ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

(COMBUSTIO)
A. PENGKAJIAN

1. Data biografi

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt,

tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita
perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya
mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama
dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan

2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah
nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf.
Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe,
time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah
klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh
darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema
paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya
kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama
menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat
meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi
perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ),
fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
 klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis,
atau penyalagunaan obat dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai
masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body
image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami
gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan
perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan
aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
a. Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk
mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan
torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila
terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada
pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia,
mual, dan muntah.
c. Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan
ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
 luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.

d. Gerak dan Aktifitas :

Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi
klien ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan
f. Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa
jam pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka
bakar akan mengalami hipertermia karena hipermetabolisme
meskipun tanpa adanya infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena
klien tidak dapat melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama
3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah
jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar.
Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar
nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera
 secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka
aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran
pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan
dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh,
kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu;
luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
j. Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga
klien mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
l. Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
m. Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon
klien terhadap penyakitnya
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas
sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran
bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
b. TTV
 Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam
pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar,
grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi
adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan
serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat
luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan
bulu hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering
karena intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

d. Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada
tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang
masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas
tambahan ronchi
e. Abdomen
 Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya
nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga
potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan
kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan
nyeri yang hebat (syok neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit

1) Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu

metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund
dan Browder”

2) Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam,

yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan
ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.

3) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan
berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah,
leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada
yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring .
 Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan
penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya
edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap
jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi
(circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata
dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina
dan menurunnya tajam penglihatan.

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas
18% 18% 18 %
(kanan dan kiri)

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah
27% 31% 30%
(kanan dan kiri)

