FORMAT PEMBUATAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN LUKA

DiSusun oleh :

Aryanti 0432950119008

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BANI SALEH BEKASI

PRODI KEPERAWATAN D-3

STIKES BANI SALEH

TAHUN 2021
A. Definisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner &
Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Kusumaningrum,
2008)
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan
kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang bisa
diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan
medis yang intensif (PRECISE, 2011).
Jadi Luka bakar atau combustio adalah luka yang disebabkan oleh berbagai sumber
yaitu dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas yang
mengenai kulitmukosa dan jaringan yang lebih dalam.

B. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh.
Panas tersebut mungkin di pindah melalui kondisi atau radiasi elektromagnetik. Luka
bakar diklasifikasikan sebagai luka bakar thermal, radiasi atau luka bakar kimiawi kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan
SC tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas /
penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan gangguan intergritas
kulit dan kematian sel – sel.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga
air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyababkan
terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hypovolemia dan
hemokonsentrasi.Kehilangan cairan tubuh pasien luka bakar dapat disebabkan beberapa
factor:
1.      Peningkatan mineral okortikoid
a.         Retensi air, Na dan Cl
b.        Ekskresi kalium
2.      Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
Keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah.
3.      Perbedaan tekanan osmotic intra sel dan ekstra sel
Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh
yang selanjutnya akan terlihat pada hasil pemeriksaan laboratorium. Luka bakar akan
mengakibatkan tidak hanya kerusaka kulit, tetapi juga mempengarihi seluruh system
tubuh sehingga menunjukan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi
terhadap luka bakar. Pada pasien luka bakar yang luas (mayor), tubuh tak mampu lagi
untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi.
Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga di
pengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya) suhu benda yang
membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas api, air panas, minyak panas, listrik,
zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran, ruangan yang tertutup.Faktor yang
menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain :
1.    Keluasan luka bakar
2.    Kedalaman luka bakar
3.    Umur
4.    Agen penyebab
5.    Fraktur atau luka – luka yang menyertai
6.    Penyakit yang dialami terdahulu seperti DM, jantung, ginjal dll
7.    Obesitas
8.    Adanya trauma inhalasi

C. Gangguan gangguan pada fungsi terkait

a. Luka bakar derajat I(super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama
tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung
gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung
pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
 Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema
dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan
sembuh tanpa bekas.
b. Luka bakar derajat II(Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau
pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung
saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1. Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka
sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2. Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka bakar derajat III( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak
ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah
dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan
dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses
epitelisasi spontan.
D. Pengkajian
1. Data biografi
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi klien yang meliputi
nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain.
2. Keluhan utama
 Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian
nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul
beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran
pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru
berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency
(±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari  / 
bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya
penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan
dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari
pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan
penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang
disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain
itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
dirasakannya
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
 Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan 
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai
derajat cukup berat
2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda
tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
3) Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
b) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda
asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok
kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
c) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung
yang rontok.
d) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
e) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan
serumen
f) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
g) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru,
auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
h) Abdomen
 Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada
area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
i) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
j) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
k) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun
bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat
(syok neurogenik)
l) Pemeriksaan kulit

 Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode
yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”

 Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka

bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah
diuraikan dimuka.

 Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian
khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah.
Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat
mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan
karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka
dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena
 terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian
terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi
(circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat
menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya
tajam penglihatan.

E. Diagnosis
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
3. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampilan tubuh (trauma)

F. Intervensi
Diagnose Kreteria hasil Intervensi
1. Nyeri akut b.d agen  Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan
cedera fisik Keperawatan 1 x24 jam Observasi :
diharapkan nyeri menurun
-Identifikasi identifikasi
KH : lokasi, karakteristik, durasi,
 Tingkat nyeri menurun
frekuensi,
Penyembuhan luka kualitas,intensitas nyeri
membaik -Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
 Tingkat cidera menurun
-Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi:
-Jelaskan penyebab dan
periode dan pemicu nyeri
Kolaborasi
–Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Kerusakan integritas kulit Setelah diberikan asuhan 1. Kaji, catat ukuran,
b.d luka bakar terbuka keperawatan selama 1x24 warna, kedalaman luka,
jam diharapkan kerusakan perhatikan jaringan
integritas kulit minimal nekrotik
Kriteria hasil: 2. Berikan perawatan luka
bakar yg tepat dan
a. menunjukkan
 tindakan kontrol infeksi
pnyembuhan luka
3. Tinggikan area graft bila
tepat waktunya
mungkin
menunjukkan regenerasi
4. Pertahankan balutan
jaringan
diatas area graft baru
5. Kolaborasi:
siapkan prosedur bedah /
balutan biologis
3. Gangguan citra tubuh b.d Setelah diberikan asuhan 1. Episode traumatik
perubahan pada keperawatan selama 1x24 mengakibatkan
penampilan tubuh jam diharapkan dapat perubahan tiba-tiba dan
(trauma) menerima keadaan diri memerlukan dukungan
Kriteria hasil: 2. Penerimaan perasaan
membantu perbaikan
1. mentakan penerimaan
3. Meningkatkan
situasi diri
kepercayaan antara
2. bicara dg
perawat dg pasien
keluargatentang
4. Kata-kata penguatan dpt
perubahan yg terjadi
mendukung terjadinya
3. membuat tujuan untuk
perilaku koping positif
masa depan
Mempertahankan garis
komunikasi dan
memberikan dukungan
kepada pasien

G. Evaluasi
Dx 1
 Menunjukan masih terasa nyeri
 Tampak meringis kesakita

Dx 2

 menunjukan adanya luka

  Tampak adanya luka

Dx 3

 Menunjukan Tidak percaya diri dan putus asa

 Tampak murung/malu

H. Referensi

PPNI DPP SDKI Pokja Tim, 2018. Standar Diagnosia Keperawatan Indonesia Edisi 1 : Jakarta: DPP
PPNI
PPNI DPP SIKI Pokja Tim, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1 : Jakarta: DPP
PPNI
PPNI DPP SLKI Pokja Tim, 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 : Jakarta: DPP
PPNI
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta: EGC
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.