LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. B DENGAN LUKA BAKAR

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Pengampu : Weni Widya Shari, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun oleh :

Kelompok 1

1. Adhid Thiya Catra (1440118001)

2. Ahmad Dzulfikar Fauzi (1440118002)
3. Aneu Agustina (1440118007)
4. Buyung Ramdo (1440118012)
5. Deasty Nurpratiwi (1440118013)
6. Detri Nur Aisyah (1440118015)
7. Dira Ramdayani (1440118018)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAFLESIA DEPOK

2020/2021
 BAB I

PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda
yang menghasilkan panas (api, bahan kimia, listrik, maupun radiasi) atau zat-zat yang bersifat
membakar baik berupa asam kuat dan basa kuat (Safriani, 2016).
Luka bakar merupakan rusak atau hilangnya sebagian dari jaringan kulit akibat perubahan
suhu, panas/radiasi, dan zat kimia. Beratnya luka bakar ditentukan berdasarkan luas, letak, dan
dalamnya luka (Sjamsuhidajat, 2012: 103).
Luka bakar derajat II merupakan luka bakar dengan kerusakan mengenai epidermis dan
sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi (Sjamsuhidajat dkk, 2012:
103).
B. KLASIFIKASI
Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan
jaringan. Semakin lama waktu kontak, maka semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang
terjadi (Rahayuningsih, 2017) :
1. Luka bakar derajat I

Gambar 1.1 Luka bakar derajat I

Luka bakar derajat I atau luka bakar ringan Luka bakar derajat I ditandai dengan luka bakar
superfisial dengan kerusakan pada lapisan epidermis. Umumnya tidak disertai kelepuhan
pada kulit, kulit kemerahan pada bagian yang terbakar, bengkak ringan, nyeri namun kulit
tidak terkoyak karena melepuh, tidak terdapat bula, nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik
teriritasi.
2. Luka bakar derajat II

Gambar 2.1 Luka bakar derajat II

Luka bakar derajat II terjadi pada lapisan epidermis dan sebagian dermis dibawahnya,
berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi. Umumnya memiliki gejala berupa
kulit kemerahan, melepuh, bengkak yang tak hilang selama beberapa hari, kulit terlihat
lembab atau becek, nyeri, dan bercak-bercak berwarna merah muda.
3. Luka bakar derajat III

Gambar 3.1 Luka bakar derajat III

Luka bakar derajat III terjadi pada seluruh ketebalan kulit. Semua organ kulit sekunder
rusak dan tidak ada kemampuan lagi untuk melakukan regenerasi kulit secara spontan atau
repitelisasi. Umumnya memiliki gejala berupa daerah luka tampak berwarna putih, kulit
hancur, sedikit nyeri karena ujung saraf telah rusak dan biasanya tidak melepuh.
C. ANATOMI FISIOLOGI

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ
terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang
dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi
mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada
kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal
terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.

Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis
yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari
mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