Genetalia 1% 1% 1%

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui
rute abnormal luka.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan
terganggunya respons imun.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan
luka dan penanganan luka bakar.
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada,
keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.
C. Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
NO Diagnosa
Keperawatan Tujuan Dan Intervensi Rasional
Criteria Hasil
1 Resiko bersihan Bersihan jalan 1. Kaji refleks 1. Dugaan cedera
jalan nafas tidak nafas tetap gsngguan atau inhalasi,
efektif efektif. menelan, perhatian 2. Takipnea,
pengaliran air liur, penggunaan otot
berhubungan Kriteria Hasil :
ketidak mampuan bantu, sianosis dan
dengan Bunyi nafas menelan, serak perubahan sputum
obstruksi vasikuler, RR batuk menggi menunjukkan
trakheobronkhia dalam balam 2. Awasi frekuensi, terjadinya distress
l; oedema batas normal, irama kedalaman pernafasaan/ edema
mukosa; bebas pernafasan; paru dan kebutuhan
kompressi jalan dispuoe/cyanosis perhatikan adanya intervensi medic.
pucat /sianasis dan 3. Obstruksi jalan
nafas
sputum mengandung nafas/ distress
karbon atau merah pernafasan dapat
muda. terjadi sangat cepat
3. Auskultasi paru, atau lambat contoh
perhattikan stridor, sampai 48 jam
mengi, gemericik, setelah terbakar.
penurunan bunyi 4. Dugaan adanya
nafas, batuk rejan. hipoksemiaatau
4. Perhatikan adanya karbon monoksida.
pucat warna buah 5. Meningkatkan
ceri merah pada ekspansi paru
kulit yang cidra. optimal/ fungsi
5. Tinggikan kepala pernafasan.
tempat tidur. 6. Bila kepala/ leher
6. Hindari penggunaan terbakar, bantal
bantal dibawah dapat menghambat
kepala sesuai pernafasan
indikasi dorong menyebabkan
batuk/ latihan nafas nekrosis pada
dalam dan kartilago telinga
perubahan posisi yang terbakar dan
sering. meningkatkan
7. Hisapan ( bila perlu konstriktur leher.
) pada perawatan 7. Meningkatkan
ekstrem sterill. ekspansi paru,
8. Tingkatkan memobilisasi dan
istirahatan suara drainase sekret.
tetapi kaji 8. Membantu
kemampuan untuk mempertahankan
bicara dan/ atau jalan nafas bersih,
 menelan sekret tetapi harus
secara periodik. dilakukan
9. Selidiki perubahan kewaspadaan karena
perilaku/ mental edema moukosa dan
contoh: gelisah, inflamasi.
agitas, kacau mental. 9. Meskipun sering
10. Awasi 24 jam berhubungan
keseimbangan dengan nyeri,
cairan, perhatikan perubahan
periasi/perubahan. kesadaran dapat
11. Lakukan program menunjukan
kaloborasi meliputi : terjadinya/
berikan pelembab memburuknya
O2 melalui cara hipoksia
yang tepat, contoh : 10. Perpindahan cairan
masker wajah atau kelebihan
12. Awasi gambaran penggantian cairan
seri GDA meningkatkan
13. Kaji ulang seri resiko edema paru.
rontgen berikan/ Catatan: cedera
bantuan fisioterafi inhalasi
dAda/spirometri meningkatkan
intensif. kebutuhan cairan
14. Siapkan/bantuan sebayak 35% atau
intubasi atau lebih karena edema
trakeostomi sesuai 11. O2 memperbaiki
indikasi. hipoksemia/
asidosis pelembaban
penurunan
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan
viskositas sputum.
12. Data dasar penting
untuk mengkaji
lanjut setatus
pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan paO2
kurang dari 50,
PaCO2 lebih besar
dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan
inhalasi asap dan
terjadinya
pneumonia/SDPD,
perubahan
 menunjukkan
atelektasis / edema
paru tak dapat
terjadi selama 2-3
hari setelah
terbakar.
13. Fisioterafi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara
spirometri intensif
dilakukan untuk
memperbaiki
ekspansi paru,
sehingga
meningkatkan
fungsi pernafasan
dan menurunya
atelektasis.
14. Intubasi / dukungan
mekanikal
dibutuhkan bila
jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi
fungsi
paru/oksegenasi.
2 Resiko tinggi Pasien dapat 1. Awasi tanda 1. Memberikan
kekurangan mendemostrasika vita,CVP pedoman untuk
volume cairan n status cairan perhatikan penggantian
kapiler dan cairandan menkaji
