Laporan Kasus Harian

Tgl : 22 juli 2017

PPDS jaga : dr. Nita, dr. Nina, dr. Ikhsan, dr. Hendra
DPJP : Dr. dr. Amira Permatasari Tarigan, Sp. P ( K )

Diagnosis sementara :
Respratory Distress Syndrome + Gagal Napas Tipe 2 e.c PPOK
eksaserbasi berat + CAP + Batu Buli
 Data Pribadi Pasien
Nama : Tn. LL
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Batak
Agama : Kristen Protestan
Alamat : P. Siantar
Laki - laki, 54 tahun.
Keluhan Utama : Sesak Napas
Sesak napas (+) dialami os sejak 2 minggu yang lalu, memberat dalam 5 hari ini,
Riwayat TB
Riwayat merokok, IB berat

Diagnosis Banding :
1. PPOK Eksaserbasi Berat
2. Asma Mengancam Jiwa
3. Tumor mediastinum
4. Tumor Paru
5. TB Kronik
6. SOPT

Diagnosis Sementara :
PPOK Eksaserbasi Berat
 Anamnesis
Laki - laki, 54 tahun.
Keluhan Utama : Sesak Napas
Sesak napas (+) dialami os sejak 2 minggu yang lalu, memberat dalam 5 hari
ini, sesak berhubungan dengan aktifitas dan tidak berhubungan dengan
cuaca,
Napas berbunyi ( + ), riwayat napas berbunyi ( + ) dialami os sejak 1 tahun
yang lalu.
Batuk ( + ), dialami sejak 5 hari yang lalu, dahak (+) volume 10 cc/ x batuk,
berwarna putih kekuningan, konsistensi kental
Nyeri dada ( + ) pada dada kanan dialami os sejak 4 minggu yang lalu, nyeri
menjalar hingga kepunggung belakang.
Batuk darah (-), riwayat batuk darah (-)
Riwayat demam (+) dialami os 5 hari yang lalu.
Keringat malam ( + ), Penurunan nafsu makan ( + ), Penurunan BB ( + )
dialami os 5 kg dalam 2 bulan ini
 Suara serak (-), sakit menelan (-)
Riwayat OAT (+) tahun 2016, berdasarkan klinis, radiologis dan
bakteriologis. Diminum secara teratur, tuntas 6 bulan. Hasil
pemeriksaan BTA diakhir pengobatan (?)
Riwayat merokok (+), 3 bungkus selama 32 tahun, IB : 1536
(Berat)
Riwayat HT(-), Riw. DM(-).
Riwayat penggunaan inhaler (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat pasien dirawat di RS Vita Insani selama 4 hari tgl
19/7/217 s/d 22/7/17
 VITAL SIGN DI IGD
Kesadaran : CM
TD : 130/90 mmHg
Pols : 104/i reguler,(t/v cukup,reguler )
RR : 32x / i
Temp : 36,5 C axila
SpO2 : 98%
KU/KP/KG : sedang/sedang/normoweight
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Tdk tampak deformitas.
Mata/telinga/hidung/mulut : pupil (isokor) ,ikterik (-) ,ptosis
(-) ,miosis (-) , anemia (-)
Leher :pembesaran kelenjar getah bening(-) kanan dan
kiri. tek.vena jugular R+2 cmH2O, kaku kuduk (-)
Toraks
Anterior Posterior
Inspeksi Statis : simetris Statis : simetris
Dinamis : simetris Dinamis : simetris

Palpasi Fremitus ka = ki Fremitus ka =ki

Kesan melemah Kesan melemah

Perkusi Sonor memendek di lap. Paru atas Sonor memendek di lap. Paru atas
Hipersonor pada lapangan paru Hipersonor pada lapangan paru
bawah bawah

Auskultasi SP : Ekspirasi Memanjang SP : Ekspirasi Memanjang

ST: ronki basah (+/+) , wheezing (+/+) ST: ronki basah (+/+) , wheezing (+/+)
 Abdomen
Hepar / lien / Renal : tidak teraba
Ekstremitas
Atas : sianosis (-/-) ,HPOA (-/-) ,Clubbing
finger (-/-), nicotine staining (-/-)
Tremor (-/-), edema (-/-)
Bawah : sianosis (-/-) ,HPOA (-/-) ,Clubbing
finger (-/-), tremor (-/-) edema (+/+)
 LABORATORIUM DI RSUP HAM
Tanggal 22/07/17 Nilai Rujukan
Hb 11,5 g/dl 13-18 g/dl
WBC 37.470 /l 4.000-11.000/l
RBC 4.48 x 106/mm 4,5-6,5 x 106/mm
Hematokrit 37 % 39-54%
PLT 372 x 10/mm 150 - 450 x 10/mm
Neutrofil absolut 35.59 x 103 /L 2,7-6,5x 103 /L
Limfosit absolut 0.67 x 103 /L 1,5-3,7x 103 /L
Monosit absolut 3.10 x 103 /L 0,2-0,4x 103 /L
Eosinofil absolut 1.15 x 103 /L 0-0,10x 103 /L
Basofil absolut 0.20 x 103 /L 0-0,10x 103 /L
KGD Sewaktu 111.0 g/dl 92 g/dl
BUN/Ureum 28/56 mg/dl 18-55 mg/dl
Kreatinin 0.98 mg/dl 0,7-1,3 mg/dl
Na/K/Cl 139/4.2/101 mEq/L 135-155/3,6-5,5/96-106 mEq/L
Kesan Leukositosis
 LABORATORIUM di RSUP HAM:

22/7/17 Normal
pH 7,29 7,35 7,45
pCO2 63.0 mmHg 38 42
pO2 188.0 mmHg 85 100
Bikarbonat(HCO3) 30.3 mmol/L 22 26

Total CO2 32.2 mmol/L 19 25

BE 2.2 mmol/L (-2) (+2)
Saturasi O2 100% 95 100

Kesan : Asidosis
Respiratorik kompensasi
metabolik parsial dengan
hiperoksemia
Foto toraks PA erect di RS Vita Insani 19/07/17
Posisi AP Supine
Posisi pasien asimetris
Inspirasi Inspirasi cukup
Iga anterior memotong diaf pd iga ke 7
Iga posterior memotong diaf pd iga ke
9
paparan thdp kuat
radiasi rontgen
Trakea Medial
Klavikula Normal, V shaped, tdk tampak fraktur

Skapula Tidak superposisi

Tulang Tidak tampak fraktur

Paru Tampak gambaran Infiltrat, Fibrosis di kedua

lap. paru

Jantung CTR < 50%

Diafragma Diafragma: tenting

Kanan : sudut costofrenicus lancip
Kiri : sudut kostofrenikus lancip
Foto toraks AP erect di RSUP HAM 22/07/17
Posisi AP Supine
Posisi pasien asimetris
Inspirasi Inspirasi cukup
Iga anterior memotong diaf pd iga ke 7
Iga posterior memotong diaf pd iga ke
9
paparan thdp kuat
radiasi rontgen
Trakea Medial
Klavikula Normal, V shaped, tdk tampak fraktur

Skapula Tidak superposisi

Tulang Tidak tampak fraktur

Paru Tampak gambaran Infiltrat, fibrosis di kedua

lapa. paru

Jantung CTR < 50%

Diafragma Diafragma tenting

Kanan : sudut costofrenicus lancip
Kiri : sudut kostofrenikus lancip
Foto polos Abdomen di RSUP HAM
22/7/2017
Kesan : batu buli
EKG tgl 22 Juli 2017
Kesan : Sinus
Takikardi
 Port Score
Usia : 54
RR : 20

Total : 74
 Diagnosis Kerja
Gagal Napas Tipe 2 e.c PPOK Eksaserbasi Berat
+ CAP + Batu Buli
 PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa:
Bed Rest
Edukasi
Medikamentosa
O2 2 l/i nasal kanul
IVFD NaCl 0,9% + Aminophillin3 20gtt/I
Inj. Ciprofloxacin 400mg/12 jam
Inj. Methilprednisolon 62.5 mg/12 jam
Inj. Ranitidin 50mg /iv/12 j
Neb. Ventolin 2,5 mg selama 1 jam
Neb Combivent 2.5 mg selama 1 jam
Neb Combivent 2.5 mg/6 jam
Neb Flixotide / 6 jam
 RENCANA PENJAJAKAN
AGDA serial
Mikrobiologi Sputum : BTA DS 3x, bakteri gram +/-, jamur , ST/RT
Genxpert Sputum
Spirometri
APE Harian
Chest phisiotherapy
Konsul Divisi Infeksi
Konsul kardiologi
Konsul Urologi
Terima Kasih