Laporan Kasus Harian

Hari /Tgl : Minggu/ 11 Juni 2017

PPDS jaga : dr. Wina, dr.Herbert,dr. Ghamal, dr. Deffy, dr. Veni
DPJP : dr. Noni Novisari Soeroso,M.Ked (Paru), Sp.P (K)

Diagnosis sementara :
Efusi pleura ganas masiv sinistra ec Adenocarcinoma Paru Kiri
T3N0M1a(pleura) Stadium IVA PS1 + PPOK stabil + CAP
 Data Pribadi Pasien
Nama : Tn .R
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Suku : Batak
Agama : Kristen
Alamat : Huta II Cinta Rakyat Pematang siantar
BB : 50 kg
TB : 160cm
 Anamnesis
Laki-laki, 68 tahun, perokok
Keluhan utama: Sesak napas sejak 6 bulan yang lalu, memberat dalam 1
minggu ini, bertambah saat beraktivitas, tidak berhubungan dengan cuaca
Napas berbunyi (-), riwayat napas berbunyi (-)
Batuk (+) sejak 2 bulan sebelum masuk RS, hilang timbul, dahak (+),Warna
putih,encer ,sebanyak 1 sendok makan per kali batuk, bau (-)
Batuk darah (-), riw. Batuk darah (-)
Nyeri dada (+) selama 2 bulan ini pada dada kiri, penjalaran ke punggung (+)
(VAS 2-3, ringan).
Demam tidak dijumpai, riwayat Demam (+) tidak terlalu tinggi dan turun dengan
pemberian obat penurun panas,
keringat malam (-)
Suara serak (-) , sakit menelan (-)
 Penurunan napsu makan (+), Penurunan BB (+) 5 kg dalam 2
bulan ini
Riwayat penggunaan kayu bakar (-), riwayat penggunaan
pestisida tanpa menggunakan masker (-)
Riwayat merokok (+) selama 30 tahun sebanyak 20
batang/hari (IB: 600, berat)
Riw. OAT (-)
Riwayat hipertensi (-), DM (-), riwayat alergi (-)
Riwayat keluarga menderita tumor (-)
Sebelumnya pasien opname di rs luar tanggal 09 mei 2017
dan dilakukan aspirasi cairan pleura, sebanyak 1000 cc,cairan
berwarna kuning kemerahan ,kemudian telah dilakukan
pemeriksaan sitologi hasil cairan pleura dengan hasil suatu
adenocarcinoma
 VITAL SIGN

Kesadaran : CM
TD : 130/80 mmHg
Pols : 98 x/reguler ( t/v cukup,reguler )
RR : 24 x / i, penggunaan otot bantu napas (-)
Temp : 36,1 C axila
Spo2 : 99% dengan Nasal kanul 1-2L
VAS : 2-3 (ringan)
 PEMERIKSAAN FISIS IGD
Kepala : Tdk tampak deformitas.
Mata/telinga/hidung/mulut : Anemia (-/-), pupil normal, ikterik (-/-), ptosis(-/-),candidiasis oral (-)
Leher : dbn, Pembesaran kel tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Toraks

Anterior Posterior

Inspeksi Statis : ASimetris Statis : ASimetris

Dinamis : Asimetris, ketinggalan bernapas di Dinamis : Asimetris, ketinggalan bernapas
dada sebelah kiri di dada sebelah kiri

Palpasi Fremitus Taktil kanan > kiri, kesan melemah Fremitus Taktil kanan > kiri, kesan
pada lap atas s/d bawah paru kiri melemah pada lap atas s/d bawah paru
kiri

Perkusi Sonor memendek pada lap atas s/d bawah Sonor memendek pada lap atas s/d
paru kiri . Sonor, pada paru kanan bawah paru kiri . Sonor, pada paru kanan

Auskultasi SP:melemah s/d menghilang pada lap atas SP:melemah s/d menghilang pada lap
s/d bawah paru kiri atas s/d bawah paru kiri
ST: ronchi (-/-), wheezing (-/-) ST: ronchi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
Hepar / lien / Renal tidak teraba
Ektremitas
Atas : oedem (-/-), sianosis (-/-), clubing finger (-/-).
Bawah : oedem (-/-), sianosis (-/-), clubing finger (-/-).
Hasil Laboratorium di RSUP HAM 11/06/2017
Tanggal 11/06/2017
HGB 12.6 g%
WBC 13,59 x10 /l
RBC 4.2x 106/mm
Hematokrit 36 %
PLT 263x 10/mm
Neutrofil absolut 12.08x 103/l
Limfosit absolut 0.61 x 103/L
Monosit absolut 0.89 x 103/L
Eosinofil absolut 0.00x 103/L
Basofil absolut 0.01 x 103/L
KGD Sewaktu 86 mg/dl
Na / K / Cl 117/ 3.4 / 81 mEq
BUN/Ureum/Kreatinin 18/39/ 0.65 mg/dL

Kesan Leukositosis ,Hiponatremia

 Hasil Laboratorium di RSUP HAM 11/06/2017
Tanggal : 11/06/2017 Hasil Nilai Normal
pH 7,48 7,35 7,45
pCO2 44,0 mmHg 38 42
pO2 203,0 mmHg 85 100
Bikarbonat(HCO3) 33.5 mmol/L 22 26
Total CO2 34.9 mmol/L 19 25
BE 9.1 mmol/L (-2) (+2)
Saturasi O2 100 % 95 - 100

Kesan : Alkalosis
respiratorik dan metabolik +
Hiperoksemia
Foto toraks PA di RS Luar 07/05/2017
Posisi AP Erect
Posisi pasien simetris

Inspirasi Inspirasi maksimal

Iga anterior memotong diaf pd iga ke - 8
Iga posterior memotong diaf pd iga ke 10

paparan KV kuat
thdp radiasi
rontgen
Trakea medial
Klavikula Normal, V shaped, tdk tampak fraktur
Skapula Superposisi, menutupi sedikit lap paru
Tulang Tidak tampak fraktur
Paru Tampak gambaran konsolidasi inhomogen pada
parahilar paru kiri, gambaran homogen disertai
gambaran meniskus sign di lap bawah paru
kiri.

Jantung CTR tidak dapat dinilai

Diafragma Sudut costofrenikus kanan tumpul ,dafragma
kanan letak rendah, sudutkostofrenikus kiri sulit
dinilai, diafragma kiri tidak dapat dinilai.
Foto toraks PA di RS HAM 11/06/2017

Posisi AP Erect
Posisi pasien simetris
Inspirasi Inspirasi maksimal
Iga anterior memotong diaf pd iga ke - 8
Iga posterior memotong diaf pd iga ke 10

paparan KV kuat
thdp radiasi
rontgen

Trakea Terdorong ke kanan

Klavikula Normal, V shaped, tdk tampak fraktur
Skapula Tidak Superposisi
Tulang Tidak tampak fraktur
Paru Tampak konsolidasi homogen pada lapangan
atas s/d bawah paru kiri

Jantung CTR sulit dinilai

Diafragma dafragma kanan domeshape, kiri sulit dinilai.
Sudut kostofrenikus kanan tumpul,sudut
kostofrenikus kiri sulit dinilai
Foto toraks LATERAL RSUP HAM 11/06/2017

Tampak konsolidasi inhomogen

pada lapangan atas s/d bawah
paru kiri
 Hasil sitologi cairan pleura di RS.Luar
09/05/2017

Suatu Adenocarcinoma
EKG di RSUP HAM 11/06/2017

Kesan :
Multifocal atrial
Takikardia
 JawJJJawaban konsul kardiologi
Diagnosa : multifokal Atrial Takikardia+ Tumor paru kiri

Planning

Atasi penyakit dasar

Cukupi kebutuhan cairan

 PEMERIKSAAN FISIS DI RUANGAN
Kepala :Tdk tampak deformitas.
Mata/telinga/hidung/mulut :Anemia (-/-), pupil normal, ikterik (-/-), ptosis(-/-),candidiasis oral
Leher : dbn, Pembesaran kel tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Anterior Posterior

Inspeksi Statis : Asimetris Statis : Asimetris

Dinamis : Asimetris, ketinggalan bernapas di Dinamis : Asimetris, ketinggalan bernapas
dada sebelah kiri di dada sebelah kiri

Palpasi Fremitus Taktil kanan > kiri, kesan melemah Fremitus Taktil kanan > kiri, kesan
pada lap atas s/d bawah paru kiri melemah pada lap atas s/d bawah paru
kiri

Perkusi Sonor memendek pada lap atas s/d bawah Sonor memendek pada lap atas s/d
paru kiri . Sonor, pada paru kanan bawah paru kiri . Sonor, pada paru kanan

Auskultasi SP:melemah s/d menghilang pada lap atas SP:melemah s/d menghilang pada lap
s/d bawah paru kiri atas s/d bawah paru kiri
ST: ronchi (-/-), wheezing (-/-) ST: ronchi (-/-), wheezing (-/-)
USG toraks tgl 11/06/17

Transpleenic view :
Tampak gambaran
anechoic di ICS V
LAAS
 Dilakukan proef puncti di ICS V LAAS didapati
tekanan (+), cairan (+) warna serouse hemoragis ,
kemudian dilanjutkan dengan aspirasi cairan
pleura sebanyal 1 liter.
 Analisa cairan pleura tgl 11/06/17
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Warna Merah
Protein g/dL 2.3 Transudat<3g/dL
LDH U/L 862 Transudat < 200U/L
Glukosa mg/dL 39 55-140
pH 8 7-8
Jumlah sel WBC 0.594
Jumlah sel RBC 0.700
Hitung jenis sel
MN sel % 89.9
PMN sel % 10.1
KESAN : Eksudat kronik
 PORT SCORE
Laki-laki : 68
Keganasan : 30
Perawatan di rumah : 10
Hiponatremi : 20
JUMLAH 128
 DIAGNOSA BANDING :

Efusi 1. Adenocarcinoma Paru PPOK CAP

Pleura Ec Kiri T3N0M1a (pleura)
+ Stabil
+
Ganas Stadium IV A PS I
masiv 2. Tumor mediatinum
sinistra

DIAGNOSA SEMENTARA :

Efusi Pleura Ganas masiv sinistra ec Adenocarcinoma Paru Kiri

T3N0M1a(pleura) Stadium IVA PS1 + PPOK stabil + CAP
 PENATALAKSANAAN di IGD
Non Farmakologi
Tirah baring
O2 3-4 L/menit
Farmakologi
IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
IVFD NaCl 3% 10 gtt/i
Inj. Ceftriaxon 1 gr iv
Inj. Ranitidin 50 mg iv
Paracetamol 500 mg
 PENATALAKSANAAN di RUANGAN
Non Farmakologi
Tirah baring
O2 1-2 L/menit

Farmakologi
IIVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam (IV)
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam (IV)
Paracetamol 3x 500 mg (PO)
 PENJAJAKAN
Sitologi Sputum

Mikrobiologi sputum
- DS : BTA3x, Bakteri Gram +/-, jamur
- kultur sputum: Bakteri/ST, jamur
Analisa cairan pleura
Sitologi cairan pleura
Mikrobiologi cairan pleura
ADA cairan pleura
Procalcitonin

USG Thoraks

Tumor marker (CEA, Cyfra 21-1, NSE)

CT scan Thoraks Iv kontras

Bronkoskopi

Spirometri

Konsul divisi Onkologi paru

Konsul divisi Pleura

Konsul divisi PPOK asma

Terima Kasih