Bagian Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners

LAPORAN PENDAHULUAN
LUKA BAKAR (COMBUTSIO)

OLEH :
ZUL FITRIANI
19. 04. 069

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (Dr.Ns.Makkasau,M.Kes.,M.EDM)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2019/2020
 BAB I
KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan
yang lebih dalam. Luka bakar yang luas mempengaruhi metabolisme dan
fungsi setiap sel tubuh, semua system dapat terganggu, terutama system
kardiovaskuler (Rahayuningsih, 2012).
Luka bakar bisa merusak kulit yang berfungsi melindungi kita dari
kotoran dan infeksi. Jika banyak permukaan tubuh terbakar, hal ini bisa
mengancam jiwa karena terjadi kerusakan pembuluh darah, ketidak-
seimbaangan elektrolit dan suhu tubuh, gangguan pernapasan serta fungsi
saraf (Adibah dan Winasis, 2014).
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh
dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api, bahan kimia, listrik,
maupun radiasi) atau zat-zat yang bersifat membakar baik berupa asam
kuat dan basa kuat (Safriani, 2016).

B. Etiologi
Luka bakar merupakan suatu jenis trauma yang memiliki morbiditas dan
mortalitas yang tinggi sehingga memerlukan perawatan yang khusus mulai fase
awal hingga fase lanjut. Etiologi terjadinya luka bakar adalah sebagai berikut :
1) Luka Bakar Termal
Luka bakar termal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau
kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
Penyebab paling sering yaitu luka bakar yang disebabkan karena
terpajan dengan suhu panas seperti terbakar api secara langsung
atau terkena permukaan logam yang panas (Fitriana, 2014).
2) Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya
jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia,
lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan
luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi
misalnya karena kontak dengan zat– zat pembersih yang sering
dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia
yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer
 (Rahayuningsih, 2012)
3) Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang
digerakkan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat
ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage
dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh
(Rahayuningsih, 2012). Luka bakar listrik ini biasanya lukanya
lebih serius dari apa yang terlihat di permukaan tubuh (Fitriana,
2014).
4) Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber
radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan
penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi
untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh
sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan
salah satu tipe luka bakar radiasi (Rahayuningsih, 2012).

C. Patofisiologi
Luka bakar (combustio) pada tubuh dapat terjadi karena konduksi
panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Setelah terjadi luka bakar
yang parah, dapat mengakibatkan gangguan hemodinamika, jantung,
paru, ginjal serta metabolik akan berkembang lebih cepat. Dalam
beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang bersangkutan, isi curah
jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat dari refleks yang
berlebihan serta pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas
miokardium tidak mengalami gangguan. Segera setelah terjadi jejas,
permeabilitas seluruhh pembuluh darah meningkat, sebagai akibatnya
air, elektrolit, serta protein akan hilang dari ruang pembuluh darah
masuk ke dalam jarigan interstisial, baik dalam tempat yang luka
maupun yang tidak mengalami luka. Kehilangan ini terjadi secara
berlebihan dalam 12 jam pertama setelah terjadinya luka dan dapat
mencapai sepertiga dari volume darah. Selama 4 hari yang pertama
sebanyak 2 pool albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian
kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya
merupakan masalah yang sering didapatkan.
Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar,
pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan,
sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika dan aldosteron
meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan pembentukan
 kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium
diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal. Albumin
dalam plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta
beberapa macam protein plasma lainnya merupakan masalah yang
sering didapatkan. Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka
bakar besar, pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami
penurunan, sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika dan
aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan
pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang,
ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara
maksimal.

D. Fase – Fase Luka Bakar

Fase – fase luka bakar yaitu :
1) Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita
akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway
tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,
namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah
penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut
sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik.
2) Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ
-organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3) Fase lanjut
 Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik,
keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur

E. Manifestasi Klinis
Menurut Wong and Whaley’s dalam (Rahayuningsih, 2012), Tanda dan
gejala pada luka bakar adalah :
1) Grade I :

 Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis (kulit bagian luar)

 Kulit kering kemerahan, hiperemi berupa eritema
 Tidak dijumpai bulla
 Tidak ada jaringan parut
 Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 3-7 hari
2) Grade II :

 Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis (kulit bagian luar)

dan sebagian dermis dibawahnya, berupa reaksi inflamasi akut
disertai proses eksudasi. Umumnya memiliki gejala berupa
 dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat keputihan
(derajat IIB), melepuh, bengkak yang tak hilang selama
beberapa hari, kulit terlihat lembab atau becek, nyeri, dan
bercak-bercak berwarna merah muda. Terdapat vesikel
(benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedem sub kutan
(adanya penimbunan dibawah kulit sembuh dalam 21 - 28
hari Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu :
 Derajat II dangkal (superficial)
a. Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
c. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
 Derajat II dalam (deep)
a. Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
c. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang
tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
3) Grade III :

 Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang

lebih dalam.
 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea mengalami kerusakan
 Tidak dijumpai bulae.
  Luka merah keputih-putihan (seperti merah yang terdapat
serat putih dan merupakan jaringan mati) atau hitam keabu-
abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga termasuk
jaringan mati)
 Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang
dikenal sebagai eskar.
 Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-
ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
 Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi
spontan dari dasar luka. Dan biasanya perlu skin graft.
Gambar Klasifikasi luka bakar sesuai kedalamannya

F. Faktor Yang Mempengaruhi Luka Bakar

1) Luas Luka Bakar
Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas
permukaan tubuh atau Total Body Surface Area (TBSA). Untuk
menghitung secara cepat dipakai beberapa metode yaitu :
a. Metode rule of nine : Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh
di bagi kedalam bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian
mewakili 9% kecuali daerah genitalia 1%. Metode ini adalah
metode yang baik dan cepat untuk menilai luka bakar menengah d
an berat pada penderita yang berusia diatas 10 tahun. Tubuh
dibagi menjadi area 9%. Metode ini tidak akurat pada anak
karena adanya perbedaan proporsi tubuh anak dengan dewasa.

Gambar tersebut merupakan Rumus Sembilan (Rule of Nines)

pada Orang Dewasa. Wallace (2017), membagi tubuh atas bagian
9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan Rule of Nines atau rule
of Wallace yaitu:
1) Kepala sampai leher :9%
2) Lengan kanan :9%
3) Lengan kiri :9%
4) Dada sampai prosessus sipoideus :9%
5) Prosessus sipoideus sampai umbilicus :9%
6) Punggung :9%
7) Bokong :9%
8) Genetalia :1%
9) Paha sampai kaki kanan depan :9%
 10) Paha sampai kaki kanan belakang :9%
11) Paha sampai kaki kiri depan :9%
12) Paha sampai kaki kiri belakang :9%
b. Metode Hand Palm : Metode permukaan telapak tangan. Area
permukaan tangan pasien (termasuk jari tangan) adalah sekitar
1% total luas permukaan tubuh. Metode ini biasanya digunakan
pada luka bakar kecil (Gurnida dan Lilisari, 2011).
c. Metode Lund and Browde : Metode ini mengkalkulasi total area
tubuh yang terkena berdasarkan lokasi dan usia. Metode ini
merupakan metode yang paling akurat pada anak bila digunakan
dengan benar (Gurnida dan Lilisari, 2011). Metode lund and
browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian
tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang
lebih akurat tentang luas luka bakar yaitu kepala 20%, tangan
masing-masing 10%, kaki masing-masing 10%, dan badan
kanan 20%, badan kiri 20% (Hardisman, 2014).

Tabel 1. Lokasi dan Persentase Daerah Luka Bakar Menurut Usia

Usia
Lokasi 0-1 2-4 5- 10- Dewasa
9 15
Kepala 19 17 13 10 7
Leher 2 2 2 2 2
Dada dan Perut 13 13 13 13 13
Punggung 13 13 13 13 13
Pantat Kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Pantat Kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Kelamin 1 1 1 1 1
Lengan Atas 4 4 4 4 4
Kanan
Lengan Atas Kiri 4 4 4 4 4
Lengan Bawah 3 3 3 3 3
Kanan
Lengan Bawah 3 3 3 3 3
Kiri
Tangan Kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Tangan Kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Paha Kanan 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Paha Kiri 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Tungkai Bawah 5 5 5,5 6 7
 Kanan
Tungkai Bawah 5 5 5,5 6 7
Kiri
Kaki Kanan 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Kaki Kiri 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

2) Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka :

a. Luka bakar ringan/ minor
 Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
 Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
 Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
 Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka
bakar derajat III kurang dari 10 %
 Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun
atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang
dari 10 %
 Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun
dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan
perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
 Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun
atau di atas usia 50 tahun
 Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan
pada butir pertama
 Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
 Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
 Luka bakar listrik tegangan tinggi
 Disertai trauma lainnya
G. Komplikasi
1) Syok hipovolemik
2) Kekurangan cairan dan elektrolit
3) Hypermetabolisme
4) Infeksi
5) Gagal ginjal akut
6) Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia
bakteri, edema.
7) Paru dan emboli
8) Sepsis pada luka
9) Ileus paralitik.
H. Pemeriksaan Penunjang
1) Sel darah merah (RBC) : Dapat terjadi penurunan sel darah merah
(Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri
dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah
karena depresi sumsum tulang.
2) Sel darah putih (WBC) : Dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel
darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap
injuri.
3) Analisa Gas darah arteri (AGD) : Penurunan PaO2 atau peningkatan
PaCO2.
4) Karboksihemoglobin (COHbg) : Kadar COHbg (karboksihemoglobin)
dapat meningkat lebih dari 15% yang mengindikasikan keracunan
karbon monoksida.
5) Serum elektrolit : Potasium pada permukaan akan meningkat karena
injuri jaringan atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi
renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium
mungkin mengalami penurunan. Sodium pada tahap permulaan
menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat
terjadi hipernatremia.
 6) Sodium urine : Jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan
kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L
menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.
7) Alkaline pospatase : Meningkat akibat berpindahnya cairan
interstitial/kerusakan pompa sodium.
8) Glukosa serum : Meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
9) BUN/Creatinin : Meningkat yang merefleksikan menurunnya
perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat
karena injuri jaringan.
10) Urin : Adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin
mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan
kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman
menunjukan adanya mioglobin
11) Rontgen dada : Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri
inhalasi.
12) Bronhoskopi : Untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin
dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi
padasaluran nafas bagian atas.
13) ECG : Untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka
bakar karena elektrik.
14) Foto Luka : Sebagai dokumentasi untuk membandingkan
perkembangan penyembuhan luka bakar.
I. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama
Resusitasi syok menggunakan Ringer laktat atau ringer asetat,
menggunakan beberapa jalur intravena. Pemberian cairan pada syok
atau kasus luka bakar > 25-30% atau dijumpai keterlambatan > 2 jam.
Dalam <4 jam pertama diberikan cairan kristaloid sebanyak
3[25%(70%xBBkg)] ml. 70% adalah volume total cairan tubuh,
sedangkan 25% dari jumlah minimal kehilangan cairan tubuh dapat
menimbulkan gejala klinik sidrom syok. Pada resusitasi cairan tanpa
adanya syok atau kasus luka bakar luas < 25-30%, tanpa atau dijumpai
 keterlambatan < 2 jam. Kebutuhan dihitung berdasarkan rumus baxter
3-4 ml/kgBB/% LB.
Metode Parkland merupakan metode resusitasi yang paling umum
digunakan pada kasus luka bakar, menggunakan cairan kristaloid.
Metode ini mengacu pada waktu iskemik sel tubulus ginjal < 8 jam
sehingga lebih tepat diterapkan pada kasus luka bakar yang tidak terlalu
luas tanpa keterlambatan.
Pemberian cairan menurut formula Parkland adalah sebagai
berikut :
 Pada 24 jam pertama: separuh jumlah cairan diberikan dalam 8
jampertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada bayi,
anak dan orang tua, kebutuhan cairan adalah 4 ml. Bila dijumpai
cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari
kebutuhan.
 Penggunaan zat vasoaktif (dopamin dan dobutamin) dengan dosis 3
mg/kgBB dengan titrasi atau dilarutkan dalam 500ml Glukosa 5%
jumlah tetesan dibagi rata dalam 24 jam.
 Pemantauan untuk menilai sirkulasi sentral melalui tekanan vena
sentral (minimal 6-12cm H20) sirkulasi perifer (sirkulasi renal).
Jumlah produksi urin melalui kateter, saat resusitasi (0,5- 1ml /kg
BB/jam maka jumlah cairan ditingkatkan 50% dari jam
sebelumnya.
 Pemeriksaan fungsi renal (ureum, kreatinin) dan urinalisis (berat
jenis dan sedimen).
 Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan
kuantitas cairan lambung melaui pipa nasogastrik. Jika , 200ml
tidak ada gangguan pasase lambung, 200-400ml ada gangguan
ringan, >400 ml gangguan berat.

2) Penatalaksanaan 24 jam kedua

 Pemberian cairan yang menggunakan glukosa dan dibagi rata dalam
24 jam. Jenis cairan yang dapat diberikan adalah glukosa 5% atau
 10% 1500-2000 ml. Batasan ringer laktat dapat memperberat edema
interstisial.
 Pemantauan sirkulasi dengan menilai tekanan vena pusat dan jumlah
produksi urine <1-2 ml/kgBB/jam, berikan vasoaktif sampai 5
mg/kgBB
 Pemantauan analisa gas darah, elektrolit
3) Penatalaksanaan setelah 48 jam
 Cairan diberikan sesuai kebutuhan maintanance
 Pemantauan sirkulasi dengan menilai produksi urine (3-4 ml/kgBB),
hemoglobin dan hematokrit.
4) Penatalaksanaan Pre-hospital

Menurut Rahayuningsih (2012) mengatakan bahwa penanganan pertama

pada luka bakar antara lain :
a. Menjauhkan penderita dari sumber luka bakar
b. Memadamkan pakaian yang terbakar
c. Menghilangkan zat kimia penyebab luka bakar
d. Menyiram dengan air sebanyak -banyaknya bila karena zat kimia.
e. Mematikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan
objek yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive).
f. Kaji ABC (Airway, Breathing Circulation)
5) Perawatan Luka
a. Perawatan Di Ruangan
1. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine),
merupakan obat yang dapat menembus eskar.
2. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir
3. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah.
4. “Skin Graft” dilakukan setelah mulai ada granulasi
5. Pencucian dengan larutan detergen encer
6. Kulit compang – camping dibuang
7. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan
8. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver
 sulfadiazine.
9. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan
10. Pasien dirawat di ruangan steril
b. Antibiotik :
 Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.
 Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur
c. Toxoid – ATS :
 Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari.
 Antasid→ Mengurangi asam lambung
 Nutrisi → Jumlah kalori + protein ( TKTP )→ Kalori> 60 %
dari perhitungan
 Reborantin diberikan → Vitamin C, B Compleks, Vitamin A
(10.000/Mgg ).
 Fisioterapi → Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan
&pergerakan otot atau sendi.

J. Pencegahan
1. Usahakan berhati-hati saat menggunakan alat yang bisa menyebabkan
kebakaran seperti kompor, setrika dll
2. Gunakan pelindung tangan, jaga agar tangan tetap kering misalnya jika
bersentuhan dengan aliran listrik dll
3. Hindari merokok dalam rumah atau gedung
4. Siapkan alat pemadam api ringan (APAR)
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1) Data umum Pasien : meliputi nama, umur, jenis kelamin,
Pendidikan, agama, Pekerjaan, dan identitas penanggung jawab
2) Keluhan utama
3) Riwayat kesehatan : meliputi riwayat kesehatan dahulu, riwayat
kesehatan sekarang dan genogram
4) Aktivitas/istirahat
Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
5) Sirkulasi
Tanda : (Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT):
hipotensi(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas
yangcedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka
bakar)
6) Integritas ego
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,kecacatan.
Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarikdiri, marah.
7) Eliminasi
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat;
warnamungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari
20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
8) Makanan/cairan
 Tanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
9) Neurosensori
Gejala : Area batas; kesemutan.
Tanda : Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok
listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik); ruptur membrane timpani (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
10) Nyeri/kenyamanan:
Gejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
11) Pernafasan
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda : Serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka
bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).
 B. Diagnosa Keperawatan
Beberapa Diagnosa keperawatan luka bakar sebagai berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar)
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
suplai darah keperifer (Anemia)
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan turgor kulit
4. Resiko infeksi

C. Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Keperawatan
Hasil (NOC) Keperawatan (NIC)
1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan 1400. Manajemen
cidera tindakan keperawatan Nyeri
selama 3x24 jam, maka Aktivitas
diharapkan pasien akan : Keperawatan:
a. Menunjukkan 1. Observasi reaksi
Tingkat Nyeri nonverbal dari
(2102), yang ketidaknyamanan.
dibuktikan oleh 2. Lakukan
indikator : 4 (ringan), pengkajian nyeri
dan 5 (tidak ada). secara
b. Memperlihatkan komprehensif
Pengendalian Nyeri termasuk lokasi,
(1605), yang karakterisitik,
dibuktikan oleh durasi, frekuensi,
indkator sebagai kualitas dan faktor
berikut : 4 (sering), presipitasi.
dan 5 (selalu). 3. Ajarkan teknik non
farmakologis :
Kriteria Hasil:
a. Melaporkan nyeri tekni relaksasi
berkurang dari skala napas dalam,
5 (sedang) menjadi distraksi, kompres
 skala 2-1 (ringan). hangat.
b. Memperlihatkan 4. Berikan informasi
tehnik relaksasi mengenai nyeri
secara individual seperti penyebab
yang efektif nyeri, berapa lama
c. Mampu mengontrol nyeri dirasakan.
nyeri (tahu penyebab 2210. Pemberian
Analgesik
nyeri, mampu
Aktivitas
menggunakan teknik Keperawatan:
1. Cek adanya riwayat
nonfarmakologi
alergi obat
untuk mengurangi
2. Pilih rute
nyeri, mencari
pemberian
bantuan)
analgesic
d. Melaporkan bahwa
(Intravena,
nyeri berkurang
Intramuskular atau
dengan menggunakan
per Oral)
manajemen nyeri.
3. Kolaborasi
e. Tidak mengalami
pemberian obat
gangguan dalam
analgetik
frekuensi pernapasan,
denyut nadi, dan
tekanan darah.

2 Resiko Setelah dilakukan 2660. Manajemen

ketidakefektifan tindakan keperawatan sensasi perifer
perfusi jaringan selama 3x24 jam, Aktivitas
perifer b/d diharapkan : keperawatan:
penurunan suplai a. Menujukkan Status 1. Kaji warna dan
darah ke perifer
sirkulasi (0401), suhu kulit
(anemia).
yang dibuktikan oleh 2. Lakukan penilaian
indikator 4-5 komprehensif
(devisiasi ringan dari sirkulasi perifer
kisaran normal – seperti memriksa
 tidak ada devisiasi nadi perifer, edema,
dari kisaran normal) pengisian kapiler
b. Menunjukkan dan warna kulit.
Perfusi jaringan : 3. Kaji adanya
perifer (0407), yang kesemutan pada
dibuktikan oleh ektermitas bawah
indikator 4-5 4. Pantau status
(devisiasi ringan dari hidrasi
kisaran normal – 5. Pantau hasil
tidak ada devisiasi laboratorium
dari kisaran normal) 6. Ajarkan manfaat
Kriteria hasil : latihan fisik pada
a. Pengisian ulang
sirkulasi perifer
kapiler <2 detik
b. Kulit pada ektremitas Aktivitas kolaboratif :
7. Kolaborasi
hangat dan dingin
pemberian
c. Tidak terjadi anemia
transfuse darah
3 Kerusakan Setelah dilakukan 3520. Perawatan
Integritas Kulit tindakan keperawatan Luka
berhubungan selama 3x24 jam, pasien Aktivitas
dengan gangguan diharapkan : Keperawatan:
turgor kulit. a. Menunjukkan 1. Persiapkan
Penyembuhan Luka lingkungan yang
: Primer (1102), steril dan
yang dibuktikan pertahankan
dengan indicator maksimum aseptic
sebagai berikut: (4-5 selama proses
= besar-sangat besar) tindakan perawatan
Kriteria Hasil: luka
a. Persentase
2. Lepaskan balutan/
kesembuhan area luka
perban bagian luar
bakar meningkat
dengan cara
 b. Pertumbuhan jaringan menggunting dan
granulasi meningkat membasahi dengan
c. Menunjukkan cairan saline atau
pemahaman dalam air
proses perbaikan kulit 3. Lakukan
dan mencegah debridement luka,
terjadinya cedera sesuai kebutuhan.
berulang 4. Aplikasikan agen
d. Warna dasar luka topical pada luka,
pink (epitelisasi) sesuai kebutuhan
e. Tidak ada eritema 5. Berikan balutan
disekitar luka oklusif tanpa
melakukan tekanan
6. Jaga agar luka tetap
lembab untuk
membantu proses
penyembuhan luka.
7. Ajarkan keluarga
untuk menjaga
kulit pasien agar
tetap kering
8. Anjurkan keluarga
untuk mobilisasi
setiap 2 jam
9. Monitor kulit dan
daerah luka akan
adanya tanda
kemerahan

4 Risiko infeksi Setelah dilakuakan 6540 : Kontrol

tindakan keperawatan
infeksi
selama 3 x 24 jam tidak
 terjadi resiko : Aktivitas keperawatan
a. Status imunitas :
1. Monitor adanya
meningkat
tanda dan gejala
b. Pengendalian
infeksi sistemik
resiko; proses
lokal
infeksius
2. Cuci tangan
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan sebelum dan
peningkatan albumin sesudah setiap
b. Jumlah sel darah kegiatan perawatan
putih dalam batas pasien
normal (4-10 3. Ajar pasien dan
10^3/uL) keluarga tentang
c. Tidak terjadi tanda- tanda dan gejala
tanda infeksi infeksi
4. Pantau tanda-tanda
infeksi (demam,
udem, kemerahan)
Aktivitas kolaboratif :
1. Kolabasi dengan ahli
gizi untuk program
diit
2. Kolaborasi
pemberian antibiotic

Penyimpangan KDM
Panas, kimia radiasi, listrik

Luka bakar

Kerusakan jaringan
 (epidermis,dermis)

Meransang kerusakan kapiler

Kerusakan
takut bergerak port de entery
Intergritas saraf perifer
Kulit mikroorganisme

alam nyeri premeabilitas meningkat

pergerakan terbatas Resiko
Infeksi
cairan merembes cairan
merembes
Nyeri akut Gangguan
ke interstisial ke Jaringan
subcutan Mobilitas Fisik
Gangguan
oedema Pertukaran Gas
vasikulasi

Penurunan volume Vesikel pecah

dalam
Darah yang Bersirkulasi keadaan
luas perubahan membran alveolus-
kapiler

Penurunan aliran Luka Terbuka,

Kulit
arteri/vena
Terkelupas Kebutuhan 02
meningkat

Penguapan yang
berlebihan peningkatan
Resiko Ketidakefektifan
metabolisme
perfusi jaringan perifer
Dan katabolisme

Dehidrasi

Defisit Nutrisi
Hipovolemia
 DAFTAR PUSTAKA

Adibah dan Rena Winasis, (2014). Pertolongan pertama Luka Bakar. Group 10, issue 0005.
Fitriana, R.N. (2014). Hubungan Self Efficacy Dengan Tingkat Pengetahuan Ibu Dalam Penanganan Pertama Luka Bakar Pada Anak Usia
Pra-Sekolah Di Desa Jombor Bendosari Sukoharjo. Artikel. Stikes Kusuma Husada Surakarta
Gurnida, DA., dan Melisa Lilisari. (2011). Dukungan Nutrisi Pada Penderita Luka Bakar. Bagian Ilmu Kesehatan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung.
Hardisman. (2014). Buku Gawat Darurat Medis Praktis. Yogyakarta : Gosyen Publishing.
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Defenisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Defenisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Rahayuningsih, T., (2012). Penatalaksanaan Luka Bakar (Combutsio), Jurnal Profesi Volume 08/Februari-September 2012.
Wilkinson, judit M.2011. Buku saku diagnosis keperawatan : diagnosis NANDA,Intervensi NIC,Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC
Wallace. (2017). Metode Rule Of Nine Pada Pasien Dengan Luka Bakar. Fakultas Kedokteran Universitar Airlangga Surabaya.
Yovita, Safriani. (2016). Penanganan Luka Bakar. Bagian Keperawatan poltekkes Denpasar
 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
Lampiran 7
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : Interna Tgl : 06 Oktober 2020 Jam : 10.00

No. Rekam Medik : 19.04.069
Nama initial : Tn.L
Jenis Kelamin : Laki laki
Tanggal Lahir/Umur : 25 tahun
Alamat : Soppeng, Barata
Rujukan :  Ya dari,  RS ……  Puskesmas ………  Dr. …… Lainnya …
Diagnosa
√ Tidak Datang sendiri √ Diantar ………………………………….
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny.M
No. HP/Tlp : 082346420908
Alamat : Soppeng jalan barata
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSWS  Ambulans lain ………. √ Kendaraan….
lainnya ……
Alasan masuk : Tn.L Mengalami Luka bakar sejak ± 1 hari yang lalu sebelum masuk RSUD karena klien
tersengat listrik saat dia memperbaiki listrik yang sedang koslet di dalam rumahnya, Klien kemudian jatuh dan
pingsan. Kedua tangan klien dan paha klien terdapat luka bakar listrik. Karena keadaan tersebut keluarga
kemudian memutuskan untuk membawa klien ke RSUD. Saat tiba di RSUD klien kemudian segera di tindaki
dengan perawatan luka bakar, namun pada luka ditangan kiri menjadi berdarah secara terus menerus, pada
tanggal 05 OKTOBER 2020 .
 Pada saat dikaji tanggal 06 Oktober 2020, klien terbaring di tempat tidur, klien mengatakan merasa nyeri
luka bakar akibat tersengat listrik pada area luka pada paha dan tangan . Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
dan bersifat hilang timbul sekitar 1-3 menit dengan skala nyeri 3 (0-10) .Nyeri dirasakan bertambah saat klien
bergerak dan saat ganti verban. Terdapat nyeri tekan pada area luka. tampak luka tertutup verban pada kedua
tangan dan kedua paha, tampak ekspresi meringis pada wajah, tampak luka pada kedua paha .

RIMARY SURVEY TRAUMA SCORE

A. Airway A. Frekuensi Pernafasan

1. Pengkajian jalan napas √ 10 – 25 4
√ Bebas  Tersumbat  25 – 35 3
Trachea di tengah : √ Ya  Tidak  > 35 2
 Resusitasi : -  < 10 1
 Re-evaluasi : - 0 0
2. Masalah Keperawatan : - B. Usaha bernafas
3. Intervensi/implementasi : - √ Normal 1
4. Evaluasi : -
 Dangkal 0
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
C. Tekanan darah
 Dada simetris : √ Ya  Tidak
√ > 89 mmHg 4
 Sesak nafas :  Ya √ Tidak
 70 – 89 mmHg 3
 Respirasi : 20 x / mnt
 50 – 69 mmHg 2
 Krepitasi :  Ya √ Tidak
 1 – 49 mmHg 1
 Suara nafas : 0 0
- Kanan :  Ada √ Jelas 
Menurun  Ronchi
D. Pengisian kapiler
 Wheezing
 < 2 dtk 2
 Tidak Ada
 - Kiri :  Ada √ Jelas  √ > 2 dtk 1
Menurun  Ronchi  Tidak ada 0
 Wheezing
 Tidak Ada E. Glasgow Coma Score (GCS)
√ 14 – 15 5
 Saturasi O2 : -  11 – 13 4
Pada : Suhu ruangan Nasal canule  8 – 10 3
NRB Lainnya
5–7 2
…………….
3–4 1
 Assesment :-
 Resusitasi :-
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E)
 Re-evaluasi :- = 15
2. Masalah Keperawatan : -
3. Intervensi/implementasi : -
4. Evaluasi : -
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : 110/ 80 mmHg
 Nadi : 98 x / mnt
Kuat , Regular
 Suhu Axilla : 37oC
 Temperatur Kulit : √ Hangat  Panas 
Dingin
 Gambaran Kulit :  Normal √ Kering
 Lembah/basah
 Hb : 7,6 g/dl (Anemia)
 Assesment : Perfusi perifer tidak efektif
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi :-
 2. Masalah Keperawatan : Resiko ketidakefektifan
perfusi perifer
3. Intervensi/implementasi :
Tujuan dan Kriteria hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan :
a. Menujukkan Status sirkulasi (0401), yang
dibuktikan oleh indikator 4-5 (devisiasi ringan dari
kisaran normal – tidak ada devisiasi dari kisaran
normal)
b. Menunjukkan Perfusi jaringan : perifer (0407),
yang dibuktikan oleh indikator 4-5 (devisiasi ringan
dari kisaran normal – tidak ada devisiasi dari
kisaran normal)
Intervensi (NIC)
 2660. Manajemen sensasi perifer
Aktivitas keperawatan:
1. Kaji warna dan suhu kulit
2. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer
seperti memriksa nadi perifer, edema, pengisian
kapiler dan warna kulit.
3. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah
4. Pantau status hidrasi
5. Pantau hasil laboratorium
6. Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer

Aktivitas kolaboratif :
Kolaborasi pemberian medikasi

4. Evaluasi
a. Pengisian ulang kapiler <2 detik
b. Kulit dan ektremitas hangat dan dingin
c. Klien tidak pucat
d. Tidak terjadi anemia

D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah Keperawatan : -
3. Intervensi Keperawatan : -
4. Evaluasi : -

E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu,
dengan suhu : 37oC
2. Masalah Keperawatan : -
3. Intervensi / Implementasi : -
4. Evaluasi : -
PENILAIAN NYERI :
Nyeri :  Tidak √ Ya, lokasi : Tangan dan Paha Intensitas (0-10) : 1-3 (NRS)
Jenis : √ Akut  Kronis

Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar akibat sengatan listrik. Nyeri yang dialami pada daerah tangan dan
paha yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, hilang timbul dengan durasi 1-3 menit, skala nyeri 3(ringan) dengan
menggunakan metode NRS.
Jenis nyeri : Akut

0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
        
 
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala) :
 Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar, pasien nampak meringis
pada saat nyeri nya timbul. Nampak ada luka bakar pada paha dan tangan
b. A : Allergies (alergi) :
 Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan

c. M : Medications (pengobatan) :
 Ceftriaxone 1 gr/12jam
 Ketorolac 30 mg/8jam/intravena
 Ranitidine 50 mg/12jam /intravena
 Metronidazole 500gr/8jam /intravena
 Paracetamol 1gr/8 jam/intravena (jika demam)

d. P : Past medical history (riwayat penyakit) :

 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit) :

 Pasien mengatakan makanan terakhir sebelum kejadian yaitu nasi, tahu, ikan,dan sayur
sayuran
 f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
 Pasien sedang memanjat tiang besi karna ingin memperbaiki listrik yang rusak tiba tiba
tersentuh kabel listrik dengan tegangan tinggi yang melintas

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) :

 Keluarga pasien mengatakan setelah kejadian pasien pingsan dan langsung dibawa ke
RSUD

P : Provokatif (penyebab) :

 Kesetrum listrik tegangan tinggi

Q : Quality (kualitas) :

 Rasa terbakar

R : Radiation (paparan) :

 Kedua tangan dan paha

S : Severity ( tingkat keparahan) :

 Nyeri dengan skala 3

T : Timing (waktu) :

 Nyeri timbul sejak kesetrum dengan cepat dan nyerinya hilang timbul

3. TANDA-TANDA VITAL
 Frekunsi Nadi : 98x/menit

Frekuensi Napas : 20x/menit

Tekanan darah : 110/80mmHg

Suhu tubuh : 37c

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kepala
a. Kulit kepala :
1) Inspeksi : Rambut berwarna hitam, kulit kepala tampak bersih, dan tidak ada ketombe.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata
1) Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva, konjungtiva anemis, skelera tampak jernih, tidak ada cedera pada kornea, dan
pupil isokor.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Telinga
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
1) Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak terdapat rinorhea.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab, gigi tampak bersih dan tidak terdapat stomatitis.
 f. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak meringis.
2. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
3. Dada/thoraks
a. Paru-paru ;
1) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, frekuensi napas : 20x/menit.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Terdengar bunyi sonor.
4) Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas tambahan.

b. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri,
batas bawah intercostals 6 kiri
3) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
4. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada ascites, warna kulit sawo matang dan nampak ada bekas luka bakar.
b. Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.
c. Palpasi : Tidak ada masaa dan nyeri tekan
d. Perkusi : Terdengar bunyi tympani
5. Pelvis
 a. Inspeksi : Nampak ada luka grade III dengan luas 0,5%
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan
6. Perineum dan rectum
Inspeksi :-
7. Genitalia
a. Inspeksi : -
b. Palpasi :-
8. Ekstremitas
a. Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah >2 detik.
b. Keadaan injury : Nampak ada luka bakar pada daerah
1) Tangan kanan : Luka bakar grade III dengan luas I %.
2) Tangan kiri : Luka bakar grade III dengan luas I %.
3) Paha kanan : Luka bakar grade III dengan luas 2 %.
4) Paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas 1%.
9. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya tetapi tidak mampu menahan
dorongan. Kekuatan otot 3 3
3 3
 5. HASIL LABORATORIUM

1. Kimia Darah Tanggal, 07-10-2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi hati
Albumin 2.3 3.5-5.0 gr/dl

Kesan : Hipoalbuminemia

2. Darah Rutin Tanggal, 07-10-2020

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 26.72 4.00-10.00 103/mm3

RBC 2.56 4.50-6.50 106/mm3
HGB 7.6 13.0-17.0 g/dl
HCT 22.4 40-54 %
MCV 87.5 80-100 µm3
MCH 29.7 27.0-32.0 pg
 MCHC 33.9 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 12.7 11.0-16.0 %
RDWsd 40.9 39-52 µm3
PLT 279 150-500 103/mm3
MPV 10.7 6.0-11.0 µm3
PCT 0.30 0.150-0.500 %
PDW 11.9 11.0-18.0 %
Kesan/Saran:
a. Leukositosis
b. Anemia

6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tidak ada

7. PENGOBATAN
 Ceftriaxone 1 gr/12jam
 Ketorolac 30 mg/8jam/intravena
 Ranitidine 50 mg/12jam /intravena
 Metronidazole 500gr/8jam /intravena
 Paracetamol 1gr/8 jam/intravena (jika demam)
 ANALISA DATA :

Inisial Pasien : Tn “L”

No. RM : 1904069
Ruang Rawat : Interna
Data Masalah Keperawatan
DS :
Pasien mengeluh nyeri Nyeri akut
P : Nyeri akibat luka bakar listrik
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R :Pada paha kanan dan kiri, tangan kanan dan kiri
T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit
DO :
a. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Nadi : 98x/menit
Pernapasa : 20 x/menit
Suhu : 37 ºC
 b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul
c. Nampak ada luka bakar pada paha kanan dan kiri,
tangan kanan dan kiri .
d. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS
Faktor resiko :
Resiko
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (memanjang)
ketidakefektifan
b. Pasien mengalami anemia (RBC 2.56 106/mm3,
perfusi jaringan
HGB 7.6 gr/dl)
perifer

DS :
Pasien mengatakan ada luka pada kedua pergelangan Kerusakan Integritas
tangan dan kedua paha Kulit
DO :
Nampak luka bakar pada daerah :
a. Tangan kanan : Luka bakar grade III dengan
luas I %.
b. Tangan kiri : Luka bakar grade III dengan luas I
%.
c. Paha kanan : Luka bakar grade III dengan luas 2
%.
d.
e. Paha kiri : Luka bakar grade III dengan luas
1%
 Faktor Resiko :
a. Luka masih merah/granulasi Risiko Infeksi
b. Pasien mengalami leukositosis (WBC: 26,72 10^3/uL)
c. Pasien mengalami hipoalbuminemia (Albumin : 2,3
g/dL)
d. Luka pada tangan kanan : Luka bakar grade III dengan
luas I %.
e. Luka pada tangan kiri : Luka bakar grade III dengan
luas I %.
f. Luka pada paha kanan : Luka bakar grade III dengan
luas 2 %.
g. Luka pada paha kiri : Luka bakar grade III dengan
luas 1,5%.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Nyeri akut b/d agen cidera 07-10-2020

Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
2. Resiko ketidakefektifan perfusi
 jaringan perifer b/d penurunan suplai
darah keperifer (anemia)
Domain 4 : Aktivitas/Latihan
Kelas 4 : Respons kardiovaskular / 07-10-2020
pulmonal
Kode : 00228
3. Kerusakan integritas kulit b/d
gangguan turgor kulit
Domain 11 : Keamanan/perlindungan
Kelas 2 : Cidera fisik 07-10-2020
Kode : 00046
4. Resiko infeksi
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : infeksi 07-10-2020
Kode : 00004
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri akut b/d agen cidera fisik (luka Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400. Manajemen Nyeri
bakar) selama 1x24 jam, maka diharapkan pasien Aktivitas Keperawatan:
Dibuktikan dengan: akan : 5. Observasi reaksi nonverbal dari
DS : c. Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102), ketidaknyamanan.
Pasien mengeluh nyeri yang dibuktikan oleh indikator : 4 6. Lakukan pengkajian nyeri secara
P : Nyeri akibat luka bakar listrik (ringan), dan 5 (tidak ada). komprehensif termasuk lokasi,
Q : Seperti ditusuk-tusuk d. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri karakterisitik, durasi, frekuensi,
R :Pada paha kanan dan kiri, tangan (1605), yang dibuktikan oleh indkator kualitas dan faktor presipitasi.
kanan dan kiri sebagai berikut : 4 (sering), dan 5 7. Ajarkan teknik non farmakologis :
T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit (selalu). tekni relaksasi napas dalam, distraksi,
DO : kompres hangat.
Kriteria Hasil:
a. Tanda – tanda vital : 8. Berikan informasi mengenai nyeri
f. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 5
Tekanan Darah : 110/80 mmHg seperti penyebab nyeri, berapa lama
(sedang) menjadi skala 2-1 (ringan).
Nadi : 98x/menit nyeri dirasakan.
g. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara
Pernapasa : 20 x/menit 2210. Pemberian Analgesik
individual yang efektif
Suhu : 37 ºC Aktivitas Keperawatan:
h. Mampu mengontrol nyeri (tahu
b. Pasien nampak meringis ketika 4. Cek adanya riwayat alergi obat
penyebab nyeri, mampu menggunakan
 nyerinya timbul teknik nonfarmakologi untuk 5. Pilih rute pemberian analgesic
c. Nampak ada luka bakar pada paha mengurangi nyeri, mencari bantuan) (Intravena, Intramuskular atau per
kanan dan kiri, tangan kanan kiri i. Melaporkan bahwa nyeri berkurang Oral)
dan genetalia. dengan menggunakan manajemen nyeri. 6. Kolaborasi pemberian obat analgetik
d. Skala nyeri 3 (ringan) dengan j. Tidak mengalami gangguan dalam
metode NRS frekuensi pernapasan, denyut nadi, dan
tekanan darah.

