Keperawatan Medikal Bedah I

Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Luka Bakar (COMBUSTIO)

Disusun Oleh :
Kelompok 10

Ni Komang Wina Wartini ( 17C10038 )

Ni Nyoman Sri Ary Widharti ( 17C10039 )
Ni Kadek Shinta Anggreni ( 17C10040 )
Ni Putu Asri Ernadi ( 17C10042 )

Program Studi Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
(COMBUSTIO)
A. PENGKAJIAN
1. Data biografi
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan
informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien. Umur
seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur
2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian
(Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko
tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam
pendekatan
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian
nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul
beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran
pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru
berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan ketika
dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam
pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ),
fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami
luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit
kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan
kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari
 pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan
penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain
itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
a. Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan
pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi
kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
c. Eliminasi:
Pengeluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
d. Gerak dan Aktifitas :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien dan akan
mempengaruhi proses penyembuhan
f. Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam pertama pasca
luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan mengalami hipertermia
karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat
melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak
terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau
jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan
sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
j. Sosial
 Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien
mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
l. Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
m. Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien terhadap
penyakitnya
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah
sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat
cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda
tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena
luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda
asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena
air panas, bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang
rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
 5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
d. Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal,
vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara
ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area
epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakan tempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi
dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila
supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit
1) Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada,
yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”
2) Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar
derajat I, derajat II, derajat III dan IV.
3) Lokasi/area luka
 Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus,
oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika
luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas
dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring .
Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan
sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh
karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing)
serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata
dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya
tajam penglihatan.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan katabolisme
protein dan lemak ditandai dengan penurunan berat adan, mual, dan muntah
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal
luka.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respons imun.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
5. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan
penanganan luka bakar.
6. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada, keletihan otot-
otot pernafasan, hiperventilasi.

C. Perencanaan Keperawatan
Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari  Nutritional status  Nutritonal status
kebutuhan tubuh  Nutritional status : Mandiri
berhubungan food and fluid
dengan  Intake 1. Pertahankan jumlah kalori
katabolisme protein  Nutritional status tetap dan timbang BB tiap
dan lemak nutrient intake hari, kaji ulang persen area
 Weight control permukaan tubuh terbuka/luka
tiap miggu. Pedoman tepat
Kriteria hasil :
untuk memasukan kalori tepat.
 Berat badan meningkat Sesuai penyembuhan luka,

 Pasien mangatakan persentase area luka bakar

tidak mual lagi dievaluasi untuk menghitug

 Pasien mengatakan bentuk diet yang diberikan dan

nafsu makannya penilaian yang tepat dibuat.

meningkat (habis 1 2. Berikan makanan sedikit tapi

porsi) sering. Membantu mencegah
distensi gaster/
ketidaknyamanan dan
meniningkatkan pemasukan
nutrisi.

3. Dorongan pasien untuk

memandang diet sebagai
pengobatan dan unuk
membuat pilihan
makanan/minuman tinggi
kalori/protein. Kalori dan
protein diperlukan untuk
mempertahankan berat badan,
kebutuhan metabolik, dan
meningkatkan penyembuhan.

4. Menciptakan lingkungan yang

nyaman saat makan.
 Lingkungan yang kondusif
dapat menigkatkan nafsu
makan.

5. Anjurkan kebersihan oral

sebelum makan.
Meningkatkan rasa dan nafsu
makan.

6. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian longgar

7. Oleskan salep pada daerah luka

8. Jaga agar kulit tetap bersih dan

kering.

