1

BAB I
PENDAHULUAN

Demam berdarah dengue (DBD) atau dengue hemorrhagic fever (DHF) merupakan penyakit
akut dan dapat sembuh secara sendiri (self-limited illness). Manifestasi klinis dari penyakit ini
adalah demam, nyeri otot, dan/atau nyeri yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia dan diathesis hemoragik. Dengue hemorrhagic fever dibedakan dengan demam
dengue biasa karena terjadi kebocoran plasma (plasma leakage) dan trombositopenia secara
simultan. Kebocoran plasma dimanifestasikan dengan hemokonsentrasi dan pada beberapa kasus
yang tergolong severe, kegagalan sirkulasi, shock (dengue shock syndrome) yang berujung pada
kematian merupakan manifestasi dari kebocoran plasma.
Dalam laboratorium, virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci,
anjing, kelelawar, dan primate. Survei epidemiologi pada hewan ternakdidapatkan antibodi
terhadap virus dengue pada hewan ternak didapatkan antibody terhadap virus dengue pada
hewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada artropoda menunjukkan virus dengue dapat
bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (Stegomya) dan Toxorhychites.
DHF banyak tersebar pada daerah tropis dan subtropis seperti Asia Tenggara, Pasifik Barat, dan
Karibia. DHF merupakan endemik di Asia Tenggara dan merupakan penyebab paling banyak
anak-anak dirawat dalam rumah sakit. Insiden DHF di Indonesia 6 hingga 15 per 1000 penduduk
dan pernah meningkat tajam saat kejadian hingga 35 per 1000 penduduk pada tahun 1998. Di
Thailand, dalam periode 1986-1990, 1,1 juta kasus DHF dan lebih dari 10.000 meninggal.
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vector nyamuk genus Aedes (terutama A. aegypti
dan A. albopictus). Peningkatan kasus dari tahun ke tahun sangat berkaitan dengan sanitasi
lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu air bersih yang
tergenang. Pada daerah yang sering terjadi wabah, wabah dengue sering dikaitkan dengan
keberadaan musim hujan.
I.1 Etiologi Dengue Hemorrhagic Fever
Dengue hemorrhagic fever (DHF) disebabkan oleh empat serotype dari virus dengue, yang
tergolong dalam genus flavivirus keluarga flaviviridae Terdapat 4 serotipe virus yaitu, DEN-1,
2

DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam berdarah dengue.
Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. yang
dibawa oleh nyamuk Aedes aegypti.
Virus dengue berbentuk bulat spheris dengan diameter 40 nm, mempunyai simetri icosahedral.
Virus ini mengandung lipoprotein envelope, nucleocapsid dan rantai tunggal RNA dengan
polaritas positif. RNA dengue mengandung 100 nukleotida yang mengkode dari ujung 3 ke 5.
Tiga protein structural virus adalah protein C, M dan E. Protein C merupakan nucleocapsid atau
core protein. Sedangkan protein M merupakan membrane-associated protein dan protein E
merupakan major enveloped glycoprotein yang terekspose pada permukaan virion dan
mengandung beberapa antigen tipe spesifik.
I.2 Patogenesis Dengue Hemorrhagic Fever
Pada manusia, virus dengue menginfeksi dan bereplikasi secara efisien di sel Langerhans secara
in vitro dan pada jaringan. Virus tersebut menargetkan sel parenkima hati, dimana terjadi infeksi
yang menyebabkan apoptosis. Infeksi virus ini juga dapat diasosiasikan dengan Limfosit B yang
bersirkulasi.
Terdapat bukti bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya DHF dan DSS.
Respon imun yang berperan dalam pathogenesis DHF adalah respon imun humoral berupa
pembentukan antibodiyang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi
komplemen dan sitotoksiksisitas yang dimediasi oleh antibody. Antibodi terhadap virus dengue
berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag.
Limfosit T baik CD4 (T-helper) dan CD8 (T-sitotoksik) berperan dalam respon imun seluler
terhadap virus dengue. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan
opsonisasi antibodi. Namun, proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan
sekresi sitokin oleh makrofag.
I.3 Diagnosis dan Manifestasi Klinis Dengue Hemorrhagic Fever
Menurut criteria WHO, DHF dikarakteristikan oleh thrombocytopenia dengan kadar platelet
<100,000/mm3 dan hemoconcentration dengan peningkatan kadar hematokrit >20%. Terdapat
3

minimal satu tanda keboocoran plasma seperti peningkatan hematokrit >20% dibandingkan
dengan standar sesuai dengan unur dan jenis kelamin dan penurunan hematokrit >20% setelah
mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. DSS terdiagnosis jika
terjadi manifestasi berupa hypotension (<20mmHg).
Secara klinis, terdapat demam atau riwayat demam akut dan manifestasi dari pendarahan seperti
petekie, ekimosis, atau purpura, perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi),
hematesisi dan melena sering terjadi pada pasien DHF. Selain itu, tanda kebocoran plasma
seperti efusi pleura dan asites sering terjadi pada pasien DHF.
Fenomena perdarahan yang paling sering terjadi adalah hasil positif dari tes tourniquet,
venepuncture sites mudah mengalami perdarahan dan memar. Pada beberapa kasus juga terjadi
petechiae pada ekstremitas, axillae, muka dan pallatum yang biasa terlihat pada fase awal febrile.
Petechiae tersebut bersifat Perdarahan pada ginggivinal dan epistaxis jarang terjadi. Perdarahan
gastrointestinal ringan dapat diamati pada febrile period. Ekimosis, atau purpura, perdarahan
mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), hematesisi dan melena sering terjadi pada
pasien DHF.
Pada infeksi virus dengue, terjadi demam tinggi (diatas 39
0
C) dengan pola saddle backed atau
pelana kuda dimana terjadi peak 2 kali. Demam ini merupakan respon inflamasi yang
diakibatkan oleh peningkatan sitokin-sitokin yang berperang melawan virus dengue. Demam
biasanya terjadi selama 2-7 hari dan akan turun setelah beberapa hari. Setelah 12-24 jam,
demamnya akan meningkat lagi. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi
mempunyai resiko untuk terjadi syok jika tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat.
DHF pada anak-anak sering ditunjukkan oleh peningkatan suhu tubuh yang secara tiba-tiba yang
disertai dengan facial flush dan kriteria non speifik lainnya yang menyertai DHF seperti
anoreksia, muntah-muntah, pusing, dan nyeri pada tulang dan sendi. Beberapa pasien mengeluh
nyeri tenggorokan yang dimana sering terjadi infeksi faring. Ketidaknyamanan epigastric,
tenderness pada right costal margin yang disertai dengan nyeri abdomen. Temperature tubuh
biasanya tinggi (diatas 39
o
C), pada bayi jika sudah mencapai 40-41
o
C, febrile convulsion sering
terjadi.
DHF dikategorikan menjadi empat derajat atau stadium yang tertera seperti dibawah ini:
4

Stadium I : Demam disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia,
artralgia dan disertai dengan hasil positif dari tes tourniquet.
Stadium II : Gejala seperti stadium I ditambah perdarahan spontan
Stadium III : Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta
gelisah)
Stadium IV : Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur atau DSS.
Pasien DSS berpeluang sangat besar untuk mati jika tidak ditangani dengan baik. Pasien dapat
menuju ke arah profound shock, dengan denyut jantung dan tekanan darah yang tidak teratur.
Namun, banyak juga pasien yang tetap sadar meskipun sudah memasuki fase terminal. Durasi
dari DSS ini sangatlah singkat, hanya 12-24 jam atau pengembalian secara cepat setelah
mendapat terapi.
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen
virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction),
namun karena teknik yang lebih rumit , saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody
spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG lebih banyak.















5

BAB II
PEMBAHASAN
Menurut Guidelines WHO 2009, warning sign and symptoms for dengue hemorrhagic fever
(DHF) merupakan tanda-tanda dan gejala spesifik yang merupakan peringatan dari probable
dengue menuju komplikasinya severe dengue. Severe dengue merupakan komplikasi dari
probable dengue dimana terjadi kebocoran plasma yang sangat berat, perdarahan yang sangat
berat dan kelainan organ yang berat.
Adapun warning sign dari dengue adalah nyeri dan lemas pada dada, muntah-muntah secara
persisten, akumulasi cairan, perdarahan mukosa, lethargy, restlessness dan pembesaran hati
hingga lebih dari 2 cm. Untuk kelainan laboratorium, warning dari dengue ditandai dengan
peningkatan Hct yang dibarengi dengan penurunan platelet.
Meningginya permeabilitas pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya renjatan yang
diakibatkan oleh aktivasi system komplemen (classic pathway) oleh kompleks anti dengue-virus
dengue. Sel fagosit mononukleus yang terkena infeksi mengeluarkan monokin dan mediator lain
yang dapat mengakibatkan aktivasi komplemen (alternate pathway) dengan efek meninggikan
permeabilitas dinding pembuluh darah. Ini berakibat pada kebocoran plasma yang ditandai
dengan peningkatan Hct. Karena kebocoran plasma ini, terjadi kegagalan sirkulasi yang dapat
mengakibatkan restlessness karena difusi oksigen ke otak menurun sehingga terjadi hypoxia
jaringan.
Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-
antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh
virus dengue menyebabkan aktivasi T-helper dan T-sitotoksik sehingga lomfokin dan IFN-.
IFN- mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1
PAF (Platelet Activating Factor). IL-6, histamine dan komplemen C3a dan C5a yang
mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan kebocoran plasma.
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi sumsum tulang,
destruksi dan pemendekkan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal
infeksi (<5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Destruksi
trombosit trerjadi melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibody VD. Gangguan fungsi
6

trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-
tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi trombosit.
Perdarahan mukosa yang tersering epistaksis atau perdarahan gusi dikaitkan dengan
trombositopenia dan disfungsi platelet. Ini diakibatkan oleh infeksi virus yang terjadi pada sel
endotel yang dapat mengakibatkan fragilitas pada sel endotel. Ini mengakibatkan berbagai
manifestasi perdarahan seperti perdarahan mukosa, bruising dan sebagainya.
Fase paling berbahaya dalam DHF adalah fase hari ke 3-6 dimana terjadi penurunan suhu tubuh
secara cepat yang sering disertai dengan kegagalan sirkulasi. Terjadi juga gejala-gejala seperti
berkeringat, dingin pada ekstremitas, dan perubahan pada tekanan darah dan denyut nadi yang
dapat berujung pada shock.
Menurut CDC Atlanta tahun 2003, warning sign and symptoms for dengue shock syndrome
(DSS) terjadi pada hari ke 3-6 setelah manifestasi atau tanda-tanda dari DHF terjadi. Initial
warning signal atau tanda bahaya awal pada DHF adalah berkurangnya demam, kadar platelet
yang rendah dan penigkatan hematokrit. Sedangkan dangerous sign atau tanda bahaya adalah
nyeri pada abdomen, muntah-muntah yang berkepanjangan, perubahan dari demam menjadi
dingin, penurunan kesadaran dan timbulnya rasa gelisah.
Ada beberapa tanda dari kegagalan sirkulasi diantaranya, kulit terasa dingin, terjadi bentol-
bentol, dan kulit menjadi padat. Peningkatan denyut nadi juga berkaitan dengan kegagalan
sirkulasi. Kegagalan sirkulasi tersebut diperkirakan diakibatkan oleh keadaan trombositopenia
dan vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan permeabilitas yang berakibat pada kebocoran
plasma pada DHF. Keadaan tersebut dapat menyebabkan perubahan pada hemostasis yang
berpengaruh terhadap sirkulasi darah. Sirkulasi darah menjadi tidak seimbang sehingga gejala-
gejala seperti kulit terasa dingin, dan peningkatan denyut nadi bisa terjadi.
Suhu tubuh menurun pada penderita DHF disebabkan oleh vasodilatasi yang menyebabkan
kebocoran plasma. Karena terjadi vasodilatasi, terjadi gap-gap pada pembuluh darah yang dapat
menyebabkan keluarnya plasma dari pembuluh darah sehingga sitokin-sitokin yang
menyebabkan suhu tubuh meningkat keluar dari pembuluh darah. Ini menyebabkan penurunan
suhu tubuh secara spontan.
7

Nyeri pada abdomen merupakan tanda dari fase perdarahan saluran gastrointestinal. Nyeri yang
sangat hebat terjadi pada daerah retrosternal. Perdarahan pada saluran gastrointestinal ini sangat
dikaitkan dengan keadaan trombositopenia. Dan terjadi sebelum DSS.
Muntah-muntah yang kadang disertai dengan darah merupakan salah satu tanda bahaya dari
DHF. Muntah disebabkan karena gangguan pada GI tract yang merupakan manifestasi dari
infeksi virus dengue. Muntah yang disertai dengan darah merupakan manifestasi dari perdarahan
pada GI tract. Perdarahan tersebut dikaitkan dengan trombositopoenia yang mengakibatkan
darah sulit membeku sehingga terjadi perdarahan.






















8

BAB III
RINGKASAN
Demam berdarah dengue (DBD) atau dengue hemorrhagic fever (DHF) merupakan penyakit
akut dan dapat sembuh secara sendiri (self-limited illness). Dengue hemorrhagic fever dibedakan
dengan demam dengue biasa karena terjadi kebocoran plasma (plasma leakage) dan
trombositopenia secara simultan.
Menurut criteria WHO, DHF dikarakteristikan oleh thrombocytopenia dengan kadar platelet
<100,000/mm3 dan hemoconcentration dengan kadar hematokrit >20%. Terdapat minimal satu
tanda keboocoran plasma seperti peningkatan hematokrit >20% dibandingkan dengan standar
sesuai dengan unur dan jenis kelamin dan penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi
cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
Warning sign and symptoms for dengue hemorrhagic fever (DHF) merupakan tanda-tanda dan
gejala spesifik yang merupakan peringatan dari probable dengue menuju komplikasinya yaitu
Severe dengue. Menurut WHO guidelines 2009, warning sign dari dengue adalah nyeri dan
lemas pada dada, muntah-muntah secara persisten, akumulasi cairan, perdarahan mukosa,
lethargy, restlessness dan pembesaran hati hingga lebih dari 2 cm. Untuk kelainan laboratorium,
warning dari dengue ditandai dengan peningkatan Hct yang dibarengi dengan penurunan platelet.
Menurut CDC Atlanta tahun 2003, warning sign and symptoms for dengue shock syndrome
(DHF) terjadi pada hari ke 3-6 setelah manifestasi atau tanda-tanda dari DHF terjadi. Initial
warning signal atau tanda bahaya awal pada DHF adalah berkurangnya demam, kadar platelet
yang rendah dan penigkatan hematokrit. Sedangkan dangerous sign atau tanda bahaya adalah
nyeri pada abdomen, muntah-muntah yang persisten, perubahan dari demam menjadi dingin,
penurunan kesadaran dan timbulnya rasa gelisah.