

DS :

Sekret sulit

 

Klien

mengatakan

sering

sesak

dikeluarkan

Ketidakefektifan

nafas

pola nafas

DO:

Obstruksi

terdapat

retraksi

dinding

dada

terdapat

pernafasan

Sesak nafas

cuping hidung

terpasang

oksigenasi

nassal canul 4 lpm Nadi : 100 x/menit

Ketidakefektifan pola nafas

RR : 35 x/menit

2

 

Peningkatan produksi sputum

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DS : Pasien mengatakan batuk dan dahak sulit dikeluarkan DO:

Terdapat suara wheezing

Kemampuan batuk menurun

Terdapat suara dangkal

RR 35x/menit

 

Jalan nafas

terganggu

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

3

 

Anoreksia

Ketidakseimbangan

kebutuhan tubuh

DS:

nutrisi kurang dari

klien mengatakan mulut terasa

Nafsu mkan

pahit dan bibir terasa kering DO:

menurun

 

klien tampak kurus IMT

 

17,6

Ketidakseimbangan

 

muka tampak pucat

nutrisi kurang dari

Bibir kering

kebutuhan tubuh

4

 

Sesak nafas dan

Gangguan pola

batuk

tidur

DS:

Perubahan pola

Klien mengatakan sering bangun pada malam hari, sering batuk

dan sesak nafas

tidur

DO:

 

Terlihat Sesak Mata terlihat sayu

Gangguan pola

 

tidur

 

sklera terlihat merah

frekuensi tidur malam 1-2

jam Terlihat lesu

5

 

Penumpukan scret

Nyeri akut

 
3 Anoreksia Ketidakseimbangan kebutuhan tubuh DS: nutrisi kurang dari klien mengatakan mulut terasa Nafsu mkan pahit
 

DS:

   

Pasien mengatakan nyeri dada

Batuk berlebihan

saat batuk DO:

 

Skala nyeri 5

Nyeri akut

Tampak kesakitan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No

Diagnosa

Tanggal

Tanggal

Keteran

perumusan

pencapaian

gan

1.

Ketidakefektifan pola nafas

dikeluarkan

  • 31 Januari 2018

  • 02 Teratasi

Februari 2018

 

b.d sesak nafas ditandai dengan secret sulit

sebagian

2

Ketidakefektifan bersihan

peningkatan produksi sputum

  • 31 Januari 2018

  • 02 Teratasi

Februari 2018

 

jalan nafas b.d jalan nafas terganggu ditandai dengan

sebagian

3

Ketidakseimbangan nutrisi

ditandai dengan anoreksia

  • 31 Januari 2018

  • 02 Teratasi

Januari 2018

 

b.d nafsu makan menurun

4

Gangguan pola tidur b.d

dengan sesak nafas dan batuk

  • 31 Januari 2018

  • 02 Teratasi

Februari 2018

 

perubahan pola tidur ditandai

5

Nyeri akut b.d batuk berlebih

scret

  • 31 Januari 2018

  • 02 Teratasi

Februari 2018

 

ditandai dengan penumpukan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO

DIAGNOSA

TUJUAN DAN

INTERVENSI

KRITERIA HASIL

1.

Ketidakefektifan pola nafas b.d sesak nafas ditandai

Setelah dilakukan perawatan 3x 24 jam diharapkan pasien menunjukkan pola nafas

0410. Status Pernafasan:

3140.Managemen jalan napas Posisikan pasien untuk

dengan secret sulit dikeluarkan

yang efektif dengan kriteria:

memaksimalkan ventilasi

Kepatenan jalan nafas

Instrukskan agar bisa

Frekuensi pernafasan dalam rentang normal

melakukan batuk efektif

16-20x/menit

3350.Monitor pernafasan

Kemampuan

Monitor pola napas

mengeluarkan secret

Monitor frekuensi nafas

Tidak ada pernafasan

Berikan bantuan terapi

 

cuping hidung

 

nafas jika di perlukan.