berhubungan dan biokimia
kekuatan nadi respon
dengan membaik. Criteria perifer. kardiovaskuler
kehilangan evaluasi : tak ada 2. Awasi 2. Penggantian cairan
cairan melalui menifestasi pengeluaran ditirasi untuk
rute abnormal. dehidrasi, urine dan berat meyakinkan rata-
Peningkatan elektrolit serum jenisnya, rata pengeluaran
kebutuhan: dalam bats observasi warna urine 30-50cc/jam
urine dan pada orang dewasa.
status normal, haluaran
hemates sesuai Urine berwarna
hypermetabolik, urine da atas 30 indikasi. merah pada
ketidak cukupan ml/jam. 3. Resolusi oedema kerusakan otot
pemasukan perkirakan massif karena danya
kehilangan drinase luka dan darah dan keluarnya
perdarahan. kehilangan yang mioglobin.
tampak 3. Peningkatan
4. Timbang berat permeabilitas
badan setiap hari kapiler, perbindahan
 ukur lingkar protein, proses
ekstremitas yang inflamasi dan
terbakar setiap kehilangan cairan
hari sesuai melalui evaporasi
indikasi mempengaruhi
5. Selidiki volume sirkulasi
perubahan dan pengeluaran
mental urine.
6. Observasi 4. Penggantian cairan
distensi tergantung pada
abdomen, berat badan pertama
hematomesis, dan perubahan
faces hitam. selajutnya
7. Hemates Memperkirakann
drainase NG dan luasnya oedema/
feses secara perpindahan cairan
periodic. yang mempengaruhi
8. Lakukan volume sirkulasi
program: dan pengeluaran
pasang/ urine.
pertahankan 5. Penyimpangan pada
kateter urine tingkat kesadaran
pasang/ dapat
pertahankan mengidentifikasikan
ukuran kateter ketidak adequatnya
IV. volume sirkulasi/
9. Berikan penurunan perfisi
penggantian serebral
cairan IV yang 6. Steres ( curling )
dihitung, ulcus terjadi pada
elektrolit, setengan dari
plasma, albumin. semaau pasien yang
10. Awasi hasil luka bakar berat (
pemeriksaan dapat terjadi pada
laboratorium ( awal minggu
hb, elektrolit, pertama ).
nartium ). 7. Observasi ketat
11. Berikan obat fungsi ginjal dan
sesuai indikasi : mencegah statis
 Diuretika atau refleks urine.
contohny Memungkinkan
a manitor infuse cairan cepat.
( osmitor 8. Resultasi cairan
) menggantikan
 Kalium kehilangan cairan /
 Antasida elekterolit dan
Pantau membantu
 TTV setiap mencegah
 jam selama komlikasi.
periode 9. Mengidentifikasi
dalurat, setiap kehilangan darah /
2 jam selama kerusakan SDM dan
priode akut, kebutuhan
dan setiap 4 penggantian cairan
jam selama dan elekterolit.
periode 10. Meningkat
rahabilitasi. kan pengeluaran
 Warna urine urine dan
 Masukaan dan membersihkan
haluaran setiap tubulus dari debris/
jam selama mencegah nekrosis
periode penggantian lanjut
dalurat, setiap karena kehilangan
4 jam selama urine dalam jamlah
priode akut, besar
setiap 8 jam 11. Menurunka
selama periode n keasaman gastric
rehabilitas. sedangkan inhibilor
 Hasil-hasil histamin penurunan
JDL dan produksi asam
laporan hidroklorida untuk
elekterolit menurunkan
 Berat badan produksi asam
setiap hari hidroklorida untuk
 CVP ( tekanan menurunkan iritasi
vena seteril ) gaster.
setiap jam bial Mengidentifikasi
diperlukaan penyimpangan dari
 Status umum hasil yang
setiap 8 jam. diharapkan.
Pada Penerimaan Periode darurat ( awal
rumah sakit, lepaskan 48 jam pasca luka
semua pakian dan bakar ) adalah
perhiasan dari area periode kritis yang
luka bakar. ditandai oleh
12. Mulei terapi IV hipovolemia yang
yang ditentukan mencetuskan
dengan jarum
individu pada
lubar besar (
18G ), lebih perfusi ginjal dan
disukai melalui jaringan tak
kulit yang telah adekuat.
terluka bakar. Inspeksi adekuat dari
13. Bila pasien luka bakar.
mengalami luka 12. Penggantia
 bakar luas dan n cairan cepat
menunjukkan penting untuk
gejala-gejala mencegah gagal
syok ginjal.
hipovolemik, 13. Kehilangan
bantu dokter cairan bermakna
dengan terjadi melalui yang
pemasangan terbakar dengan
kateter vena luka bakar luas.
senteral untuk Pengukuran tekanan
pemantoan CVP. vena sentral
14. Beritahu dokter memberikan data
bila : haluaran tentang status
urine < 30 Volume cairan
mml/jam, haus, intravaskur.
takkikardia, 14. Temuan-
CVP < 6 temuan ini
mmhg,bikarbona mennandakan
t serum di bawah hipovolemia dan
rentang normal perlunya
gelisah, TD peningkatan cair.
dibawah rentang Pada ika bakar luas,
normal, urine perpindahan cairan
gelap atau encer dari ruang
gelap. intravaskuler ke
15. Konsultasi ruang interstitial
dokter bila menimbulkan
manifestasi hipovolemi.
kelebihan cairan 15. Pasien
terjadi rentan pada
16. Tes guaiak kelebihan beban
muntahan warna volume
kopi atau feses intraveskuler selama
ter hitam. periode pemulihan
Laporkan bila perpindahan
temuan-temuan cairan dari
positif. kompartemen
17. Berikan antasida interstitial pada
yang diresepkan kompartemen
atau antagonis intraveskuler.
reseptor histamil 16. Temuan-
seperti simetidin. temuan guaiak
positif ennandakan
adanya perdarahan
GI.
Perdarahan GI
mencegah
perdarahan GI.
 17. Luka bakar
luas mencetuskan
pasien pada ulkus
stress yang
disebabkan
peningkatan sekresi
hormone-hormon
adrenal dan asam
HCI oleh lambung.
3 Resiko Pasien dapat 1. Pantau laporan 1. Mengidentifikasi
kerusakan mendemostrasika GDA dan kadar kemajuan dan
pertukaran gas n oksigenasi karbon monoksida penyimpangan dari
berhubungan adekuat. serum. hasil yang
dengan cedera Kriteria 2. Berikan suplemen diharapkan.
inhalasi asap Evaluasi: oksigen pada Inhalasi asap dapat
atau sindrom RR 12-24x/mnt, tingkat yang merusak alveoli,
kompartemen warna kullit ditetukan. mempengaruhi
torakal sekunder normal, GDA 3. Pasang atau bantu pertukaran gas pada
terhadap luka dalam rentang dengan selang membrane kapiler
bakar normal, bunyi endotrakeal dan alveoli.
sirkumfisial dari nafas bersih, taka tempatkan pasien 2. Suplemen oksigen
dada atau leher da kesulitan pada ventilator meningkatkan
bernafas. mekanis sesuai jumlah oksigen
pesanan bila terjadi yang tersedia untuk
insufisiensi jaringan.
pernafasan(dibukti 3. Ventilasi mekanik
kan dengan diperlukan secara
hipoksia,hiperkapn mandiri.
ia, rales takipnea 4. Pernafasan dalam
dan perubahan mengembangkan
sensorium). alveoli, menurunkan
4. Anjurkan resiko atelectasis.
pernafasan dalam 5. Memudahkan
dengan ventilasi dengan
penggunaan menurunkan
 spirometri insentif tekanan abdomen
setiap 2 jam terhadap diafragma.
selama tirah 6. Luka bakar sekitar
baring. torakal dapat
5. Pertahankan posisi membatasi ekspansi
semi fowler, bila dada. Mengupas
hipotensi taka da. kulit (eskarotomi)
6. Untuk luka bakar memungkinkan
sekitar torakal, ekspansi dada.
beritahu dokter
bila terjadi dipsnea
disertai dengan
takipnea. Siapkan
pasien untuk
pembedahan
ekskarotomi sesuai
pesanan.
4 Resiko tinggi Pasien bebas dari 1. Pantau:
infeksi infeksi.  Penampilan luka
berhubungan Kriteria bakar (area luka
dengan Evaluasi : bakar, sisi donor
pertahanan Tidak ada dan status balutan
primer tidak demam, di atas sisi tandur
adekuat: pembentukan kulit dilakukan)
kerusakan jaringan granulasi setiap 8 jam.
perlindungan baik  Suhu setiap 4 jam.
kulit: jaringan  Jumlah makanan
traumatik. yang dikonsumsi
Pertahanan setiap kali makan.
sekunder tidak 2. Bersihkan area
adekuat: luka bakar setiap
penurunan Hb, hari dan lepaskan
penekanan jaringan
respons nekrotik(debridem
inflamasi. en) sesuai pesanan.
3. Berikan mandi
kolam sesuai
pesanan,
implementasikan
perawatan yang
ditentukan untuk
sisi donor, yang
dapat ditutup
dengan balutan
Vaseline atau op
site.
4. Lepaskan krim
lama dari luka
sebelum pemberian
krim baru.
Gunakan sarung
tangan steril dan
berikan krim
antibiotika topical
yang diresepkan
pada area luka
bakar dengan
ujung jari. Berikan
krim secara
menyeluruh di atas
luka.
5. Beritahu dokter
bila demam
drainase purulent
 atau bau busuk dari
area luka bakar,
sisi donor atau
balutan sisi tandur.
6. Dapatkan kultur
luka dan berikan
antibiotic IV sesuai
ketentuan.
7. Tempatkan pasien
pada ruangan
khusus dan
lakukan
kewaspadaan
untuk luka bakar
luas yang
mengenai area luas
tubuh. Gunakan
linen tempat tidur
steril, handuk dan
skort untuk pasien.
Gunakan skort
steril, sarung
tangan dan
penutup kepala
dengan masker bila
memberikan
perawatan pada
pasien. Tempatkan
radio atau televise
pada ruangan
pasien untuk
menghilangkan
 kebosanan.
8. Bila riwayat
imunisasi tak
adekuat, berikan
globulin imun
tetanus
manusia(hyper-tet)
sesuai pesanan.
9. Mulai rujukan
pada ahli diet,
berikan protein
tinggi, diet tinggi
kalori. Berikan
suplemen nutrisi
seperti ensure atau
sustacal dengan
atau antara makan
bila masukan
makanan kurang
dari 50%.
Anjurkan NPT
atau makanan
enteral bila pasien
tak dapat makan
per oral.
5 Nyeri Pasien dapat Berikan analgetik
berhubungan mendemosntrasik narkotik yan
dengan an hilang dari diresepkan dan
kerusakan katidaknyamanan. sedikitmya 30 menit
kulit/jaringan; Kriteria evaluasi : sebelum prosedur
pembentukan Menyangkal perawatan luka.
edema. nyeri, melaporkan Evaluasi
 Manipulasi perasaan nyaman, keefektifannya.
jaringan cidera ekspresi wajah Anjurkan analgesic
contoh dan postur tubuh IV bila luka bakar
debridemen rileks. luas.
luka. Pertahankan pintu
kamar tertutup,
tingkatkan suhu
ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk
memberikan
kehangatan.
Berikan ayunan diatas
tempat tidur bila
diperlukan.
Bantu dengan
pengubahan posisi
setiap 2 jam bila
diperlukan.
Dapatkan bantuan
tambahan sesuai
kebtuhan,hususnya
bila pasien tak
dapat membantu
membalik badan
sendiri
6 Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi
kerusakan menunjukkan mengitari ekstermitas indikasi-indikasi
perfusi jaringan, sirkulasi tetap atau luka bakar listrik, kemajuan atau
perubahan/disfu adekuat. pantau status penyimpangan dari
ngsi Kriteria neurovaskuler dari hasil yang diharapkan.
neurovaskuler Evaluasi: ekstermitas setiap 2 Meningkatkan aliran
perifer Warna kulit jam. balik vena dan
 berhubungan normal, Pertahankan menurunkan
dengan menyangkal ekstermitas bengkak pembengkakan.
penurunan/inter bebas kesemutan, ditinggikan. Temuan-temuan ini
upsi aliran nadi perifer dapat Beritahu dokter menandakan kerusakan
diarah diraba. dengan segera bila sirkulasi distal. Dokter
arterial/vena, terjadi nadi berkurang, dapat mengkaji tekanan
contoh luka pengisian kapiler jaringan untuk
bakar seputar buruk, atau penurunan menentukan kebutuhan
ekstermitas sensasi. Siapkan untuk terhadap intervensi
dengan edema. pembedahan bedah. Eskarotomi
eskarotomi sesuai (mengikis pada eskar)
pesanan. atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
7 Kerusakan Menunjukkan Kaji/catat ukuran, Memberikan informasi
integritas kulit regenerasi warna, kedalaman dasar tentang
berhubungan jaringan luka, perhatiakan kebutuhan penanaman
dengan Kriteria Hasil: jaringan nekrotik dan kulit dan kemungkinan
kerusakan Mencapai kondisi sekitar luka. petunjuk tentang
permukaan kulit penyembuhan Lakukan perawatan sirkulasi pada area
sekunder tepat waktu pada luka bakar yang tepat graft.
destruksi lapisan area luka bakar. dan tindakan control Menyiapkan jaringan
kulit infeksi. untuk penanaman dan
Pertahankan menurunkan resiko
penutupan luka sesuai infeksi/kegagalan kulit.
indikasi. Kain nilon/membrane
Tinggikan area graft silicon mengandung
bila mungkin/tepat. kolagen porcine
Pertahankan posisi peptida yang melekat
yang diinginkan dan pada permukaan luka
imobilisasi area bila sampai lepasnya atau
diindikasikan. mengelupas secara
Pertahankan balutan spontan kulit
diatas area graft baru repitelisasi.
dan/atau sisi donor Menurunkan
sesuai indikasi. pembengkakan/membat
Cuci sisi dengan asi resiko pemisahan
sabun ringan, cuci dan graft.
minyaki dengan krim, Gerakan jaringan
beberapa waktu dalam dibawah graft dapat
sehari, setelah mengubah posisi yang
baluatan dilepas dan mempengaruhi
penyembuhan selesai. penyembuhan optimal.
Lakukan program Area mungkin ditutupi
kolaborasi: oleh bahan dengan
-siapkan/bantu permukaan tembus
prosedur pandang tak reaktif.
bedah/balutan Kulit graft baru dan sisi
biologis. donor yang sembuh
memerlukan perawatan
khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.
Graft kulit
diambil dari kulit orang
itu sendiri /orang lain
untuk penutupan
sementara pada luka
bakar luas sampai kulit
orang itu siap ditanam.
D. Implementasi

No Diagnose Keperawatan Impelementasi

1 Resiko bersihan jalan nafas 1. Mengkaji refleks
tidak efektif berhubungan gangguan atau menelan,
dengan obstruksi perhatian pengaliran air
liur, ketidak mampuan
trakheobronkhial; oedema
menelan, serak batuk
mukosa; kompressi jalan nafas menggi
2. Mengawasi frekuensi,
irama kedalaman
pernafasan; perhatikan
adanya pucat /sianasis
dan sputum mengandung
karbon atau merah muda.
3. Meauskultasi paru,
perhattikan stridor,
mengi, gemericik,
penurunan bunyi nafas,
batuk rejan.
4. memperhatikan adanya
pucat warna buah ceri
merah pada kulit yang
cidra.
5. meninggikan kepala
tempat tidur.
6. Mengindari penggunaan
bantal dibawah kepala
sesuai indikasi dorong
batuk/ latihan nafas
dalam dan perubahan
posisi sering.
7. Hisapan ( bila perlu )
pada perawatan ekstrem
sterill.
8. Mengtingkatkan
istirahatan suara tetapi
kaji kemampuan untuk
bicara dan/ atau menelan
sekret secara periodic
9. Meelidiki perubahan
perilaku/ mental contoh:
gelisah, agitas, kacau
mental.
10. Meawasi 24 jam
keseimbangan cairan,
perhatikan
periasi/perubahan.
 11. Melakukan program
kaloborasi meliputi :
berikan pelembab O2
melalui cara yang tepat,
contoh : masker wajah
12. Meawasi gambaran seri
GDA
13. Mekaji ulang seri
rontgen berikan/ bantuan
fisioterafi
dada/spirometri intensif.
14. Mesiapkan/bantuan
intubasi atau trakeostomi
sesuai indikasi.
2 Resiko tinggi kekurangan 1. Meawasi tanda vita,CVP
cairan berhubungan dengan perhatikan kapiler dan
kehilangan cairan melalui rute kekuatan nadi perifer.
2. Meawasi pengeluaran
abnormal. Peningkatan
urine dan berat jenisnya,
kebutuhan: status observasi warna urine dan
hypermetabolik, ketidak hemates sesuai indikasi.
cukupan pemasukan 3. Meresolusi oedema
kehilangan perdarahan. perkirakan drinase luka
dan kehilangan yang
tampak
4. Metimbang berat badan
setiap hari ukur lingkar
ekstremitas yang terbakar
setiap hari sesuai indikasi
5. Meselidiki perubahan
mental
6. Meobservasi distensi
abdomen, hematomesis,
faces hitam.
7. Mehemates drainase NG
dan feses secara periodic.
8. Melakukan program:
pasang/ pertahankan
kateter urine pasang/
pertahankan ukuran
kateter IV.
9. Meberikan penggantian
cairan IV yang dihitung,
elektrolit, plasma,
albumin.
10. Meawasi hasil
pemeriksaan
laboratorium ( hb,
 elektrolit, nartium ).
11. Meberikan obat sesuai
indikasi :
 Diuretika contohnya
manitor ( osmitor )
 Kalium
 Antasida
Mempantau
 TTV setiap jam selama
periode dalurat, setiap 2
jam selama priode akut,
dan setiap 4 jam selama
periode rahabilitasi.
 Warna urine
 Masukaan dan haluaran
setiap jam selama
periode dalurat, setiap 4
jam selama priode akut,
setiap 8 jam selama
periode rehabilitas.
 Hasil-hasil JDL dan
laporan elekterolit
 Berat badan setiap hari
 CVP ( tekanan vena
seteril ) setiap jam bial
diperlukaan
 Status umum setiap 8
jam.
Pada Penerimaan rumah sakit,
lepaskan semua pakian dan
perhiasan dari area luka bakar.
12. Memulei terapi IV yang
ditentukan dengan jarum
lubar besar ( 18G ), lebih
disukai melalui kulit
yang telah terluka bakar.
13. Bila pasien mengalami
luka bakar luas dan
menunjukkan gejala-
gejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena
senteral untuk pemantoan
CVP.
14. Meberitahu dokter bila :
haluaran urine < 30
mml/jam, haus,
 takkikardia, CVP < 6
mmhg,bikarbonat serum
di bawah rentang normal
gelisah, TD dibawah
rentang normal, urine
gelap atau encer gelap.
15. Mekonsultasi dokter bila
manifestasi kelebihan
cairan terjadi
16. mengetes guaiak
muntahan warna kopi
atau feses ter hitam.
Laporkan temuan-
temuan positif.
17. Memberikan antasida
yang diresepkan atau
antagonis reseptor
histamil seperti
simetidin.
3
4
5
6
7