2 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2660. Manajemen sensasi perifer
perifer b/d penurunan suplai darah ke selama 3x24 jam, diharapkan : Aktivitas keperawatan:
perifer (anemia). c. Menujukkan Status sirkulasi (0401), 8. Kaji warna dan suhu kulit
Dibuktikan dengan ; yang dibuktikan oleh indikator 4-5 9. Lakukan penilaian komprehensif
a. Waktu pengisian kapiler >2 detik (devisiasi ringan dari kisaran normal – sirkulasi perifer seperti memriksa nadi
(memanjang) tidak ada devisiasi dari kisaran normal) perifer, edema, pengisian kapiler dan
b. Pasien mengalami anemia (RBC 2.56 d. Menunjukkan Perfusi jaringan : perifer warna kulit.
106/mm3, HGB 7.6 gr/dl) (0407), yang dibuktikan oleh indikator 4- 10. Kaji adanya kesemutan pada
5 (devisiasi ringan dari kisaran normal – ektermitas bawah
tidak ada devisiasi dari kisaran normal) 11. Pantau status hidrasi
Kriteria hasil : 12. Pantau hasil laboratorium
d. Pengisian ulang kapiler <2 detik 13. Ajarkan manfaat latihan fisik pada
e. Kulit pada ektremitas hangat dan dingin sirkulasi perifer
f. Tidak terjadi anemia
3 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3520. Perawatan Luka
dengan gangguan turgor kulit. selama 3x24 jam, pasien diharapkan : Aktivitas Keperawatan:
Dibuktikan dengan : b. Menunjukkan Penyembuhan Luka : 10. Persiapkan lingkungan yang steril dan
DS : Primer (1102), yang dibuktikan dengan pertahankan maksimum aseptic
Pasien mengatakan ada luka pada indicator sebagai berikut: (4-5 = besar- selama proses tindakan perawatan
kedua pergelangan tangan, paha sangat besar) luka
DO : Kriteria Hasil: 11. Lepaskan balutan/ perban bagian luar
Nampak luka bakar pada daerah : f. Persentase kesembuhan area luka bakar dengan cara menggunting dan
a. Tangan kanan : Luka bakar meningkat membasahi dengan cairan saline atau
grade III dengan luas I %. g. Pertumbuhan jaringan granulasi air
b. Tangan kiri : Luka bakar grade III meningkat 12. Lakukan debridement luka, sesuai
dengan luas I %. h. Menunjukkan pemahaman dalam proses kebutuhan.
c. Paha kanan : Luka bakar grade III perbaikan kulit dan mencegah terjadinya 13. Aplikasikan agen topical pada luka,
dengan luas 2 %. cedera berulang sesuai kebutuhan
d. Paha kiri : Luka bakar grade III i. Warna dasar luka pink (epitelisasi) 14. Berikan balutan oklusif tanpa
dengan luas 1,5%. j. Tidak ada eritema disekitar luka melakukan tekanan
15. Jaga agar luka tetap lembab untuk
membantu proses penyembuhan luka.
16. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
pasien agar tetap kering
17. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi
setiap 2 jam
 18. Monitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan

4 Risiko infeksi, dibuktikan dengan faktor Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 6541 : Kontrol infeksi
resiko : selama 3 x 24 jam tidak terjadi resiko : Aktivitas keperawatan :
a. Luka masih basah c. Status imunitas meningkat 5. Monitor adanya tanda dan gejala
b. Pasien mengalami leukositosis d. Pengendalian resiko; proses infeksius infeksi sistemik lokal
(WBC: 26,72 10^3/uL) Kriteria hasil : 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
c. Pasien mengalami d. Menunjukkan peningkatan albumin setiap kegiatan perawatan pasien
hipoalbuminemia (Albumin : 2,3 e. Jumlah sel darah putih dalam batas 7. Ajar pasien dan keluarga tentang
g/dL) normal (4-10 10^3/uL) tanda dan gejala infeksi
d. Luka pada tangan kanan : f. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi 8. Pantau tanda-tanda infeksi (demam,
Luka bakar grade III dengan luas I udem, kemerahan)
%. Aktivitas kolaboratif :
e. Luka pada tangan kiri : Luka bakar 3. Kolabasi dengan ahli gizi untuk
grade III dengan luas I %. program diit
f. Luka pada paha kanan: Luka bakar 4. Kolaborasi pemberian antibiotic
grade III dengan luas 2 %.
g. Luka pada paha kiri : Luka bakar
grade III dengan luas 1,5%.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn “L”

No. RM : 1904069
Kamar/Bed : Interna
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas
Keperawatan & Paraf

Nyeri Akut Selasa 10.00 1. Melakukan pengkajian ulang nyeri secara S :

6 Oktober 2020 komprehensif termasuk lokasi, karakterisitik, Pasien merasakan masih nyeri pada luka
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor bakar di paha dan tangan nyeri yang
presipitasi. dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka timbul, nyeri bertambah berat jika pasien Zul fitriani

bakar di paha dan tangan, nyeri yang bergerak

dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang O :
timbul dengan skala 3 (ringan). Pasien nampak a. Skala 3 (ringan).
meringis. b. Pasien nampak meringis
10.05 2. Mengajurkan teknik non farmakologis : teknik c. Tanda – tanda vital : TD : 110/80 mmHg,
relaksasi napas dalam. nadi : 98, pernapasan : 20x/menit, suhu :
Hasil: Klien melakukan teknik relaksasi napas 37oC.
dalam secara mandiri dengan cara menarik A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
napas lewat hidung dan hembuskan perlaha- tujuan belum tercapai (Masalah nyeri akut
lahan lewat mulut. Dan merasa nyerinya belum teratasi)
berkurang setelah relaksasi P : Lanjutkan intervensi
 10.10 3. Mengatur posisi yang nyaman 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi komprehensif termasuk lokasi,
semi fowler karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
4. Penatalaksanaan pemberian obat dan faktor presipitasi.
10.15 Hasil : Telah diberikan obat injeksi ketorolac 2. Anjurkan teknik non farmakologis :
30 mg/intravena. teknik relaksasi napas dalam.
5. Melakukan pemeriksaan vital sign 3. Berikan posisi yang nyaman
10.20 Hasil : TD : 110/80 mmHg, nadi : 98, 4. Berikan informasi mengenai nyeri
pernapasan : 20x/menit, suhu : 37oC seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi
analgetik

Resiko Selasa 1. Mengkaji sirkulasi perifer S:

ketidakefektifa 6 Oktober 2020 10.20 Hasil : Waktu pengisian kapiler >2 detik O :
n perfusi (memanjang) a. Waktu pengisian kapiler >2 detik
Zul fitriani
jaringan perifer 10.25 2. Memantau status hidrasi b. Membrane mukosa kering
Hasil : Pasien minum sedikit sekitar 50-60 cc c. Turgor kulit tidak elastic
tapi sering, membarn mukosa kering, turgor d. HGB 8.1 gr/dl
kulit tidak elastis A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
3. Mengajarkan manfaat latihan fisik pada selama 15 menit masalah resiko
10.30
sirkulasi perifer ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Hasil : Telah diajarkan cara mengerakkan jari- belum teratasi
 jari tangan dan kaki secara perlahan-lahan P : Lanjutkan intervensi
4. Memantau hasil laboratorium 1. Kaji warna dan suhu kulit
Hasil : Pasien mengalami anemia RBC 2.56 2. Kaji sirkulasi perifer
10.35
106/mm3, HGB 8.1 gr/dl 3. Pantau status hidrasi
5. Penatalaksanaan pemberian transfuse darah 4. Pantau hasil lab
Hasil : Telah diberikan transfuse darah PRC I 5. Anjurkan latihan fisik pada sirkulasi
10.40
bag perifer
6. Tatalaksana pemberian medikasi
Kerusakan Selasa 10.50 1. Mempersiapkan lingkungan yang steril dan S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua
pertahankan maksimum aseptic selama tangan, kaki kanan dan jidat.
integritas 6 Oktober 2020
proses tindakan perawatan luka O:
jaringan Nampak luka bakar pada daerah :
Hasil : Perawat memakai APD yang on dan steril
 Tangan kanan : Luka bakar grade III
2. Melepaskan balutan/ perban bagian luar
10.55 dengan cara menggunting dan membasahi dengan luas I %.
dengan cairan saline atau air  Tangan kiri : Luka bakar grade III
Hasil : Verban dibuka secara perlahan dan
dengan luas I %.
disirami air agar pasien tidak merasa kesakitan
3. Memonitor warna dasar luka dan luas luka  Paha kanan : Luka bakar grade III
11.00
Hasil : Luka masih basar, warna nampak pucat dengan luas 2 %.
dan terdapat jaringan nekrotik. Nampak luka
 Paha kiri : Luka bakar grade III Zul fitriani
bakar pada daerah :
 Tangan kanan : Luka bakar grade dengan luas 1,5%.
III dengan luas I %. A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
 Tangan kiri : Luka bakar grade selama 5 menit masalah kerusakan
III dengan luas I %. integritas jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Paha kanan : Luka bakar grade
1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
III dengan luas 2 %.
  Paha kiri : Luka bakar grade III pertahankan maksimum aseptic
dengan luas 1,5%. selama proses tindakan perawatan
4. Melakukan debridement luka, sesuai luka
11.10 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar
kebutuhan.
dengan cara menggunting dan
Hasil : Luka dibersihkan dengan cairan Nacl membasahi dengan cairan saline atau
0,9% air
11.15 5. Mengaplikasikan agen topical pada luka, 3. Lakukan debridement luka, sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan.
Hasil : Luka telah diberikan salep MEBO, 4. Aplikasikan agen topical pada luka,
cutimed sorbact dan bactigras sesuai kebutuhan
11.20 5. Berikan balutan oklusif tanpa
6. Memberikan balutan oklusif tanpa
melakukan tekanan
melakukan tekanan 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk
Hasil : Telah dibalut dengan kassa dan verban membantu proses penyembuhan luka.
elastis yang tidak terlalu ketat 7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
11.25 7. Mengajurkan keluarga untuk menjaga kulit pasien agar tetap kering
pasien agar tetap kering dan bersih 8. Monitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan
Hasil : Keluarga pasien mengerti tentang yang
diajarkan dan mengerti tehnik aseptic sebelum
menyentuh pasien.

Resiko infeksi Selasa 11.35 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap S :-
6 Oktober 2020 kegiatan perawatan pasien O:
Hasil : Tangan dicuci dengan menggunakan a. Pasien tidak demam dengan suhu 37oC. Zul fitriani
handrub sebelum dan sesudah pemberian obat b. Luka masih basah
injeksi c. Pasien mengalami leukositosis (WBC:
2. Penatalaksanaa pemberian antibiotic 26,72 10^3/uL)
11.40
Hasil : Telah diberikan paracetamol 1 d. Terdapat luka pada paha kanan, paha
 gr/intravena dan metronidazole 500 kiri, tangan kanan, tangan kiri
gr/intravena A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
3. Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi selama 20 menit resiko infeksi belum
11.50
sistemik local teratasi
Hasil : Terdapat luka pada paha kanan, paha P:
kiri, tangan kanan, tangan kiri 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap
4. Memantau hasil laboratorium dan tanda-tanda kegiatan perawatan pasien
12.05
infeksi 2. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda
Hasil : Pasien mengalami leukositosis dan gejala infeksi
(WBC: 26,72 10^3/uL) 3. Pantau hasil laboratorium dan tanda-tanda
5. Penatalaksanaa pemberian antibiotic infeksi (demam, udem, kemerahan)
12.10 Hasil : Telah diberikan ceftriaxone 1 4. Batasi jumlah pegunjung
gr/intravena 5. Tatalaksana pemberian antibiotic