D. ETIOLOGI
Luka bakar merupakan suatu jenis trauma yang memiliki morbiditas dan mortalitas yang
tinggi sehingga memerlukan perawatan yang khusus mulai fase awal hingga fase lanjut.
Etiologi terjadinya luka bakar yaitu (Hardisman, 2016):
1. Scald Burns
Luka bakar yang disebabkan karena uap panas, biasanya terjadi karena air panas dan sering
terjadi dalam masyarakat. Air pada suhu 690C menyebabkan luka bakar parsial atau dalam
waktu dengan waktu hanya dalam 3 detik.
2. Flame Burns
Luka bakar yang disebabkan oleh kebakaran rumah seperti penggunaan detektor asap,
kebakaran yang berhubungan dengan merokok, penyalahgunaan cairan yang mudah
 terbakar, tabrakan kendaraan bermotor dan kain terbakar oleh kompor atau pemanas
ruangan.
3. Flash Burns Luka bakar yang disebabkan oleh ledakan gas alam, propana, butana, minyak
destilasi, alkohol dan cairan mudah terbakar kain.
4. Contact Burns
Luka bakar yang disebabkan dari logam panas, plastik, gelas atau batu bara panas seperti
setrika, oven, dan bara kayu.
5. Chemical Burns
Luka bakar yang diakibatkan oleh iritasi zat kimia, yang bersifat asam kuat atau basa kuat.
6. Electrical Burns
Luka bakar yang disebabkan oleh benda-benda yang dialiri arus listrik.
E. PATOFISIOLOGI
Menurut Majid & Prayogi (2013), patofisiologi luka bakar sebagai berikut:
1. Fase Akut
Fase akut disebut juga sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase ini penderita
mungkin dapat mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan ini tidak hanya terjadi segera atau beberapa
saat setelah terjadinya luka bakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan
akibat cidera inhalasi dalam 48-72 jam setelah trauma. Cidera inhalasi merupakan penyebab
kematian yang utama pada fase ini. Selain itu, fase ini sering terjadi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cidera karena panas yang berdampak sistemik.
2. Fase Subakut
Fase subakut berlangsung setelah fase akut teratasi. Masalah yang terjadi adalah
timbulnya kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas.
3. Fase Lanjut
Fase lanjut akan berlangsung sampai terjadinya jaringan parut dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Permasalahan yang dapat muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
F. PATHWAY
G. KOMPLIKASI
 Menurut Rahayuningsih (2017), secara umum luka bakar jika tidak ditangani dengan benar,
akan menimbulkan komplikasi yaitu :
a. Syok hipovolemik
Akibat pertama dari luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh
kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah
yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya
permeabilitas menyebabkan edema dan menimbulkan bula serta elektrolit. Hal ini
menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler.
b. MOF (multi organ failure)
Adanya perubahan permeabilitas kapiler pada luka bakar menyebabkan gangguan
sirkulasi. Di tingkat seluler, gangguan perfusi menyebabkan perubahan metabolisme.
Adanya gangguan sirkulasi dan perfusi mengakibatkan sulitnya untuk mempertahankan
kelangsungan hidup sel, iskemi jaringan akan berakhir dengan nekrosis.
H. GAMBARAN KLINIS

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir
yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar yang luas mempengaruhi
metabolisme dan fungsi setiap sel tubuh, semua sistem dapat terganggu, terutama sistem
kardiovaskuler.

Luka bakar dibedakan menjadi: derajat pertama, kedua superfisial, kedua dalam, dan derajat
ketiga. Luka bakar derajat satu hanya mengenai epidermis yang disertai eritema dan nyeri. Luka
bakar derajat kedua superfisial meluas ke epidermis dan sebagian lapisan dermis yang disertai lepuh
dan sangat nyeri. Luka bakar derajat kedua dalam meluas ke seluruh dermis. Luka bakar derajat
ketiga meluas ke epidermis, dermis, dan jaringan subkutis, seringkali kapiler dan vena hangus dan
darah ke jaringan tersebut berkurang. Penanganan dalam penyembuhan luka bakar antara lain
mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk berproliferasi dan menutup
permukaan luka (Tutik Rahayu,2012).
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah
yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada
Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht
turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluhdarah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atauinflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
4. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2)
mungkin terlihat pada retensi karbonmonoksida.
5. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan
dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan
cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila
mulaidiuresis.
6. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari
10 mEqAL menduga ketidakadekuatancairan.
7. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisialatau gangguan pompa,natrium.
8. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan responstress.
9. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edemacairan.
10. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi
kreatinin dapat meningkat karena cederajaringan.
11. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya
cedera.
12. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial ataudistritmia.
13. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan lukabakar.
J. PENATALAKSANAAN
1. Tatalaksana resusitasi jalannafas:
a. Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan manifestasi
obstruksi. Tujuan intubasi mempertahankan jalan nafas dan sebagai fasilitas
pemelliharaan jalan nafas.
b. Krikotiroidotomi
Bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu agresif dan
menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi. Krikotiroidotomi
memperkecil dead space, memperbesar tidal volume, lebih mudah mengerjakan
bilasan bronkoalveolar dan pasien dapat berbicara jika dibanding dengan intubasi.
c. Pemberian oksigen 100%
Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika terdapat
patologi jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-hati
dalam pemberian oksigen dosis besar karena dapat menimbulkan
stress oksidatif, sehingga akan terbentuk radikal bebas yang bersifat
vasodilator dan modulator sepsis.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan informan
apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak
hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa
diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C).
data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan
pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalampendekatan
B. Keluhanutama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas.
Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus
diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari
setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga
timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan
ekspansiparu.
C. Riwayat penyakitsekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan
pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan
pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi
perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang).

D. Riwayat penyakit masalalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami
luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler,
paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
E. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan
kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan,
tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
F. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola
menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan
anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena
klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal
ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .
G. Riwayat psikososial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan
karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar
juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas.
Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
1. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
2. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua lukabakar).
3. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
4. Eliminasi:
5. Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltikgastrik.
6. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia;mual/muntah.
7. Neurosensori:
Tanda: perubahan orientasi; efek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
8. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat
kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung
pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidaknyeri.
9. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi
nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam
(ronkhi).
10. Keamanan:
Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak
terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau
jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
 luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan
sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

2. Pemeriksaanfisik

1) keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai
menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak
adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
 Pemeriksaan kepala dan leher
3) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka
bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
4) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang
menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan
kimia akibat luka bakar
5) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.
6) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang
7) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
8) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk
mengataasi kekurangan cairan
9) pemeriksaan thorak /dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal
fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan
egoponi, suara nafas tambahan ronchi
10) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area
epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
11) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan
kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk
pemasangan kateter.
12) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal,
kekuatan oto menurun karennyeri
13) Pemeriksaanneurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay
darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)
14) Pemeriksaankulit
15) Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka).
Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and
Browder)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN COMBUSTIO/ LUKABAKAR

1) Nyeri akut berhubungan dengan

kerusakan kulit atau jaringan. Kriteria
hasil:
1) Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
2) Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
3) Berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur atau istirahat dengan tepat
Intervensi:
a. Tutup luka sesegera mungkin, kecuali perawatan luka bakar metode pemejanan
pada udara terbuka
Rasional :
Suhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan
ujung saraf.
b. Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai indikasi
Rasional :
Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kekuatan otot tetapi tipe
latihan tergantung indikasi dan luas cedera.
c. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan penutup
tubuh
Rasional :
Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor, sumber panas eksternal
perlu untuk mencegah menggigil.
d. Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala0-10)
Rasional :
Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan jaringan atau kerusakan
tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridement.
e. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri
Rasional:
Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan
mekanisme koping.
 f. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas dalam,
bimbingan imajinatif danvisualisasi.
Rasional :
Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi dan meningkatkan rasa
control yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologi.
g. Kolaborasi pemberian. analgetik.
Rasional: Dapat menghilangkan nyeri

2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma Kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit,
Kriteria Hasil:
1) Menunjukkan regenerasi jaringan
2) Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
Intervensi:
a. Kaji atau catat ukuran warna kedalaman luka, perhatikan jaringan metabolik dan
kondisi sekitar luka
Rasional :
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area grafik.
b. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksi
Rasional:
Menyiapkan jaringan tubuh untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi.

3) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan melalui rute abnormal luka.
Kriteria Hasil :
1) Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine
individu, tanda- tanda vital stabil, membran mukosalembab.
Intervensi :

a. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadiperifer.

Rasional :
 Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler .
b. Awasi haluaran urine dan berat jenis, observasi warna dan hemates sesuai
indikasi
Rasional :
Secara umum penggantian cairan harus difiltrasi untuk meyakinkan rata-rata
haluaran urine 30- 50 ml / jam (pada orang dewasa). Urine bisa tampak merah
sampai hitam pada kerusakan otot massif sehubungan dengan adanya darah dan
keluarnya mioglobin.
c. Perkirakan deranase luka dan kehilangan yang taktampak
Rasional:
Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan
kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan
haluaran urine, khususnya selama 24-72 jam pertama setelahterbakar.

d. Kolaborasi kateter urine

Rasional:
Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan menengah stasis atau reflek
urine, potensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat menimbulkan
disfungsi dan infeksi ginjal.

4) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat ;
kerusakan perlindungan kulit
Kriteria Hasil :
1) Tidak ada tanda-tanda infeksi
Intervensi :
a. Implementasikan tehnik isolasi yang tepat sesuai indikasi
Rasional:
Tergantung tipe atau luasnya luka untuk menurunkan resiko kontaminasi silang
atau terpajan pada flora bakteri multiple.
b. Tekankan pentingnya tehnik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang
datang kontak ke pasien
Rasional : Mencegah kontaminasi silang
 c. Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi 1 inci dari batas
yangterbakar
Rasional : Rambut media baik untuk pertumbuhanbakteri
Periksa area yang tidak terbakar (lipatan paha, lipatan leher, membran mukosa)
5) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan danketahanan
Kriteria Hasil:
1) Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam
aktivitas,mempertahankan posisi, fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktor,
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau
menunjukkan tehnik atau perilaku yang memampukan aktivitas.
Intervensi :
a. Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau khususnya untuk luka
bakar diatas sendi.
Rasional :
Meningkatkan posisi fungsional pada ekstermitas dan mencegah kontraktor
yang lebih mungkin diatas sendi.
b. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali pasif kemudianaktif
Rasional :
Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut dan kontraktor,
meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi dan menurunkan kehilangan
kalsium dan tulang.
c. Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas, contoh tingkat walker secaratepat.
Rasional : Meningkatkan keamanan ambulasi

6) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan statushipermetabolik

Kriteria Hasil:
1) Menunjukkan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik
dibuktikan oleh berat badan stabil atau massa otot terukur, keseimbangan nitrogen
positif dan regenerasi jaringan.
Intervensi :
a. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif atau tidak ada bunyi
Rasional:
 Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya
dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dimulai.
b. Pertahankan jumlah kalori berat, timbang BB / hari, kaji ulang persen area
permukaan tubuh terbuka atau luka tiap minggu.
Rasional :
Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat, sesuai penyembuhan luka,
persentase area luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang
diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.
c. Awasi massa otot atau lemak subkutan sesuaiindikasi
Rasional:
Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh atau kehilangan dan
keefektifan terapi.
d. Berikan makan dan makanan sedikit dan sering .
Rasional:
Membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukan.

2) Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran
darah.
Intervensi:
a. Tinggikan ekstermitas yang sakit dengantepat
Rasional:
Meningkatkan sirkulasi sistematik atau aliran baik vena dan dapat menurunkan
odema atau pengaruh gangguan lain yang mempengaruhi konstriksi jaringan
oedema.
b. Pertahankan penggantiancairan
Rasional : Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan

3) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : kecacatan .

Kriteria Hasil:
1) Menyatakan kesadaran, perasaan dan menerimanya dengan cara sehat
2) Mengatakan ansietas atau ketakutan menurun sampai tingkat yang dapatditangani.
3) Menunjukkan ketrampilan pemecahan masalah, penggunaan sumber yangefektif.
 Intervensi:
a. Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur perawatan
Rasional :
Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas,
memperjelas kesahalan konsep dan meningkatkan kerjasama.
b. Libatkan pasien atau orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan
kapanpun mungkin
Rasional :
Meningkatkan rasa kontrol dan kerjasama menurunkan perasaan tak berdaya
atau putus asa
c. Dorong pasien untuk bicara tentang luka bakar bila siap
Rasional:
Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus-menerus untuk membuat
beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan.
 ANALISA DATA

