LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Preceptee : Mahasiswa S1 Keperawatan Kelompok 13

Ruangan : Bangsal Dahlia

Tanggal pengkajian : 23 September 2020 Jam : 14.40 WIB

IDENTITAS

Nama pasien : Tn. Y

Umur : 73 tahun
No. register :57-45 -XX
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Buruh Tani
Pendidikan : SD
Alamat : Surabaya
Tanggal MRS : 21 September 2020
Diagnosa medis : TB Paru

STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama Saat Masuk RS

Pasien mentakan lemas batuk >2 minggu, sesak nafas, mual dan
mendapatkan pengobatan TB

Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan merasa sesak nafas
Riwayat kesehatan :

1. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

Pasien Tn. N kiriman dari Puskesmas Jogorogo ngawi dengan TB paru sudah
setahun dan minum OAT, pasien di rumah selama 15 hari lemas lagi. Lalu
dibawa ke RS Jogo Rogo karena RS jogo rogo penuh kemudian dirujuk ke
 RSDM Surakarta pada tanggal 23 Februari 2020, masuk IGD dengan kondisi
lemas (+), batuk (+) BB 54 kg lalu diberikan perawatan setelah itu langsung
dipindah kebangsal melati III untuk rawat Inap
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan di rumahnya
hanya batuk biasa dan menganggap sepele setelah keadaan memburuk yaitu
lemas, baru kemudian pasien dibawa ke RS Ngawi terdekat, disitu dirawat 1
minggu dirawat di RS Ngawi sudah ± 1 bulan terakhir
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang sakit / ada penyakit yang seperti dialami pasien, pasien
juga tidak mempunyai penyakit yang menurun, misalnya : DM, Hipertensi,
Jantung, TB dll
4. Genogram :

: Laki-laki
: Meninggal dunia laki-laki
: Perempuan
: Meninggal dunia perempuan
: Pasien

5. Vital Signs
Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 36,3oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 96%
POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola penatalaksanaan kesehatan/Persepsi sehat
Data subyektif:
Pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera
memeriksakan kedokter / puskesmas terdekat, anggota keluarga selalu
merawat dan memperhatikan saat ada anggota keluarga yang sakit
Pemeriksaan fisik yang menunjang
- Kuku bersih
- Rambut bersih
- Tubuh tidak terdapat luka
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Nutrisi-Metabolik
Data subyektif:
SMRS : Pasien mengatakan sehari makan ± 3 – 5x porsi sedang dirumah
dengan nasi, lauk, buah dan sayur. Pasien mengatakan minum ± 3 – 5x sehari
@ 250 cc air putih, teh dan kadang susu
MRS : Pasien mengatakan sehari makan 3 x porsi rumah sakit habis, dengan
nasi, lauk pouk, buah dan sayur dan Pasien mengatakan minum ± 3 – 5x
sehari @ 250 cc air putih teh
Data obyektif:
- Pasien terlihat lemas, tidak ada lesi di tubuh, tidak ada rash, scars,
ekimosis, dan perubahan warna kulit
- ada nyeri tekan abdomen, CRT <2 dtk
- bising usus 15x/menit
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

3. Pola Eliminasi
Data subyektif:
SMRS : Pasien BAB 1 hari 1x, dengan bau khas, konsisten, lunak kuning
tidak ada darah DAN Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih
tidak ada gangguan
 MRS : Pasien BAB 1 hari 1x dengan bau khas konsisten, lunak kuning tidak
ada dan Pasien BAK sehari ± 4x @ 200 ml, jernih tidak ada gangguan, tidak
terpasang DC darah
Data obyektif:
- Pasien terlihat lemas
- Terdengar bising usus
- Tidak ada hemoroid, tidak ada distensi abdomen
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Pola Istirahat dan Tidur

Data subyektif:
SMRS : Pasien mengatakan tidur ± 8 jam pada malam dan 2 jam tidur
siang
MRS : Klien tidur 4 jam pada malam hari, siang 1 jam. Serta pasien
mengatakan bahwa dirinya sulit untuk tidur dan mengatakan istirahatnya tidak
cukup. Hal tersebut dikarenakan karena kondisi lingkungan di rumah sakit.
Data obyektif:
o Keadaan umum baik
o Pasien terlihat lemas
o Pasien terlihat sering menguap
o Mata kemerahan dan terlihat kelelahan.
Masalah keperawatan:
- Gangguan Pola tidur
- Keletihan
5. Pola Aktivitas Latihan
Data subyektif:
SMRS: Pasien mengatakan bahwa dirinya sebelum masuk rumah sakit
beraktivitas tanpa dibantu

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
 Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpintah 
Ambulasi rom 
MRS: Pasien mengatakan bahwa dirinya perlu bantuan dalam melakukan
aktivitas dikarenakan pasien lemas dan lelah. Pasien mengatakan bahwa
dirinya batuk dan sulit untuk mengeluarkan sputum

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi di tempat tidur

Berpintah

Ambulasi rom

Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total
1: alat bantu 3 : orang lain + alat

Data obyektif:
- Kesadaran / GCS : compos metis / 456
- Tekanan Darah : 90/60 mmHg
- Frekuensi Pernapasan : 25 x/menit
- Suhu : 36,3oC
- Nadi : 78 x/menit
- Pemeriksaan Thorax

I = Jejas (-), Respirator Rate 20x/menit, Simetris, warna kulit normal

P = Vokal fremitus kedua lapang dada depan dan belakang sama
P = Suara sonor
A = Bunyi ronchi positif -/+ dilapang dada kiri, wheezing -/-

- Fungsi motorik 4 4
4 4
 Masalah keperawatan:
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Resiko Jatuh
- Intoleransi Aktivitas
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Pengelihatan : Pasien mengatakan pandangannya masih baik dalam jarak
± 3 meter, dapat membedakan warna dengan baik, pasien tampak tidak
menggunakan kaca mata
b. Pendengaran : Pasien mengatakan dapat mendengar dengan baik dalam
jarak ± 1meter, tidak menggunakan alat bantu dengar
c. Pengecapan : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa manis, asin,
pahit dan asam dengan baik
d. Penciuman : Pasien mengatakan masih dapat mencium berbagai macam
bau, harum dll
e. Sensasi : Pasien mengatakan bisa merasakan rangsang dicubit, diraba,
ditepuk, dingin dll dengan baik
MRS: Pasien dalam kondisi sadar
Data obyektif:
- Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan pendengaran
- Pasien berbicara normal menggunakan bahasa jawa
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri

a. Gambaran diri : Pasien merasa tidak percaya diri pada perubahan
bentuk tubuh klien yang dulunya gemuk sekarang
kurus
b. Harga diri : Pasien dapat disayangi oleh anggota keluarganya saat
sakit keluarga datang menjenguk
c. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang
kerumah
 d. Peran diri : Pasien mengatakan sebagai suami dan ayahkalau
dirumah bekerja untuk mencukupi kebutuhan istri dan
anaknya
e. Identitas diri : Pasien dapat mengenali diri sendiri
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. Pola Hubungan Peran

Sebelum sakit : Pasien sebagai kepala rumah tangga dengan 4 anak, setiap hari
mencari nafkah
Selama sakit : Pasien mengatakan hanya terbaring sakit, peran minimal
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Pola Reproduksi Seksual

Sebelum sakit : Pasien mengatakan mempunyai 3 anak laki-laki dan 1 anak
perempuan
Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit semua anaknya datang
menjenguk dan merawat pasien
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. Mekanisme Koping

Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu bercerita
kepada keluarga
Selama sakit : Pasien mengatakan keluhan sakit kepada keluarga perawat dan
dokter
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan rajin beribadah 5x sehari di rumah
Selama sakit : Pasien terbaring di rumah sakit hanya bisa berdoa keluarga
pasien juga mendoakan untuk kesembuhan pasien
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : pasien lemah
2. Kesadaran : Composmenti/456
3. Tanda vital : TD : 90/60 mmHg S : 36,3oC
N : 78 x/menit RR : 25 x/menit
4. Kepala : Mesosepal, tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan, kulit
kepala sedikit kotor
- Mata : Simetris, konjungtiva anemis
- Hidung : Simetris, tidak ada luka bersih
- Mulut : Simetris, mukosa bibir lembab
- Telinga : Simetris, tidak ada luka dan bersih
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
6. Paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada
kanan dan kiri sama
- Palpasi : vocal fremitus teraba kanan dan kiri sama
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Terdapat suara ronchi di paru kiri
7. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak, batas jantung tidak ada pembesaran
- Auskultasi : Bunyi jantung 1 x 1 teratur tidak ada bising usus
8. Abdomen
- Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas luka, dinding perut sejajar dada
- Palpasi : bising usus 18x/menit
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Ada nyeri tekan
9. Inguinal
- Inspeksi : Bersih tidak terdapat luka atau bekas luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Genetalia
 - Inspeksi : Jenis kelamin laki-lak tidak terpasang DC
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
11. Muskuloskeletal : Bagian kakisedikit nyeri dan susah digerakkan karena
kelemahan fisik
12. Ekstermitas
a. Atas kanan : Terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Atas kiri : Tidak ada gangguan

Kekuatan otot Odema : - -

+ +
+ + - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanda 24 Februari 2020

No Nama Hasil Normal Satuan

1 Gula darah sewaktu 94 75-115 Mg/dl
2 SGOT *72 <31 u/l (37o)
3 SGPT 32 <32 u/l (37o)
4 Ureum *26 10-15 mg/dl
5 Kreatinin 0,73 0,5 – 0,9 mg/dl
6 HbsAg - -
7 Golongan Darah B -
8 WBC 0,8 - k/ul
9 Lym 0,9 13,3 M
10 MID 0,4 6,4 L
11 Hb 9,6 13,2-17,7 g/dl

Pemeriksaan penunjang rotgen tanggal 24 Februari 2020 dengan hasil COR

dalam batas normal, pada paru-paru terdapat gambaran TB paru di apek paru
dan lobus medium hasil BTA (+)
B. Program Terapi
1. Inf NaCl 0,9% 20 tmp
 2. Inf aminofel
3. Ranitidin 50 mg 2 x 1 / tiap 12 jam (injeksi)
4. Vit B-Comples tab 3 x 1 oral
5. Curcuma tab 3 x 1 oral
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Gangguan Pola tidur
3. Keletihan
4. Resiko jatuh
5. Intoleransi Aktivitas
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. Y No. Register : 57-45-XX

Umur : 73 Thn Diagnosa Medis : TB Paru

Data Etiologi Problem

Data Subjektif: Mycrobacterium Bersihan Jalan Napas
- Pasien mengatakan Tuberculosis Tidak Efektif
batuk dan sulit
mengeluarkan Respon radang
sputum
- Pasien mengatakan simulasi sel goplet dan
sesak sel mukosa

Data Objektif: sel mucus berlebih

- Kesadaran / GCS :
compos metis / 456 peningkatan produksi
- Tekanan Darah : mucus
90/60 mmHg
- RR: 25 x/menit akumulasi secret pada
- Suhu : 36,3oC saluran pernapasan
- Nadi : 78 x/menit meningkat
- Batuk lemah,
terpotong-potong Ronchi
- Bunyi ronchi positif
-/+, wheezing -/- Bersihan Nafas tidak
Efektif
Data Subjektif : Mycrobacterium Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan Tuberculosis
tubuhnya lemas
- Pasien mengatakan Respon radang
sesak
- Aktivitas berganti simulasi sel goplet
pakaian dibantu
anaknya peningkatan produksi
Data Objektif: mucus
- Pasien tampak lemas
- Terpasang infus Inf akumulasi secret pada
NaCl 0,9% 20 tmp saluran pernapasan
- Hb : 9,6 g/dl meningkat
- Fungsi motoric
4 4 Dipsnea
4 4

Suplai oksigen tidak

adekuat + Pasien Anemis
 Kelemahan

Intoleransi Aktivitas

Data Subjektif: TB Paru Gangguan Pola tidur

- Pasien mengatakan
mengeluh susah tidur Respon radang
karna tidak nyaman
dengan
lingkungannya Anjuran untuk rawat
- Pasien mengatakan inap
istirahatnya kurang
- Pasien mengatakan
tubuhnya lemas Ketidak nyamanan
lingkungan
Data Objektif:
- TD: 90/60 mmHg
- RR: 20 x/menit Gangguan pola tidur
- Suhu: 36,3oC
- Nadi: 78x/menit
- Keadaan umum baik
- Pasien terlihat lemas
- Pasien terlihat
sering menguap
- Mata kemerahan
dan kelelahan
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasie : Tn. Y No. Register : 57-45-XX

Umur :73 Thn Diagnosa Medis : TB Paru

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
hipersekresi jalan napas ditandai dengan batuk tidak
efektif, sputum berlebih dan bunyi ronchi positif.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
ditandai dengan mengeluh lelah, merasa lemah, serta
dipsnea saat beraktivitas.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan
lingkungan ditandai dengan mengeluh sulit tidur,
mengeluh istirahat tidak cukup.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. Y No. Register :57- 45 -XX

Umur :73 Thn Diagnosa Medis : TB Paru

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Bersihan jalan nafas : Manajemen Jalan Nafas : I. 01011
tidak efektif 1. Observasi
perawatan selama 1x3 L.10101
berhubungan dengan 1) Monitor pola napas 1) Untuk mengetahui
jam masalah Ekspektasi : Meningkat (frekuensi, kedalaman, usaha kedalaman
hipersekresi jalan napas
napas) frekuensi dan usaha
ditandai dengan batuk ketidakefektifan Kriteria hasil :
nafas yang
tidak efektif, sputum bersihahan jalan nafas Batuk efektif (4) cukup 2) Monitor bunyi napas dilakukan pasien
berlebih dan bunyi tambahan (mis. Gurgling, 2) Untuk memonitor
berkurang meningkat
ronchi positif. mengi, weezing, ronkhi dan mengetahui
Produksi sputum (4) kering) apakah ada bunyi
3) Monitor sputum (jumlah, nafas tambahan
cukup menurun
warna, aroma) pada pasien
Mengi (4) cukup 2. Terapeutik 3) Untuk mengetahui
4) Posisikan semi-Fowler atau karakteristik sputum
menurun.
Fowler pasien
4) Untuk mengurangi
beban diafragma
5) Berikan oksigen, jika perlu agar tidak
3. Edukasi mengalami dipsnea
6) Ajarkan teknik batuk efektif 5) Untuk membantu
 menyuplay
kebutuhan oksigen
pasien
4. Kolaborasi 6) Untuk mengeluarkan
7) Kolaborasi pemberian sputum pada saluran
bronkodilator, ekspektoran, nafas pasien dan
mukolitik, jika perlu mengurangi
hambatan jalan nafas
7) Untuk mengencerkan
sputum yang ada
dijalan nafas pasien
agar mudah
dikeluarkan
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Toleransi Aktifitas : Manajemen Energi : I.04153
berhubungan dengan tindakan keperawatan L.05047
Tindakan : 1) Untuk mengetahui
ketidakseimbangan selama 2 x 24 jam
Ekspektasi : Meningkat pada bagian tubh
antara suplai dan diharapkan Intoleransi 1. Observasi
Kriteria Hasil : mana yang
kebutuhan oksigen Aktifitas membaik 1) Identifkasi gangguan fungsi mengalami gangguan
ditandai dengan dengan kriteria hasil : Saturasi Oksigen (4) tubuh yang mengakibatkan
mengeluh lelah, merasa Meningkat kelelahan
lemah, serta dipsnea saat 2) Untuk melatih
beraktivitas Perasaan lemah (4) 2. Terapeutik pergerakan pasien
Cukup Menurun 2) Lakukan rentang gerak pasif secara bertahap agar
dan/atau aktif tidak terjadi
dekubitus
3) Untuk
 3) Edukasi menyeimbangkan
1) Anjurkan tirah baring kebutuhan oksigen
dan mengistirahatkan
jantung agar tidak
2) Kolaborasi bekerja berlebihan
4) Kolaborasi dengan ahli gizi 4) Untuk meningkatkan
tentang cara meningkatkan nutrisi guna
asupan makanan membantu
memenuhi kebutuhan
nutrisi dalam
peningkatan energi
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dengan kriteria hasil Dukungan Tidur : I.05174
berhubungan dengan tindakan perawatan Pola Tidur : L.05045 Tindakan : 1) Untuk mengetahui
hambatan lingkungan selama 2x24 jam Ekspektasi : Membaik 1. Observasi pola kebiasaan tidur
pada pasien MRS
ditandai dengan masalah Kriteria Hasil : 1) Indentifikasi pola aktivitas
dan SMRS
mengeluh sulit tidur, ketidakefektifan Keluhan sulit tidur (2) dan tidur 2) Untuk mengetahui
mengeluh istirahat tidak bersihahan jalan nafas cukup menurun faktor yang menjadi
cukup berkurang Keluhan istirahat tidak 2) Indentifikasi faktor pengganggu tidur
cukup (2) cukup menurun pengganggu tidur (fisik pasien
dan/atau psikologis)
2. Terapiutik 3) Untuk memberikan
lingkungan yang
3) Modifikasi lingkungan (is.
nyaman untuk tidur
Pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras dan tempat tidur)
4) Untuk
 4) Lakukan prosedur untuk meningkatkan
meningkatkan kenyamanan kenyamanan
(mis. Pijat, pengaturan posisi, dengan beberapa
prosedur seperti
terapi akupresur)
pijat
3. Edukasi
5) Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit 5) Meningkatkan
pemahaman
pasien dalam hal
tidur cukup
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. Y No. Register :57-45-XX

Umur :73 Th Diag. Medis :TB Paru

TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD

22 September 2020
14.00 Operan shift pagi ke shift sore

14.40 - Pemeriksaan TTV

Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 36,3oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 96%
- Melakukan pengkajian
- Memberikan oksigen

16.00 - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,

usaha napas)
- Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
- Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
17.00 Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan

17.30 - Mengajarkan teknik batuk efektif

- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

18.00 - Pemeriksaan TTV

Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 36,3oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 96%

19.00 - Mengkolaborasi pemberian ekspektoran

 .
19.30 - Menganjurkan tirah baring

- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologis)

19.45 Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan

23 September 2020
07.00 Operan shift malam ke shift pagi

08.00 - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,

usaha napas)
- Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
- Memposisikan semi-Fowler atau Fowler

09.00 - Mengajarkan teknik batuk efektif

- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
ss - Mengkolaborasi pemberian ekspektoran,
.

11.00 - Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif

12.00 Pemeriksaan TTV

Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,2oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 97%

12.30 - Memodifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,

kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur)
 - Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit

25 September 2020
07.00 Operan shift malam ke shift pagi

08.00 - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,

usaha napas)
- Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)

09.00 - Mengkolaborasi pemberian ekspektoran

09.30 - Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif

10.00 Pemeriksaan TTV

Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,1oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 97%

12.00 Pasien Pulang

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. Y No. Register :57-45-XX

Umur :73 Th Diag. Medis : TB Paru

TGL / DIAGNOSE EVALUASI
JAM KEPERAWATAN

22 Bersihan jalan napas tidak S : Pasien mengatakan batuk dengan dahak serta
September efektif berhubungan dengan mengatakan sesak
2020 hipersekresi jalan napas
/21.00
ditandai dengan batuk tidak O :
efektif, sputum berlebih dan 1. TTV
bunyi ronchi positif. Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 36,3oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 96%

2. Batuk keluar sputum

3. Suara ronchi (+)
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6 dan 7

23 Bersihan jalan napas tidak S : Pasien mengatakan masih batuk dengan dahak
September efektif berhubungan dengan serta masih agak sesak
2020 hipersekresi jalan napas
/14.00
ditandai dengan batuk tidak O :
efektif, sputum berlebih dan 1. TTV
bunyi ronchi positif. Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,2oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 97%

2. Batuk keluar sputum berkurang

3. Suara ronchi (+) sedikit berkurang
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,2,4, dan 7

24 Bersihan jalan napas tidak S : Pasien mengatakan masih batuk dengan dahak
September efektif berhubungan dengan
2020 hipersekresi jalan napas O :
/14.00
ditandai dengan batuk tidak 1. TTV
efektif, sputum berlebih dan Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
bunyi ronchi positif. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,1oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 97%
TGL / DIAGNOSE EVALUASI
JAM KEPERAWATAN

24 2020 Intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan lemah, lemas serta

/21.00 berhubungan dengan mengatakan sesak
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen O :
ditandai dengan mengeluh 1. TTV
lelah, merasa lemah, serta Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
dipsnea saat beraktivitas Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 36,3oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 96%
2. Pasien terlihat lemas
A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no.3

25 2020 Intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan masih sedikit lemah serta

/14.00 berhubungan dengan mengatakan agak sesak
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen O:
ditandai dengan mengeluh 1. TTV
lelah, merasa lemah, serta Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
dipsnea saat beraktivitas Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,2oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 97%

2) Pasein terlihat sudah tidak lemas

A : Intoleransi Aktivitas teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no.3

26 2020 Intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan sudah tidak lemah dan juga
/14.00 berhubungan dengan sudah tidak sesak
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen O:
ditandai dengan mengeluh 1. TTV
lelah, merasa lemah, serta Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
dipsnea saat beraktivitas Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,1oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 97%

A : Intoleransi Aktivitas teratasi

P : Berikan pendidikan dirumah, pasien pulang

TGL / DIAGNOSE EVALUASI
JAM KEPERAWATAN

24 Gangguan pola tidur S : Pasien mengatakan susah tidur karena tidak

Februari berhubungan dengan nyaman, dan tubuhnya lemas
2020 hambatan lingkungan
/21.00
ditandai dengan mengeluh O :
sulit tidur, mengeluh istirahat 1. TTV
tidak cukup Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 36,3oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 96%
2. Keadaan umum baik
3. Pasien terlihat lemas
4. Pasien terlihat sering menguap
5. Mata kemerahan dan kelelahan
A : Gangguan pola tidur teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no.3,4 dan 5

25 Gangguan pola tidur S : Pasien mengatakan sudah tidak kesulitan untuk

Februari berhubungan dengan tidur
2020 hambatan lingkungan
/14.00 O:
ditandai dengan mengeluh
sulit tidur, mengeluh istirahat 1. TTV
tidak cukup Kesadaran / GCS : Composmetis / 456
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,2oC
Nadi : 78 x/menit
SPO : 97%

2. Pasien terlihat sudah tidak lemas

A : Gangguan pola tidur teratasi

P : Intervensi dihentikan