9. Memberitahukan pihak
keluarga tentang perawatan
lebih lanjut pada luka tersebut

Kolaborasi :

1. Rujuk kepada ahli gizi.

Berguna dalam membuat
kebutuhan nutrisi individu

2. Berikan diet TKTP membantu

mempercepat proses
penyembuhan luka

3. Pasang NGT. Memberikan

makanan melalui selang agar
kebutuhan nutrisi tetap

Kekurangan NOC
volume cairan  Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status:
Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
terpenuhi jika pasien tidak bisa
mengkonsumsi secara oral.
NIC
Fluid Management
 Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik),
jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan
makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
 Kolaborasikan pemberian
cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
 Kolaborasi dengan dokter
  Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management

 Monitor status cairan

termasuk intake dan output
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal
ginjal
Resiko infeksi NOC NIC
berhubungan  Immune Status Infection Control (Kontrol
dengan hilangnya  Knowledge : Infection Infeksi)
barier kulit dan control  Bersihkan lingkungan
terganggunya  Risk control setelah dipakai pasien lain
respons imun. Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
 Klien bebas dari tanda dan  Batasi pengunjung bila
gejala infeksi perlu
 Mendeskripsikan proses  Instruksikan pada
penularan penyakit, faktor pengunjung untuk mencuci
yang mempengaruhi tangan saat berkunjung dan
penularan serta setelah berkunjung
penatalaksanaannya meninggalkan pasien
 Menunjukkan kemampuan  Gunakan sabun
untuk mencegah antimikrobia untuk cuci
timbulnya infeksi tangan
 Jumlah leukosit dalam  Cuci tangan setiap sebelum
batas normal dan sesudah tindakan
 Menunjukkan perilaku keperawatan
hidup sehat  Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
 Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik
bila perlu infection
protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Pertahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kulit
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukkan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindar
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan
 Pain Level,  Paint management
dengan inflamasi
 Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
dan kerusakan
 comfort level secara komprehensif termasuk
jaringan
Setelah dilakukan tinfakan lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan selama …. Pasien frekuensi, kualitas dan faktor
tidak mengalami nyeri, dengan presipitasi.
kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
1. Mampu mengontrol nyeri
3. Bantu pasien dan keluarga
(tahu penyebab nyeri,
untuk mencari dan
mampu menggunakan
menemukan dukungan.
tehnik nonfarmakologi
4. Kontrol lingkungan yang dapat
untuk mengurangi nyeri,
mempengaruhi nyeri seperti
mencari bantuan).
suhu ruangan, pencahayaan
2. Melaporkan bahwa nyeri
dan kebisingan.
berkurang dengan
5. Kurangi faktor presipitasi
menggunakan
nyeri.
manajemen nyeri.
6. Kaji tipe dan sumber nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
untuk menentukan intervensi.
(skala, intensitas,
7. Ajarkan tentang teknik non
frekuensi dan tanda
farmakologi: napas dala,
nyeri).
relaksasi, distraksi, kompres
4. Menyatakan rasa nyaman
hangat/ dingin.
setelah nyeri berkurang.
8. Berikan analgetik untuk
5. Tanda vital dalam
mengurangi nyeri: ……...
rentang normal.
9. Tingkatkan istirahat.
6. Tidak mengalami
10. Berikan informasi tentang
gangguan tidur
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan

Kerusakan NOC :
integritas kulit
 Tissue Integrity : Skin and
berhubungan
Mucous Membranes
dengan lesi pada
Setelah dilakukan tindakan
kulit
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Integritas kulit yang
baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi
pada kulit.
3. Perfusi jaringan baik.
4. Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang.
5. Mampu melindungi
kulit dan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur.
11. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
NIC :
 Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar.
2. Hindari kerutan pada
tempat tidur.
3. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering.
4. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali.
5. Monitor kulit akan adanya
kemerahan .
6. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan .
7. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
8. Monitor status nutrisi
pasien.
9. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat.
 mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Ketidakefektifan NOC :
pola nafas
 Respiratory status :
berhubungan
Ventilation
dengan deformitas
 Respiratory status :
dinding dada,
Airway patency
keletihan otot-otot
 Vital sign Status
pernafasan,
Setelah dilakukan tindakan
hiperventilasi
keperawatan
selama….ketidakefektifan
pola nafas pasien teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu ( mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips )
2. Menunjukkan jalan
nafas yang paten (
klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal ,
10. Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan.
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara kassa
basah NACl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status
O2
 tidak da suara nafas Oxygen Therapy
abnormal )
1. Bersihkan mulut, hidung dan
3. Tanda Tanda vital
sekret trakea
dalam rentang normal (
2. Pertahankan jalan nafas yang
tekanan darah, nadi,
paten
pernafasan )
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fuktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik )
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign