Laporan Kasus Harian

Tgl : 26 juli 2017

PPDS jaga : dr. Hapsah, dr. Alan, dr. Rahmat, dr. Melly
DPJP : Dr.dr. Amira permatasari Tarigan , Sp. P ( K )

Diagnosis sementara :
Pneumothorax spontan skunder sinistra ec. TB paru lalai pengobatan
kategori 1 DD MDR TB
 Data Pribadi Pasien
• Nama : Tn. J
• Umur : 44 tahun
• Jenis kelamin : Laki – laki
• Pekerjaan : Petani
• Suku : Aceh
• Agama : Islam
• Alamat : Aceh Tenggara
Laki - laki, 44 tahun.
Keluhan Utama : Sesak Napas
Sesak napas tiba tiba sejak 1 hari yang lalu disertai dengan nyeri dada dan batuk kuat
riwayat OAT kategori 1 dengan pengobatan lengkap berdasarkan klinis, radiologis dan
bakteriologis,OAT dilanjutkan OS lebih dari 6 bulan.
Riwayat merokok, IB berat

Diagnosis Banding :
1. Pneumothorax
2. PPOK
3. Asma
4.Aspirasi benda asing
5. Pneumonia
6. Kistik Fibrosis

Diagnosis Sementara :
Pneumothorax spontan skunder sinistra ec. TB paru lalai pengobatan kategori 1 DD MDR TB
 Anamnesis
Laki - laki, 44 tahun.
• Keluhan Utama : Sesak Napas
• Sesak napas (+) dialami os sejak 10 tahun yang lalu, memberat dalam 1 hari
ini dikarenakan batuk kuat, dari jam 3 pagi sampai saat ini,sesak tidak
berhubungan dengan aktifitas dan cuaca,napas berbunyi (-),riwayat napas
berbunyi (-).riwayat pemakaian inhaler (-),riwayat dirawat karena sesak
napas (-)
• Nyeri dada ( + ) pada dada kiri dialami os sejak 1 hari yang lalu bersamaan
dengan sesak napas, menjalar sampai kepunggung ( vas 5-6)
• Batuk ( + ), dialami sejak 10 tahun yang lalu, dahak (+) volume 10 cc/ x
batuk, berwarna putih, konsistensi encer,bau (-)
• Batuk darah (-), riwayat batuk darah (+)
• Demam (+) naik turun sejak lama hilang timbul dalam beberapa tahun ini
• Keringat malam ( + ), Penurunan nafsu makan ( + )disertai dengan
penurunan BB ( + ) dialami os ± 5 kg dalam 1 bulan ini
• Suara serak (-) sakit menelan (-)
• Riwayat OAT (+) 10 tahun yang lalu os didiagnosa TB paru
berdasarkan klinis radiologis dan bakteriologis , OAT kategori 1
diminum selama 6 bulan dan tidak teraturdan os dinyatakan tidak
sembuh ,lalu OAT dilanjutkan lagi selama 6 bulan setelah os itu
menghentikan sendiri OAT dengan alasan bosan minum obat.
• Riwayat merokok (+), 20 batang selama 30 tahun, IB : (Berat)
• Riwayat HT(-), Riw. DM(-).
• Riwayat penggunaan inhaler (-)
• Riwayat Alergi (-)
 VITAL SIGN DI IGD
 Kesadaran : CM
 TD : 120/80 mmHg
 Pols : 110/i reguler,(t/v cukup,reguler )
 RR : 30x / i
 Temp : 36,5º C axila
 SpO2 : 98% dengan nasal kanul 3 l/i
 KU/KP/KG : sedang/sedang/normoweight
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Tdk tampak deformitas.
• Mata/telinga/hidung/mulut : pupil (isokor) ,ikterik (-) ,ptosis
(-) ,miosis (-) , anemia (-)
• Leher :pembesaran kelenjar getah bening(-) kanan dan
kiri. tek.vena jugular R+2 cmH2O, kaku kuduk (-)
• Toraks
Anterior Posterior
Inspeksi Statis : Asimetris Statis : Asimetris
Dinamis : Asimetris,ketinggalan Dinamis : Asimetris ketinggalan
bernapas dada kiri,vena kolateral (- bernapas dada kiri
),venektasi (-)

Palpasi Fremitus kanan > kiri Fremitus kanan >kiri

Kesan kiri melemah dilap.paru kiri Kesan kiri melemah dilap.paru kiri

Perkusi Hipersonor di lap. Paru kiri hipersonor di lap. Paru kiri

Auskultasi SP : Menghilang di lapangan paru kiri SP : menghilang dilapangan paru kiri

ST: ronki (-/-) , wheezing (-/-) ST: ronki (-/-) , wheezing (-/-)
• Abdomen
Hepar / lien / Renal : tidak teraba
• Ekstremitas
Atas : sianosis (-/-) ,HPOA (-/-) ,Clubbing
finger (-/-), nicotine staining (-/-)
Tremor (-/-), edema (-/-)
Bawah : sianosis (-/-) ,HPOA (-/-) ,Clubbing
finger (-/-), tremor (-/-) edema (-/-)
 LABORATORIUM DI RSUP HAM
Tanggal 26/07/17 Nilai Rujukan
Hb 14.9 g/dl 13-18 g/dl
WBC 10,490 /µl 4.000-11.000/µl
RBC 5.14x 106/mm³ 4,5-6,5 x 106/mm³
Hematokrit 43 % 39-54%
PLT 249 x 10³/mm³ 150 - 450 x 10³/mm³
Neutrofil absolut 9.29 x 103 /µL 2,7-6,5x 103 /µL
Limfosit absolut 0.81 x 103 /µL 1,5-3,7x 103 /µL
Monosit absolut 0.35 x 103 /µL 0,2-0,4x 103 /µL
Eosinofil absolut 0.03 x 103 /µL 0-0,10x 103 /µL
Basofil absolut 0.01 x 103 /µL 0-0,10x 103 /µL
KGD Sewaktu 62 g/dl 92 g/dl
BUN/Ureum 12/26 mg/dl 18-55 mg/dl
Kreatinin 0.99 mg/dl 0,7-1,3 mg/dl
Na/K/Cl 137/5.0/105 mEq/L 135-155/3,6-5,5/96-106 mEq/L
Kesan Leukositosis
 LABORATORIUM di RSUP HAM:

26/7/17 Normal
pH 7,390 7,35 – 7,45
pCO2 32.0 mmHg 38 – 42
pO2 194.0 mmHg 85 – 100
Bikarbonat(HCO3) 19.4 mmol/L 22 – 26

Total CO2 20.4 mmol/L 19 – 25

BE -4.7 mmol/L (-2) – (+2)
Saturasi O2 100% 95 – 100

Kesan : Normal
Foto toraks PA erect di RS. Kutacane 27/07/17
Posisi AP Supine
Posisi pasien asimetris
Inspirasi Inspirasi cukup
 Iga anterior memotong diaf pd iga ke 7
 Iga posterior memotong diaf pd iga ke
9
paparan thdp kuat
radiasi rontgen
Trakea Terdorong ke kanan
Klavikula Normal, ‘V’ shaped, tdk tampak fraktur

Skapula Tidak superposisi

Tulang Tidak tampak fraktur

Paru Gambaran avascular pada lapang paru kiri

Tampak fibrosis, infiltrate dan ektasis pada
lapang atas sampai tengah paru kanan.
Jantung CTR < 50%

Diafragma Diafragma kiri dome shaped dan kanan

tertarik
Kanan : sudut costofrenicus lancip
Kiri : sudut kostofrenikus lancip
Foto toraks PA erect di RSUP HAM 27/07/17
Posisi AP Supine
Posisi pasien asimetris
Inspirasi Inspirasi cukup
 Iga anterior memotong diaf pd iga ke 7
 Iga posterior memotong diaf pd iga ke
9
paparan thdp kuat
radiasi rontgen
Trakea Terdorong ke kanan
Klavikula Normal, ‘V’ shaped, tdk tampak fraktur

Skapula Tidak superposisi

Tulang Tidak tampak fraktur

Paru Tampak gambaran pleural line pada paru kiri

Gambaran avascular pada lapang paru kiri
Tampak fibrosis, infiltrate dan ektasis pada
lapang atas sampai tengah paru kanan.
Jantung CTR < 50%

Diafragma Diafragma kiri dome shaped dan kanan

tertarik
Kanan : sudut costofrenicus lancip
Kiri : sudut kostofrenikus lancip
 Foto Thorax Lateral
27/07/2017 di RSUP HAM
• Kesan:
• Tampak gambaran
pleural line dan
gambaran avascular
pada lapang paru kiri
• Dilakukan proef punctie di LMAS ICS V
didapati tekanan (+) udara (+) cairan (-)

• Dilakukan pemasangan WSD di KBE dengan

trocar 28F didapati bubble continues, undulasi
>10cm
27/07/2017 di RSUP HAM
• Kesan:
• Contineous Bubble (+)
• Undulasi >10cm
 EKG tgl 27 Juli 2017

• Kesan : sinus rhytim

 Diagnosis Kerja
Pneumothorax spontan skunder sinistra ec. Tb
paru lalai pengobatan kategori 1 DD MDR TB
 PENATALAKSANAAN
• Non Medikamentosa:
 Edukasi
 Pemasangan thorax drainage
• Medikamentosa
 O2 3 l/i nasal kanul
 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/I
 Inj.Ceftriaxone 1gr / 12 j /iv ( skin test)
 Inj. Ketorolac 30mg /iv/12 j /iv
 Codein 3 x 10 mg
 RENCANA PENJAJAKAN
• GeneXpert
• Mikrobiologi sputum
- DS : BTA3x, Bakteri Gram +/-, jamur
- Kultur sputum: Bakteri/ST, jamur
• Manuver untuk pengembangan paru
• Spirometri
• CT scan Torax
• Konsul divisi pleura
• Konsul divisi infeksi
• Konsul Posyansus.
Terima Kasih