2

Ketidakefektifan

Setelah dilakukan perawatan

Bantu jalan nafas

bersihan jalan nafas

3x 24 jam, diharapkan

Monitor status oksigen

b.d jalan nafas terganggu ditandai dengan peningkatan produksi sputum

pasien mampu bernafas dengan mudah, dengan kriteria hasih :

klien Posisikan pasien untuk memaksimalakan ventilasi

Mendemontstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosisdan diyspnew

Monitor respirasi dan status O2

   

Menunjukkan jalan nafas yang paten

 

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

3

Ketidakseimbangan nutrisi b.d nafsu makan menurun

Setelah dilakukan perawatan 3x 24 jam ketidak seimbangan nutrisi :kurang

1004 Status Nutrisi

1260.Manajemen Berat Badan Dorong pasien untuk

ditandai dengan anoreksia

dari kebutuhan tubuh,dapat teratasi dengan kriteri hasil:

mengkonsumsi air yang cukup setiap hari 1100. Manajemen nutrisi

Asupan makanan

Kaji adanya alergi

Rasio berat badan

makan

/tinggi badan dalam retang normal

Monitor hidrasi(turgor kulit,konjungtiva,ramb ut,kulit) Motivasi klien untuk makan

4

Gangguan pola tidur b.d perubahan pola tidur ditandai dengan sesak nafas

Setelah dilakukan perawatan 3x 24 jam Ganggaun pola tidur,dapat teratasi dengan kriteri hasil:

1850.Peningkatan Tidur Kaji pola tidur (Lama tidur) Motivasi Pasien untuk

dan batuk

00004.Tidur

mengatasi masalah

   

Jumlah jam tidur dalam

tidur

batas normal 6-8 jam Pola tidur dalam batas normal Mamp umengidentifikasikan hal-hal yang meningkatkan tidur

5

Nyeri akut b.d batuk

Setelah dilakukan tindakan

1400 Manajemen nyeri

berlebih ditandai

3x24 jam,diharapkan pasien

Lakukan pengkajian

dengan penumpukan scret

mampu mengontrol nyeri dengan kriteria hasil:

nyeri secara komprehensif Berikan terapi

Melaporkan bahwa Nyeri berkurang dengan mengguakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri

berkuang

analgesih(Injeksi metamizole sodium 1 gram) sesuai program atas kolaborasi dengan

Menyatakan rasa

dokter.

nyaman setelah nyeri

CATATAN KEPERAWATAN

Hari,

Diagnosa

 

Implementasi

Evaluasi Formatif

Paraf

Tgl

 

Rabu,

Ketidakefektifan

Memposisikan pasien untuk

S: Pasien mengatakan sesak nafas

Putr

31

pola nafas b.d sesak

memaksimalkan ventilasi

berkurang

Januari

nafas ditandai

Menginstruksikan agar bisa

O: RR: 35 x/m SpO2 : 95%

i

2018

dengan secret sulit

melakukan batuk efektif

A: Masalah belum teratasi Pasien masih

09.30

dikeluarkan

Memonitor pola napas

merasakan sesak ditandai dengan RR:

WIB

Memonitor frekuensi nafas

35 x/m dan masih terdengar suara

Memberikan bantuan terapi nafas jika di perlukan.

tambahan. P: Lanjutkan Intervensi tindakan

1,2,3,dan 4

Rabu,

Ketidakefektifan

Memonitor status oksigen klien

S: Pasien mengatakan Batuk belum

Putr

31

bersihan jalan nafas

Memposisikan pasien untuk

berkurang namun dahak bisa sedikit

Januari

b.d jalan nafas

memaksimalakan ventilasi

keluar

i

2018

terganggu ditandai

Memonitor respirasi

O: Terlihat batuk dengan sedikit sputum

12.00

dengan peningkatan

A: Masalah belum teratasi Pasien masih

WIB

produksi sputum

batuk terus menerus

Menginstruksikan untuk batuk efektif

P: Lanjutkan intervensi 1 dan 2

Kamis,

Ketidakseimbangan nutrisi b.d nafsu

Mendorong pasien untuk mengkonsumsi air yang cukup

S : Pasien mengatakan hanya memakan 3 sendok makan pada siang hari.

Putr

 

01

makan menurun

setiap hari

O : Pasien terlihat lemas

i

Februar

ditandai dengan

Mengkaji adanya alergi makan

A : masalah nutrisi belum teratasi

i

2018

anoreksia

Memonitor hidrasi(turgor

P : Lanjutkan intervensi tindakan

15.00

kulit,konjungtiva,rambut,kulit)

1,2,3,4

 

WIB

Memotivasi klien untuk makan

 

Gangguan pola tidur b.d perubahan pola

Mengkaji pola tidur (Lama tidur)

S: Pasien mengatakan rasa tidak nyamanya dan belum bisa tidur karena

P : Lanjutkan Intervensi tindakan 2, 4, 5

Putr

tidur ditandai dengan

Memotivasi Pasien untuk

batuk

i

20.15

sesak nafas dan

mengatasi masalah tidur

O: ekpresi pasien nampak gelisah

 

WIB

batuk

 

disebabkan batuk

 

A: Masalah pola tidur belum teratasi,

Jum’at,

Nyeri akut b.d batuk

Melakukan pengkajian

nyeri

S : Pasien mengatakan sedikit nyeri

Putr

 

02

berlebih ditandai

secara komprehensif

pada saat batuk

Februar

dengan penumpukan

Memberikan terapi analgesik

O : ekspresi pasien sedikit meringis

i

i

2018

scret

(Injeksi metamizole sodium 1

pada saat batuk

21.30

gram) sesuai program atas

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

 

kolaborasi dengan dokter.

P : Lanjutkan intervensi

 

Waktu

Diagnosa

Evaluasi Sumatif(SOAP)

Paraf

Rabu, 31

Ketidakefektifan pola nafas b.d sesak nafas

S: Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi

Putr

Januari

ditandai dengan secret sulit dikeluarkan

semi fowler

2018

O : status pernafasan pasien 25x/menit

i

14.00 WIB

A :

Ada sesak RR 25x/menit

Mampu mengeluarkan secret

Terdapat pernafasan cuping hidung

P :lanjutkan intervensi monitoring ttv

pertahankan posisi semi fowler

terapi oksigen sesui ynag dibutuhkan

Kamis, 01

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d

S: Pasien mengatakan batuk berkurang

Putr

Februari

jalan nafas terganggu ditandai dengan

O : RR 25x/menit, pasien terlihat berkurang sesak

2018

peningkatan produksi sputum

A :

i

21.00 WIB

batuk tidak efektif,suara nafas tidak bersih

menunjukkan jalan nafas yang paten

P : lanjutkan intervensi

monitor ttv pertahankan posisi semi fowler

Ketidakseimbangan nutrisi b.d nafsu makan

S : pasien mengatakan mau makan dan minum

Putr

menurun ditandai dengan anoreksia

O : tampak tidak lemas A :

i

asupan makan bertambah

P :lanjutkan intervensi

Monitor hidrasi

Motivasi pasien

 

Gangguan pola tidur b.d perubahan pola tidur ditandai dengan sesak nafas dan batuk

S : Pasien mengatakan sesak dan batuk berkurang O : TD 120/72,RR 25,nadi 92 A :

 

Pola tidur 5-6 jam

Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang meningkatkan tidur P :lanjutkan intervensi

Kaji pola nafas

Pertahankan semi fowler Monitor ttv Terapi oksigen

Jum’at, 02

Nyeri akut b.d batuk berlebih ditandai

S : pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang

Putr

Februari

dengan penumpukan scret

O : skala nyeri 2, tampak tidak kesakitan

2018

A :

i

07.00

Melaporkan bahwa nyeri berkurang

Mampu mengenali nyeri

Menyatakan nyaman setelah nyeri berkurang

P : hentikan intervensi