Nama : An. B

No. Med rec :

Ruangan :

Dx. Medis : Luka bakar

No Hari / tanggal Data Etiologi Masalah

1 Ds : Kerusakan kulit Nyeri akut

Klien mengatakan
bahwa nyeri pada
bagian kulit yang luka Kerusakan histamin
bradikinin
Do :

- Klien Nampak
meringis kesakitan Perangsangan nosiseptor

- Klien Nampak
kemerahan dan keluar Saraf afferent
nanah disekitar luka
kaki kanan

- Skala nyeri 7 (1-10) Kornu dorsalis

- TD : 100/70 mmhg

- RR : 24x/menit Medula spinalis

- N: 80x/menit

- S : 38 c Hipotalamus

Perangsang nyeri

NYERI AKUT
2 Ds : Kerusakan jaringan kulit Kerusakan integritas
kulit
Klien mengatakan
bahwa luka di tangan
kanan, dada kiri, dan Jaringan kulit hipertropi
kaki kanan kurang lebih
3 hari yang lalu tersiram
oleh air panas Elastisitas kulit menurun

Do :

- Kulit klien Nampak Kerusakan integritas kulit

kemerahan

- Nampak nanah
dibagian kaki kanan

- TD : 100/70 mmhg

- RR : 24x/menit

- N: 80x/menit

- S : 38 c

3 Ds : Kerusakan jaringan kulit Gangguan mobilitas

fisik
Klien mengatakan
bahwa nyeri yang
dirasakan ketika B Penurunan kekuatan
melakukan aktifitas,
lokasi nyeri di kaki
kanan. Kelemahan

Do :

- Klien terpasang terapi Gangguan mobilitas fisik

infus NS 500 ML (20
Tpm)

- Klien nampak
terpasang kateter

- TD : 100/70 mmhg

- RR : 24x/menit
 - N: 80x/menit

4. - S : 38 c

Kerusakan jaringan kulit Resiko infeksi

Ds :

Klien mengatakan Terbukanya daerah kulit

bahwa luka di tangan
kanan, dada kiri, dan
kaki kanan kurang lebih Kontak dengan
3 hari yang lalu tersiram mikroorganisme
oleh air panas

Do :
Resiko infeksi
- Kulit klien Nampak
kemerahan

- Nampak nanah
dibagian kaki kanan

- TD : 100/70 mmhg

- RR : 24x/menit

- N: 80x/menit

- S : 38 c
  DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen cedera fisik

Gangguan integritas kulit b.d luka bakar akibat tersiram air panas

Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri akut akibat luka bakar

Resiko infeksi b.d luka bakar

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA AN. B DENGAN LUKA BAKAR

Nama Pasien : An. B

No.Med.Rec :-

Ruangan :-

Diagnosa Medis : Luka Bakar

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
( SLKI ) ( SIKI )
( SDKI )

1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan OUTCAME

cedera fisik.
keperawatan selama 2x24 jam, Nyeri MANAJEMEN NYERI
akut b.d agen cedera fisik dapat teratasi ,
( l.08238 )
dengan
1. Observasi
kriteria hasil:
- Identifikasi lokasi,
1. Mobilitas fisik
karakteristik, durasi,
- Nyeri menurun frekuensi, kualitas,
2. Tingkat cidera intensitas nyeri

- Kejadian cidera menurun - identifikasi skala nyeri

- Gangguan mobilitas menurun - identifikasi faktor yang
3. Tingkat nyeri memperberat dan
- Keluhan Nyeri menurun memperingan nyeri

- identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup

2. Terapeutik

- Berikan teknik non-

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( Aromaterapi )

- Fasilitasi istirahat dan

tidur

- Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

3. Edukasi

- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

- Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetik

PEMBERIAN ANALGESIK
( l.08243 )

1. Observasi

- Monitor tanda-tanda vital

sebelum dan sesudah
pemberian analgesik

- Identifikasi karakteristik
nyeri

- Identifikasi riwayat alergi

obat

- Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik dengan
 tingkat keparahan nyeri

- Monitor efektifitas
analgesik

2. Terapeutik

- Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesia
optimal

- Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus aploid
untuk mempertahankan
kadar dalam serum

- Tetapkan target efektifitas

analgesik untuk
mengoptimalkan respon
pasien

- Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesik
dan efek yang tidak
diinginkan

3. Edukas

- Jelaskan efek terapi dan

efek samping obat

4. Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi

TEKNIK DISTRAKSI ( l.08247 )

1. Observasi

- Identifikasi pilihan teknik

distraksi yang diinginkan

2. Terapeutik

- Gunakan teknik distraksi (

Mis. membaca buku,
menonton televisi,
 bermain, membaca cerita,
bernyanyi )

3. Edukasi

- Jelaskan manfaat dan

jenis distraksi bagi panca
indera

- Anjurkan menggunakan
teknik sesuai dengan
tingkat energi,
kemampuan, usia, tingkat
perkembangan

- Anjurkan membuat daftar

aktivitas yang
menyenangkan

- Anjurkan berlatih teknik

distraksi

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan OUTCAME

integritas kulit b.d
keperawatan selama 2x24 jam, PERAWATAN LUKA ( l.14564 )
luka bakar akibat
tersiram air panas Gangguan integritas kulit b.d luka bakar
akibat tersiram air panas dapat teratasi , 1. Observasi
dengan
 Monitor karakteristik luka
kriteria hasil:
1. Integritas kulit dan jaringan  Monitor tanda-tanda
infeksi
membaik
- Kemerahan menurun 2. Terapeutik
- Suhu kulit membaik
 cukur rambut di sekitar
- Nekrosis menurun
luka
2. Penyembuhan luka meningkat
- Nyeri menurun  bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih
nontoksik

 bersihkan jaringan
nekrotik
  pasang balutan sesuai
jenis luka

3. Kolaborasi

 Kolaborasi prosedur
debridement

 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

4. Edukasi

- jelaskan tanda dan gejala

infeksi

PERAWATAN INTEGRITAS
KULIT ( l.11353 )

1. Observasi

- Identifikasi penyebab
gangguan integritas
kulit

2. Terapeutik

- Ubah posisi tiap 2 jam

jika tirah baring

- Gunakan produk
berbahan petrolium
atau minyak pada kulit
kering

- Gunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergi pada
kulit sensitif

3. Edukasi

- Anjurkan minum air yang

cukup

- Anjurkan menghindari
 terpapar suhu ekstrem

- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur

MANAJEMEN NYERI

( l.08238 )

1. Observasi

- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri

- identifikasi skala nyeri

- identifikasi faktor yang

memperberat dan
memperingan nyeri

- identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup

2. Terapeutik

- Berikan teknik non-

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( Aromaterapi )

- Fasilitasi istirahat dan

tidur

- Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

3. Edukasi

- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

- Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian
analgetik

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan OUTCAME

mobilitas fisik b.d
keperawatan selama 2x24 jam. DUKUNGAN MOBILISASI
nyeri akut akibat
luka bakar Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri akut ( l.05173 )

akibat luka bakar dapat teratasi, dengan 1.Observasi

kriteria hasil: - Identifikasi adanya
1. Mobilitas Fisik nyeri atau keluhan
fisik lainya
- Pergerakan Ekstremitas
meningkat - Identifikasi toleransi
fisik melakukan
- Nyeri menurun pergerakan
- Kekuatan otot meningkat
- Monitor kondisi
2. Fungsi sensori umum selama
- Persepsi stimulus kulit melakukan mobilisasi

meningkat 2. Terapeutik

- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu

- Fasilitasi melakukan
pergerakan

- Libatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

3. Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi

- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini

- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

MANAJEMEN NYERI
( l.08238 )

1. Observasi

- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri

- identifikasi skala nyeri

- identifikasi faktor yang

memperberat dan
memperingan nyeri

- identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup

2. Terapeutik

- Berikan teknik non-

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( Aromaterapi )

- Fasilitasi istirahat dan

tidur

- Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

3. Edukasi

- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

- Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetik

PERAWATAN TIRAH BARING

( l.14572 )
 1. Observasi

- Monitor kondisi kulit

- Monitor komplikasi tirah

baring

2. Terapeutik

- Posisikan senyaman
mungkin

- Pertahankan sprei tetap

kering, bersih dan tidak
kusut

- Pasang siderails, jika

perlu

- Berikan gerakan aktif atau

pasif pada pasien

- Fasilitasi pemenuhan
kebutuhan sehari-hari

- Ubah posisi 2 jam

3. Edukasi

- Jelaskan tujuan dilakukan

tirah baring

4 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan OUTCAME

luka bakar
keperawatan selama 2x24 jam. PEMANTAUAN TANDA
Resiko infeksi b.d luka bakar, dengan VITAL ( l.02060 )

kriteria hasil: 1. Observasi

1. Tingkat infeksi - Monitor tekanan darah

- Nyeri menurun - Monitor nadi

- Kemerahan Menurun - Monitor pernapasan

2. Integritas kulit dan jaringan - Monitor suhu tubuh

- Nyeri menurun - Identifikasi penyebab

perubahan tanda vital
- Kemerahan menurun
2. Terapeutik
- Suhu kulit membaik - Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien

- Dokumentasi hasil
pemantauan

3. Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

- Informasikan hasil
pemantauan

PENCEGAHAN INFEKSI
( l.14539 )

1. Observasi

- Monitor tanda dan gejala

infeksi lokal dan sistemik

2. Terapeutik

- Batasi jumlah pengunjung

- Pertahankan teknik
aseptik pada pasien

- Cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien

3. Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala

infeksi

- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

- Ajarkan cara memeriksa

kondisi luka atau luka
operasi

4. Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

PERAWATAN LUKA BAKAR (

l.14565 )

1.Observasi

- Identifikasi penyebab
luka bakar

- Identifikasi durasi terkena

luka bakar dan riwayat
penanganan luka
sebelumnya

- Monitor kondisi luka

2. Terapeutik

- Gunakan teknik aseptik

selama merawat luka

- Lepaskan balutan lama

dengan menghindari nyeri
dan perdarahan

- Rendam dengan air steril

jika balutan lengket pada
luka

- Bersihkan luka dengan

cairan steril

- Lakukan terapi relaksasi

untuk mengurangi nyeri

3. Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala

infeksi

- Anjurkan pasien untuk

mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein

4. Kolaborasi

- Kolaborasi prosedur
debridement
 - Kolaborasi pemberian
antibiotik

- IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. B

No.Med.Rec :-

Ruangan :-

Diagnosa Medis : Luka Bakar

No Hari / Diagnosa Implementasi evaluasi

Tanggal Keperawatan

1 Minggu / Nyeri akut b.d OUTCAME S.

10 Maret agen cedera fisik
2019 MANAJEMEN NYERI O.

( l.08238 ) 1. Mobilitas fisik

1. Observasi - Nyeri menurun
- Mengidentifikasi lokasi, 2. Tingkat cidera
karakteristik, durasi, - Kejadian cidera menurun
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri - Gangguan mobilitas menurun
3. Tingkat nyeri
- Mengidentifikasi skala
nyeri - Keluhan Nyeri menurun

- Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan A. Masalah teratasi
memperingan nyeri
P. Intervensi Dihentikan
- Mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup

2. Terapeutik

- memberikan teknik non-

 farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( Aromaterapi )

- Memfasilitasi istirahat
dan tidur

- Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

3. Edukasi

- