BAB I

PENDAHULUAN

Demam Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh satu dari 4
virus dengue berbeda dan ditularkan melalui nyamuk terutama Aedes Aegypti dan Aedes
Albopictus yang ditemukan di daerah tropis dan subtropis diantaranya kepulauan di
Indonesia hingga bagian utara Australia .1
Pada banyak daerah tropis dan subtropis, penyakit DBD adalah endemik yang
muncul sepanjang tahun, terutama saat musim hujan ketika kondisi optimal untuk
nyamuk berkembang biak. Biasasnya sejumlah besar orang akan terinfeksi dalam waktu
yang singkat.2
Saat ini bukan hanya peningkatan kasus DBD, tetapi penyebaran di luar daerah
tropis dan subtropis, contohnya di Eropa, transmisi lokal pertama kali dilaporkan di
Perancis dan Kroasia pada tahun 2010.Pada tahun 2012, terjadi lebih dari 2.000 kasus
DBD pada lebih dari 10 negara Eropa. Setidaknya 500.000 penderita DBD memerlukan
rawat inap setiap tahunnya,dimana proporsi penderita sebagian besar adalah anak anak
dan 2,5% diantaranya dilaporkan meninggal dunia. 3
Demam berdarah dengue (DBD) masih merupakan salah satu masalah kesehatan
masyarakat yang utama di Indonesia. Sering dengan meningkatnya mobilitas dan
kepadatan penduduk, jumlah penderita dan luas daerah penyebarannya semakin
bertambah. Di, Indonesia DBD pertama kali ditemukan di kota Surabaya tahun 1968,
dimana sebanyak 58 orang terinfeksi dan 24 orang diantaranya meninggal dunia, dengan
angka kematian (AK) mencapai 41,3%. Sejak saat itu, penyakit ini menyebar luas ke
seluruh indonesia. 4
Pada Tahun 2015, tercatat terdapat 126.675 penderita DBD di 34 provinsi di
Indonesia dan 1.229 orang diantaranya meninggal dunia. Jumlah tersebut lebih tinggi
dibandingkan tahun sebelumnya, yakni 100.347 penderita DBD dan sebanyak 907
penderita meninggal dunia pada tahun 2014. Hal ini dapat disebabkan oleh perubahan
iklim dan rendahnya kesadaran untuk menjaga kebersihan lingkungan. 5

1
1.2. Tujuan
Tujuan dari pembuatan laporan kasus ini adalah :
1. Mengerti dan memahami tentang demam berdarah dengue.
2. Dapat mengintegrasikan teori terhadap pasien dengan demam berdarah dengue.
3. Sebagai persyaratan dalam memenuhi Kepaniteraan Klinik Program Pendidikan
Profesi Dokter di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Univeritas
Sumatera Utara.

1.3. Manfaat
Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan
pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis serta masyarakat secara umum
agar dapat lebih mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai demam berdarah
dengue.

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pendahuluan
Demam berdarah dengue (DHF) merupakan suatu penyakit yang diakibatkan
oleh infeksi virus dengue dengan gejala klinis demam, mialgia/arthralgia yang disertai
leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemorhagik. Pada
demam berdarah dengue terjadi kebocoran plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi atau penumpukan cairan dalam rongga tubuh. Dengue Shock
Syndrome (DSS) merupakan demam berdarah dengue yang disertai renjatan/syok.6

2.2 Etiologi
Penyebab DBD adalah virus dengue yang dikategorikan dalam genus flavivirus.
Virus ini memiliki rantai RNA tunggal dan berdiameter 30 nm. Terdapat 4 serotipe dari
virus ini, yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3, dan DENV-4. Serotipe tersebut dapat
ditemukan hanya 1 jenis dalam darah atau bahkan lebih dari satu pada saat yang sama.
Walaupun keempat serotipe tersebut mirip secara antigenik, infeksi terhadap salah satu
serotipe tidak memberikan proteksi imun untuk serotipe yang lain. Keempat serotipe
virus dengue dapat ditemukan di Indonesia dengan serotipe DENV-3 yang terbanyak.6

2.3. Morfologi Virus Dengue

Virus Dengue ukurannya sangat kecil, diameternya sekitar 50 nm. Struktur
morfologinya relatif sederhana. Seperti beberapa flavivirus, virus dengue dewasa terdiri
dari genom single-stranded RNA yang dikelilingi oleh suatu ikosahedral atau isometric
nukleokapsid. Terdiri dari 3 protein struktural yaitu protein E pada selubung luar,
protein C pada kapsid dan M pada membran. Dan 7 protein non struktural yaitu NS1,
NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5. Flavivirus berbentuk sferis dengan diameter 40-
60 nm. Nukleokapsid berbentuk sferis dengan diameter 30 nm dan dikelilingi oleh lipid
bilayer. Protein envelope (E) dan protein membran (M) menempel dalam lapisan lipid
pada C-terminal yang hidrofobik.7

3
 Gambar 2.1. Morfologi Virus Dengue

2.4. Epidemiologi
Indonesia merupakan daerah endemis dengan persebaran diseluruh wilayah
Indonesia. Insidens DBD 6-15 orang per 100.000 penduduk.Penularan disebabkan oleh
vektor nyamuk Aedes (Aedes aegypti dan Aedes albopictus). Peningkatan kasus tiap
tahun berkaitan dengan sanitasi lingkungan dan tempat yang cocok bagi nyamuk betina
untuk bertelur pada bejana dengan air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat
penampungan air lainnya).

2.5. Patogenesis
Berbagai teori telah digagas sebagai patogenesis DBD, namun masih hingga saat
ini masih diperdebatkan. Ada bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis
berperan dalam terjadinya DBD dan DSS. Respon imun yang berperan adalah respon
humoral berupa pembentukan antibodi dalam upaya netralisasi virus, sitolisis yang
dimediasi oleh komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi
terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau
makrofag. Hipotesis ini disebut Antibody dependent enhancement (ADE). Kemudian
limfositT baik T helper maupun T sitotoksik yang berperan dalam respon imun selular
terhadap virus dengue. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan
opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi
virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.
Halstead mengajukan hipotesis secondary heterologous infection yang
menyatakan bahwa DBD terjadi akibat seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan

4
serotipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi amnestik antibodi sehingga
mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi
Kurane dan Ennis merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain; menyatakan
bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis
kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus berkembang biak dalam
makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi sel T
helper dan T sitotoksik yang menghasilkan limfokin dan interferon gamma. Interferon
gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi
seperti: TNF-α, IL-1, PAF (Platelet activating factor), IL-6 dan histamin yang
menyebabkan disfungsi sel endotel dan kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a
terjadi aktivasi oleh kompleks virus antibodi juga akan menyebabkan kebocoran
plasma.
Trombositopenia terjadi akibat supresi sumsum tulang atau destruksi dan
pemendekan masa hidup trombosit. Kadar trombopoietin dalam darah menunjukkan
peningkatan disaat terjadi trombositopenia, hal ini menunjukkan adanya mekanisme
kompensasi. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya
antibodi virus dengue, konsumsi trombosit selama proses koagulopati, dan sekuestrasi
di perifer.6

2.6. Manifestasi Klinis

DBD terdiri dari 3 fase8:
1. Fase febris
Pasien umumnya secara tiba-tiba mengalami demam tinggi. Hal ini biasanya
berlangsung selama 2-7 hari dan sering disertai dengan kemerahan pada wajah, eritema
pada kulit, Ngilu pada seluruh tubuh, myalgia, arthralgia, nyeri retro-orbital, fotofobia,
dan nyeri kepala. Pada sebagian pasien juga didapati nyeri tenggorokan, kemerahan
pada faring, anorexia, mual, dan muntah. Pada fase ini sulit dibedakan demam yang
disebabkan oleh dengue dengan non-dengue. Tes torniquet yang positif
mengindikasikan kecurigaan yang meningkat terhadap dengue. Namun, hal ini tidak
dapat memprediksi keparahan dari DBD.
Manifestasi perdarahan ringan seperti petechie dan perdarahan membran mukosa
dapat dijumpai. Mudahnya terjadi memar dan perdarahan pada sisi venipuncture juga

5
dapat dijumpai pada sebagian kasus. Abnormalitas yang paling awal dari pemeriksaan
darah adalah adanya penurunan jumlah leukosit yang progresif sehingga meningkatkan
kecurigaan terhadap infeksi dengue.
2. Fase Kritis
Pada masa transisi dari fase febris ke afebris, pasien tanpa peningkatan permeabilitas
kapiler akan membaik tanpa memasuki fase kritis. Warning sign menjadi tanda awal
masuknya fase kritis. Keadaan pasien menjadi buruk dengan temperatur jatuh ke 37.5-
380C atau dibawah biasanya pada hari ke 3-8, diikuti dengan leukopenia yang progresif,
penurunan jumlah trombosit yang cepat, dan kebocoran plasma.

Gambar 2.2. Warning Sign pada DBD10

3. Fase recovery
Ketika pasien berhasil melalui fase kritis 24-48 jam, reabsorpsi cairan
kompartemen extravaskular terjadi secara bertahap selama 48-72 jam berikutnya.
Keadaan pasien akan mulai membaik. Pada pasien ini dapat terjadi edema paru apabila
diberikan cairan infus yang berlebihan.

6
 Gambar 2.3. Fase DHF

2.7. Grading DHF

Grading Dengue Hemorrhagic Fever menurut WHO 2011 dijabarkan dibawah
ini8:
 Demam dengue : demam 2-7 hari dengan 2 atau lebih gejala berikut: nyeri kepala,
nyeri retroorbital, myalgia, arthralgia dengan atau tanpa leukopenia, trombositopenia,
dan tidak ada tanda kebocoran plasma.
 DHF I : Kriteria diatas ditambah dengan tes torniquet yang positif dan adanya
kebocoran plasma. Trombositopenia (<100.000/mm3) serta peningkatan hematokrit
>20%.
 DHF II : Kriteria diatas ditambah dengan perdarahan spontan di kulit atau organ lain
(BAB hitam, epistaxis, gusi berdarah, dll) serta nyeri perut. Trombositopenia
(<100.000/mm3) serta peningkatan hematokrit >20%.

7
 DHF III (DSS) : Kriteria diatas ditambah dengan kegagalan sirkulasi (denyut nadi
cepat dan lemah, pulse pressure yang rendah <20mmHg, hipotensi, akral dingin,
gelisah). Trombositopenia (<100.000/mm3) serta peningkatan hematokrit >20%.
 DHF IV (DSS) : Syok dengan tekanan darah atau nadi yang tidak terdeteksi.
Trombositopenia (<100.000/mm3) serta peningkatan hematokrit >20%.

2.8. Diagnosis
Dari anamnesa bisa didapati pasien pernah melakukan perjalanan atau tinggal di
daerah endemis DBD. Periode inkubasi sekitar 3-14 hari, sehingga jika manifestasi
klinis terjadi setelah lebih dari 14 hari, maka kemungkinan bukan akibat infeksi dengue.
Ruam yang ditemukan pada demam berdarah dengue adalah ruam
makulopapular pada wajah, dada, dan area fleksor. Ruam biasanya muncul pada hari ke-
3 dan bertahan selama 2-3 hari. Jenis demam biasanya saddleback fever. Pada
pemeriksaan dapat ditemukan tanda-tanda kebocoran plasma (seperti effusi pleura),
perdarahan dari tempat trauma, perdarahan gastrointestinal, dan hematuria. Juga dapat
ditemukan nyeri abdominal, muntah, kejang demam pada anak, dan penurunan
kesadaran. Jika tidak ditangani dengan baik, dapat berlanjut menjadi Dengue Shock
Syndrome.11
Pemeriksaan darah perlu dilakukan untuk diagnosis DBD. Parameter laboratorium
yang dapat diperiksa, antara lain:
1. Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 bisa didapati limfositosis
relatif (>45% total leukosit).
2. Trombosit : umumnya trombositopenia pada hari ke 3-8
3. Hematokrit : Kebocoran plasma dibuktikan dengan adanya peningkatan hematokrit
>20% dari awal.
4. HST : pemeriksaan PT, aPTT, fibrinogen, D-Dimer pada keadaan yang dicurigai
terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
5. Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
6. SGOT/SGPT dapat meningkat.
7. Ureum, kreatinin : untuk melihat apakah ada gangguan fungsi ginjal.
8. Elektrolit : parameter pemantauan pemberian cairan.

8
9. Imunoserologi : pemeriksaan IgM dan IgG. IgM terdeteksi pada hari ke-3-5,
meningkat sampai minggu ke-3, dan menghilang setelah 60-90 hari. IgG terdeteksi
pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi pada hari ke-2.
10. NS1 : Dapat dideteksi pada awal demam hari pertama hingga kedelapan.
Diagnosis molekular dapat dilakukan dengan reverse transcription-polymerase
chain reaction (RT-PCR), namun hal ini rumit dan memerlukan waktu yang lebih lama.
Pada pemeriksaan foto thorax pada pasien dengan kebocoran plasma, bisa
didapati gambaran efusi pleura. Pemeriksaan foto thorax sebaiknya dalam posisi lateral
dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura juga dapat dideteksi dengan USG.6,8

2.9. Diagnosa Banding

 Chikungunya – Manifestasi klinis infeksi virus dengue dan virus chikungunya
hampir sama dan kedua infeksi ini ditransmisi oleh vektor nyamuk yang sama.
Gejala arthralgia dan pembengkakan sendi lebih umum pada pasien
chikungunya sedangkan gejala umum pada demam dengue adalah nyeri
abdomen, leukopenia, thrombositpenia dan manifestasi perdarahan. Infeksi virus
chikungunya didiagnosis dengan uj serologi atau Reverse-Transcriptase
polymerase chain reaction (RT-PCR).
 Infeksi Virus Zika – Virus dengue dan infeksi virus zika memiliki manifestasi
klinis yang serupa dan ditularkan oleh vektor nyamuk yang sama. Infeksi virus
zika umumnya berhubungan dengan konjungtivitis. Diagnosis infeksi virus zika
dilakukan melalui serologi atau RT-PCR.
 Malaria - Malaria ditandai dengan gejala demam, malaise, mual, muntah, sakit
perut, diare, mialgia dan anemia. Diagnosis malaria ditetapkan dengan
visualisasi parasit pada apusan darah tepi.
 Demam Typhoid – Manifestasi klinis demam typhoid adalah demam, bradikardi,
nyeri abdomen dan ruam. Diagnosis ditegakkan melalui kultur darah dan atau
kultur feces.
 Leptospirosis - Leptospirosis ditandai dengan demam, kekakuan, mialgia,
konjungtiva dan sakit kepala. Gejala dan tanda yang jarang ditemui adalah
batuk, mual, muntah, diare, abdominalpain, artralgia. Diagnosis ditegakkan
melalui uji serologi.

9
  Hepatitis viral – penyebab Hepatitis viral adalah virus hepatitis A, B, C, D dan
E. Hepatitis A dan E adalah infeksi akut yang ditularkan melalui jalur fecal-oral,
sedangkan hepatitis B, C, D bisa secara akut atau kronis dan ditularkan melalui
cairan tubuh. Virus-virus ini dibedakan melalui serologi. 12

2.10. Tatalaksana
Tidak ada terapi khusus pada penderita DBD, yang ada hanyalah terapi suportif.
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama Divisi Penyakit
Tropik dan Infeksi, dan Divisi Hematologi dan Onkogenik Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia menyusun protokol penatalaksanaan pada DBD sebagai berikut :

Gambar 2.4. Indikasi Rawat Inap DBD

WHO telah membagi penderita DBD dalam 3 grup, yaitu grup A,B, dan C. Grup
A merupakan pasien tanpa gejala warning sign dan mampu menerima cairan secara oral
serta mengeluarkan urin setidaknya sekali setiap 6 jam. Pasien grup A diperbolehkan
rawat jalan dengan monitoring pemeriksaan fisik dan darah setiap 24 jam. Pasien grup B
termasuk dalam kategori indikasi rawat. Pasien yang termasuk ke dalam grup B adalah
pasien yang menunjukkan gejala warning sign, pasien dengan keadaan khusus
(kehamilan, masa bayi, usia tua, dll), maupun dengan keadaan sosial tertentu (tinggal
sendiri, jauh dari tempat pelayanan medis,dll). Pasien grup C merupakan pasien yang
memerlukan tindakan gawat darurat. Pasien grup C menunjukkan tanda kebocoran

10
plasma yang berat dengan syok atau edema paru dengan distress pernapasan,
perdarahan yang berat, dan kerusakan jaringan yang berat9.
Dibawah ini dijabarkan protokol penatalaksanaan pada pasien DBD6.
Protokol 1: Penanganan tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok
Seseorang tersangka penderita DBD dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, dan
trombosit. Jika Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000,
pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol 24 jam berikutnya. Jika Hb, Ht normal
tetapi trombosit <100.000 dianjurkan untuk dirawat. Hb, Ht meningkat dan trombosit
normal atau menurun juga dianjurkan untuk dirawat.

Protokol 2 : Pemberian cairan pada tersangka DBD diruang rawat

Pasien tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok maka
di ruang rawat diberi cairan infus kristaloid per hari dengan rumus berikut:

1500 + 20 x (BB dalam Kg – 20)

Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam. Jika Hb, Ht
meningkat 10-20% dan trombosit <100.000 jumlah pemberian cairan sama seperti
rumus diatas, tetapi pemantauan Hb, Ht, trombosit tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat
>20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protokol
penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%.

Protokol 3 : Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%

Peningkatan Ht > 20% menunjukkan defisit cairan tubuh 5%. Pada keadaan ini,
terapi cairan dengan infus kristaloid 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-
4 jam. Jika terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrit menurun,
frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat, maka jumlah cairan
infus dikurangi menjadi 5ml/Kg/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan, bila
keadaan menunjukkan perbaikan maka jumlah infus dikurangi menjadi 3 ml/Kg/jam.
Jika dalam pemantauan keadaan tetap membaik, cairan infus dapat dihentikan 24-48
jam kemudian.
Apabila setelah terapi awal 6-7 ml/Kg/jam tapi keadaan tidak membaik yang
ditandai dengan hematokrit dan nadi yang meningkat, tekanan nadi menurun

11
(<20mmHg), produksi urin menurun, maka harus dinaikan menjadi 10 ml/Kg/jam. 2
jam kemudian dilakukan pemantauan kembali, jika keadaan sudah membaik, maka
jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/Kg/jam. Namun bila tidak ada perbaikan, maka
jumlah cairan infus dinaikan menjadi 15 ml/Kg/jam. Jika pada perkembangannya
kondisi memburuk dan didapati tanda-tanda syok, maka pasien ditangani dengan
protokol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa.

Gambar 2.5. Algoritma Tatalaksana Cairan

Protokol 4 : Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah: epistaxis
yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran
cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), hematuria, perdarahan otak atau
perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/Kg/jam. Pada
keadaan ini jumlah cairan yang diberikan sama dengan keadaan DBD tanpa syok

12
lainnya. Pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.
Pemberian heparin apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda
koagulasi intravaskular diseminata. FFP diberikan bila terdapat defisiensi faktor-faktor
pembekuan (PT dan aPTT memanjang). PRC diberikan bila Hb < 10g/dL. Transfusi
trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan spontan dan masif
dengan jumlah trombosit <100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.

Protokol 5 : Tatalaksana Sindrom syok dengue pada dewasa

Cairan kristaloid adalah pilihan utama. Penderita juga perlu diberikan oksigen 2-
4 l/mnt. Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap, hemostasis,
AGDA, natrium, kalium, klorida, serta ureum, dan kreatinin. Pada fase awal, cairan
kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/KgBB dan dievaluasi 15-30 menit. Bila renjatan
telah teratasi (ditandai dengan tekanan darah sistolik 100mmHg dan tekanan nadi
>20mmHg, frekuensi nadi kurang dari 100x/mnt, dengan volume cukup, akral hangat,
dan kulit tidak pucat serta diuresis 0.5-1 ml/KgBB/jam) jumlah cairan dikurangi
menjadi 7 ml/KgBB/jam. Bila dalam waktu 60-120 menit kemudian keadaan tetap stabil
pemberian cairan menjadi 5ml/Kg/jam. Bila dalam 60-120 menit kemudian keadaan
tetap stabil pemberian cairan menjadi 3 ml/KgBB/jam. Bila 24-48 jam setelah renjatan
teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup, maka
pemberian cairan infus harus dihentikan. Pengawasan dini kemungkinan terjadinya
renjatan berulang harus dilakukan terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak
terjadinya renjatan.6

2.11. Pencegahan
Pencegahan DBD yang paling efektif dan efisien adalah kegiatan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN) dengan cara 3M Plus, yaitu:
1. Menguras, adalah membersihkan tempat yang sering dijadikan tempat
penampungan air seperti bak mandi, ember air, tempat penampungan air minum,
penampung air lemari es.
2. Menutup, yaitu menutup rapat-rapat tempat-tempat penampungan air seperti
drum, kendi, toren air, dan sebagainya.
3. Memanfaatkan kembali atau mendaur ulang barang bekas yang memiliki potensi
untuk jadi tempat perkembangbiakan nyamuk penular DBD.

13
Adapun yang dimaksud dengan Plus adalah segala bentuk kegiatan pencegahan, seperti
menaburkan bubuk larvasida pada tempat penampungan air yang sulit dibersihkan,
menggunakan obat nyamuk atau anti nyamuk, menggunakan kelambu saat tidur,
memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk, menanam tanaman pengusir nyamuk,
mengatur cahaya dan ventilasi dalam rumah, menghindari kebiasaan menggantung
pakaian di dalam rumah yang bisa menjadi tempat istirahat nyamuk, dan lain-lain.13

2.12. Prognosis
Demam berdarah Dengue biasanya merupakan penyakit self-limiting dengan
tingkat mortalitas kurang dari 1%. Saat pengobatan, demam berdarah dengue memiliki
tingkat mortalitas 2-5%. Bila tidak diobati, demam berdarah dengue memiliki tingkat
mortalitas setinggi 50%. Pasien biasanya sembuh tanpa gejala sisa dan mengembangkan
kekebalan terhadap serotipe yang menginfeksi. Tingkat mortalitas yang terkait dengan
sindrom shock dengue bervariasi di setiap negara, dari 12-44%.14

14
 BAB 3
STATUS ORANG SAKIT

Nomor Rekam Medis : 00.70.64.10

Tanggal Masuk : 23/05/2017 Dokter Ruangan :

dr . Hanif

Jam : 21.11 WIB Dokter Chief of Ward :

dr. M. Fauzi

Ruang : RA1 3.3 Dokter Penanggung Jawab Pasien:

dr. Yosia Ginting, Sp.PD, KPTI

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Devi Sahara Simanjuntak
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Suku : Batak
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Jamin Ginting Gg. Bunga Rimta No.23

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Demam

Telaah : Hal ini telah dialami oleh os 4 hari SMRS. Demam

timbul secara tiba-tiba, bersifat terus-menerus dan turun
dengan obat penurun demam akan tetapi suhu naik
kembali. Menggigil dijumpai pada saat awal demam.
Riwayat perdarahan spontan seperti mimisan dan gusi
berdarah disangkal os. Os mengaku mengalami mual dan
muntah sejak hari pertama demam. Os mengeluh
mengalami penurunan nafsu makan. Nyeri menelan

15
 disangkal. Batuk dan sesak nafas disangkal. Nyeri pada
ulu hati dijumpai. Os mengeluhkan nyeri otot pada
seluruh tubuh terutama pada tangan dan kaki. Os juga
mengeluhkan nyeri pada belakang kepala, nyeri seperti
berdenyut dan hilang saat suhu tubuh turun. Riwayat BAB
hitam disangkal dan perubahan pola defekasi tidak
jumpai. BAK dalam batas normal dengan volume ±1 aqua
besar (1,5 L) dalam 24 jam. Os mengatakan ada membeli
makanan pedagang kaki lima 2 hari sebelum demam.
Riwayat adanya anggota keluarga dan tetangga dengan
keluhan yang sama disangkal. Riwayat DBD sebelumnya
oleh os juga disangkal.

RPT : -

RPO : Paracetamol

ANAMNESA ORGAN
Jantung
Sesak nafas :(-) Edema :(-)
Angina pectoris :(-) Palpitasi :(-)
Lain-lain :(-)

Saluran Pernafasan
Batuk-batuk :(-) Asma, bronkitis: ( - )
Dahak :(-) Lain-lain :(-)

Saluran Pencernaan
Nafsu makan : ↓↓ Penurunan BB : (-)
Keluhan mengunyah : ( - ) Keluhan defekasi: ( - )
Keluhan perut :(+) Lain-lain :(-)
Nyeri epigastrik

Saluran Urogenital
Sakit buang air kecil : ( - ) BAK tersendat : ( - )
Mengandung batu :(-) Keadaan urin : ( - )
Haid :(-) Lain-lain :(-)

16
Sendi dan Tulang
Sakit pinggang :(-) Keterbatasan gerak :(-)
Keluhan persendian :(-) Lain-lain : Nyeri otot

Endokrin
Haus/Polidipsi :(-) Gugup : (- )
Poliuri :(-) Perubahan suara : ( - )
Polifagi :(-) Lain-lain :(-)

Saraf Pusat
Sakit kepala :(+) Hoyong : (-)
Lain-lain :(-)

Darah dan Pembuluh Darah

Pucat :(-) Perdarahan :(-)
Petechie :(-) Purpura :(-)
Lain-lain :(-)

Sirkulasi Perifer
Claudicatio intermitten : ( - ) Lain-lain :(-)

ANAMNESA FAMILI : Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS
Keadaan Umum Keadaan Penyakit
Sensorium : Compos Mentis Pancaran wajah : Lemah
Tekanan darah : 100/80 mmHg Sikap paksa :(-)
Nadi : 90x/menit, reguler, t/v cukup Refleks fisiologis : ++ / ++
Pernafasan : 24x/menit Refleks patologis :-/-
Temperatur : 38.1⁰C

17
Anemia (+), Ikterus (-), Dispnoe (-), Sianosis (-), Edema (-), Purpura (-)
Turgor Kulit : Sedang
Keadaan Gizi : Baik Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 157 cm

50
BMI =
1.57 2
BMI = 20.2 kg/m2
Kesan : Normoweight

KEPALA
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), ikterus (-/-), pupil isokor, ukuran Ø
3mm/3mm, refleks cahaya direk (+/+)/indirek (+/+), kesan : Anemis
Lain-lain : ( - )
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Lidah : Dalam batas normal
Gigi geligi : Dalam batas normal
Tonsil/Faring : Dalam batas normal

LEHER
Struma tidak membesar, tingkat : (-)
Pembesaran kelenjar limfe : (-)
Posisi trakea : Medial, TVJ : R- 2 cmH2O
Kaku kuduk : ( - ), lain-lain : (-)

THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis
Pergerakan : Ketinggalan bernafas ( - )
Lain-lain : (-)

18
Palpasi
Nyeri tekan :(-)
Fremitus suara : Stem Fremitus Kiri = Kanan, Kesan : Normal
Iktus : Teraba pada ICS V, 2cm LMCS

Perkusi
Paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Batas Paru Hati R/A : ICS IV-V
Peranjakan : ±1cm
Jantung
Batas atas jantung : ICS II LMCS
Batas kiri jantung : ICS IV LMCS
Batas kanan jantung : ICS IV LPSD
Auskultasi
Paru
Suara pernafasan :Vesikuler pada kedua lapangan paru
Suara tambahan :-

Jantung
M1>M2,P1>P2,T1>T2, A1>A2,P2>A2, desah diastolik (-), S3 gallop (-), lain-
lain (-) HR:80x/menit, reguler, intensitas: cukup

THORAX BELAKANG
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem Fremitus Kanan = Kiri. Kesan : Normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru. Kesan : Normal
Auskultasi : Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : -

ABDOMEN

19
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Gerakan lambung/usus : Tidak terlihat
Vena kolateral :(-)
Caput medusa :(-)
Palpasi
DINDING ABDOMEN : Soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri epigastrik
HATI
Pembesaran : (-)
Permukaan : (-)
Pinggir : (-)
Nyeri tekan : (-)
LIMPA
Pembesaran :(-)
GINJAL
Ballotement :(-)
UTERUS / OVARIUM : ( - )
TUMOR :(-)
Perkusi
Pekak hati :(+)
Pekak beralih :(-)

Auskultasi
Peristaltik usus : Normoperistaltik
Lain-lain : (-)

PINGGANG
Nyeri ketuk sudut kosto vertebra : (-)

INGUINAL : Tidak dilakukan pemeriksaan

GENITALIA LUAR : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)

20
 Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sphincter Ani : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lumen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mukosa : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sarung tangan : Tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH

Kiri Kanan
Deformitas sendi : (-) Edema : - -
Lokasi : (-) Arteri femoralis : + +
Jari tabuh : (-) Arteri tibialis posterior : + +
Tremor ujung jari : (-) Arteri dorsalis pedis : + +
Telapak tangan sembab : (-) Refleks KPR : ++ ++
Sianosis : (-) Refleks APR : ++ ++
Eritema Palmaris : (-) Refleks fisiologis : ++ ++
Lain-lain : (-) Refleks patologis : - -
Lain-lain : - -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

21
 Darah Kemih Tinja

Hb : 10,7 g/dL Warna : Kuning Warna : Coklat

Eritrosit : 3,61 x 106/mm3 Protein :- Konsistensi : lunak
Leukosit : 10.300/mm3 Reduksi :- Eritrosit :-
Trombosit : 125.000/mm3 Bilirubin :- Leukosit :-
Ht : 32 % Urobilinogen : + Amuba/Kista :-

Hitung Jenis :
Eosinofil : 0.0 % Sedimen Telur Cacing
Basofil : 0.2 % Eritrosit :- Ascaris :-
Neutrofil : 90.7 % Leukosit :- Ankylostoma : -
Limfosit : 2.4 % Silinder :- T. Trichiura :-
Monosit : 6.7 % Epitel :- Kremi :-

RESUME

22
 KU : Febris
Telaah : hal ini dialami oleh 4 hari SMRS. Febris timbul
mendadak dan bersifat naik turun. Menggigil (+),
nausea (+), vomit (+), myalgia (+) terutama di
ANAMNESA
ekstremitas atas dan bawah. Epigastric pain (+), nyeri
retroorbital (+).
RPT : Tidak ada
RPO : Paracetamol

Keadaan Umum : Sedang

STATUS PRESENS Keadaan Penyakit : Sedang
Keadaan Gizi : Normal

Status Presens
Sensorium : Compos Mentis
TD : 100/80 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 38,1 C

Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala
 Mata : dbn
 Leher :dbn
 THT :dbn
 Thorax : dbn
 Abdomen : dbn
 Ekstremitas : Oedem (-/-)
 Genitalis : tdp

Darah : Anemia, Trombositopenia

LABORATORIUM
Kemih : Normal
RUTIN
Tinja : Normal

23
 1. Demam Dengue
2. Demam Tifoid
DIAGNOSA BANDING 3. Demam Malaria
4. Demam Chikungunya
5. Demam Zika

DIAGNOSA
Demam Dengue
SEMENTARA

Aktivitas : Tirah Baring

Diet : M II

Tindakan suportif : IVFD Ringer Laktat 40 gtt/i (makro)

PENATALAKSANAAN
Medicamentosa :
- Inj. Ranitidin 50gr /12jam / IV
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Domperidone 3 x 10 mg

RENCANA PENJAJAKAN DIAGNOSTIK / TINDAKAN LANJUTAN

1. Darah Rutin
2. Morfologi Darah Tepi
3. Urinalisa
4. Feses rutin
5. IgG & IgM anti dengue
6. Tubex Test
7. Widal Test

24
 BAB 4

FOLLOW-UP PASIEN
Tanggal S O A P
24 - 26 Demam (-) Sensorium : CM - Demam - Tirah Baring
Mei TD : 100/60 – 110/60 mmHg dengue - Diet M II
2017 HR : 80 - 100x/menit - IVFD Ringer
RR : 16x/menit Laktat 40 gtt/i
T : 36,3 - 37,1⁰C (makro)
- Inj. Ranitidine 50
KEPALA mg/12 jam / IV
Mata : - Paracetamol 3 x
- konjungtiva anemis (-/-) 500 mg
- sklera ikterik (-/-) - Domperidone 3 x
10 mg
Leher :
- TVJ R-2cm H2O R/
- Darah Rutin / hari
Thorax :
- Tubex Test
- SP : vesikular
- Widal Test
- ST (-)
- Ig G dan Ig M anti
Abdomen : Dengue
- Soepel, simetris, H/L/R tdak
teraba, normoperistaltik

Extremitas :
- Edema (-/-)

Tanggal 24 Mei 2017

Darah Lengkap
Hb : 10 g/dL
Eritrosit : 3,37 x106/mm3
Leukosit : 8990/mm3
Trombosit : 125.00 /mm3
Hematokit : 30-34 %

Hitung Jenis
Eosinofil : 0,30 %
Basofil : 0,30 %
Neutrofil : 77,10 %
Limfosit : 12,20 %
Monosit : 10,10 %

25
 Tanggal 26 Mei 2017
Darah Lengkap
Hb : 11,3 g/dL
Eritrosit : 3,81 x 106/mm3
Leukosit : 7270/mm3
Trombosit : 180.000/mm3
Hematokit : 34 %

Hitung Jenis
Eosinofil : 1.00 %
Basofil : 0,30 %
Neutrofil : 61,90 %
Limfosit : 30,10 %
Monosit : 6,70 %

Anti Dengue Ig M : Negatif

Anti Dengue IG G : Positif

Test Widal
 S. Typhi O 1/40
 S. Paratyphi AO 1/40
 S. Paratyphi BO 1/40
 S. Paratyphi CO 1/40
 S. Typhi H 1/40
 S. Paratyphi AH 1/40
 S. Paratyphi BH 1/40
 S. Paratyphi CH 1/40

Tubex : Negatif

27 Mei Pulang Berobat Jalan - -

2017

26
 BAB 5

DISKUSI KASUS

No TEORI KASUS

1 Definisi Pada pasien dijumpai:

Demam berdarah dengue (DHF) merupakan  Demam selama 4 hari yang
suatu penyakit yang diakibatkan oleh infeksi muncul secara terus menerus
virus dengue dengan gejala klinis demam, dan turun dengan obat
mialgia/arthralgia yang disertai leukopenia,
penurun panas.
ruam, limfadenopati, trombositopenia dan
 Mengigil saat demam.
diatesis hemorhagik. Pada demam berdarah
 Mual dan Muntah.
dengue terjadi kebocoran plasma yang
 Nafsu makan berkurang.
ditandai dengan hemokonsentrasi atau
penumpukan cairan dalam rongga tubuh.
 Nyeri ulu hati.

Dengue Shock Syndrome (DSS) merupakan  Nyeri otot pada seluruh

demam berdarah dengue yang disertai tubuh terutama tangan dan
renjatan/syok. kaki.
 Nyeri kepala bagian
belakang.

27
2 Manifestasi Klinis Pada pasien dijumpai:
 Fase Febris  Demam.
 Demam tinggi selama 2-7 hari dan  Nyeri epigastrium.
sering disertai dengan kemerahan  Nyeri retroorbital.
pada wajah.  Myalgia.
 Eritema pada kulit  Anorexia.
 Myalgia dan arthralgia  Muntah.
 Nyeri retro-orbital
 Fotofobia
 Anorexia, mual, dan muntah
 Tes tourniquet (+)
 petechie
 Fase Kritis
 Warning Sign mulai muncul (nyeri
perut, muntah-muntah, mimisan,
letih lesu)
 Temperatur jatuh ke 37.5-380C atau
dibawah biasanya pada hari ke 3-8
 Fase recovery
 Keadaan pasien akan mulai
membaik.
 Dapat terjadi edema paru apabila
diberikan cairan yang berlebihan.

28
3 Pemeriksaan Fisik Pada pasien dijumpai:
 Penurunan kesadaran  Demam
 Tanda-tanda perdarahan (petechie,  Nyeri epigastrium
hematuria)  Muntah
 Nyeri abdominal
 Demam tipe saddleback
 Efusi Pleura
 Muntah
 Kejang demam pada anak

4 Pemeriksan Penunjang Pada pasien dijumpai:

 Leukositosis  Anemia
 Trombositopenia  Trombositopenia

 Hematokrit meningkat
 HST meningkat (perdarahan)
 Hipoproteinemia
 IgM dan IgG anti dengue (+)
 Ns1 (+)
 Gambaran efusi pleura pada foto
thoraks

5 Penatalaksanaan Yang dilakukan terhadap

pasien:
 Pemberian terapi suportif untuk
mengatasi gejala yang diderita pasien.  Tirah baring
 Diet MII
 Pemberian terapi cairan seperti  IVFD Ringer Laktat 40
kristaloid. gtt/i (Makro)
 Inj. Ranitidine 50 mg/12
jam / IV
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Domperidone 3 x 10 mg

29
 BAB 6

KESIMPULAN
Seorang perempuan berusia 21 tahun mengalami keluhan demam selama 4 hari
sebelum masuk rumah sakit yang bersifat terus menerus dengan gejala tambahan nafsu
makan berkurang, muntah, nyeri epigastrium, nyeri kepala bagian retroorbital, myalgia
terutama pada bagian kedua ekstremitas atas dan bawah. Hasil laboratorium darah
menunjukan anemia dan trombositopenia.

Pasien didiagnosa dengan demam dengue dengan bukti-bukti diatas. Kemudian,

pasien dirawat inap di RSUP H. Adam Malik dengan berikan diet jenis MII untuk nafsu
makannya yang berkurang. Terapi yang diberikan berupa suportif yaitu cairan untuk
gejalan perdarahannya, pemberian ranitidine untuk gejala nyeri epigastrium yang
dialami pasien, pemberian domperidone untuk gejala muntah yang pasien alami, dan
pemberian paracetamol untuk gejala demam, myalgia, dan nyeri retroorbital. Setelah 3
hari dirawat di rumah sakit kondisi pasien semakin membaik sehingga pasien
diperbolehkan pulang berobat jalan.

30
 DAFTAR PUSTAKA
1. Baladi HJ. Dengue : Dengue Haemorragic Fever and Dengue Shock Syndrome.
2012. Diundah dari: http//www.bhj.org/journal/2012_4303_july/review_380.
2. World Health Organization. Dengue and dengue haemorrhagic fever. WHO.
2013.
3. World Health Organization. Clinical Diagnosis of Dengue. WHO. 2012.
4. Gordis L. Epidemiology of Dengue .Apical Tropical Medicine 4th ed.
Philadelphia. Saunders Elsevier. 2008; 222-238
5. Listiyaningsing E. Prediksievolusi genetic virus dengue di Indonesia. Kajian
KCB Demam berdarah dari Biologi Molekular sampai Pembanterasannya.
Yogyakarta; Pusat Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran UGM; 2013.p. 14-
20.
6. Suhendro , Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam Berdarah Dengue dalam
Buku Ajar Ilmu Penyakit edisi 7, Internal Publishing: 2014; 539-548.
7. Niyati k. Ira Khanna. Dengue Fever : causes, complications, and vaccine
strategies. Journal Of Immunolgy Research. Vol 2016.
8. WHO. National Guidelines for Clinical Management of Dengue Fever. WHO.
2015
9. World Health Organization. Handbook For Clinical Management of Dengue.
World Health Organization. WHO. 2012.
10. World Health Organization. Dengue, Guidelines for Diagnosis, Treatment,
Prevention, and Control. WHO. 2009
11. Shepherd SM, Hinfey PB, Shoff WH, et al. Dengue Presentation. Medscape.
Diakses tanggal 28 Mei 2017 [http://emedicine.medscape.com/article/215840-
clinical]
12. Stephen J, MD. Alan L, MD and et al. Dengue Virus Infection : Clinical
manifestations and Diagnosis (UpToDate). Mei 18 2017.
13. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia . Demam Berdarah. Diakses tanggal
28 Mei 2017. [http://www.depkes.go.id/article/view/15011700003/demam-
berdarah-biasanya-mulai-meningkat-di-januari.html]
14. Suzanne Moore,Md. Dengue. Medscape. Oct 05 2015. Diakses tanggal 28 Mei
2017. [http://emedicine.medscape.com/article/215840-overview]

31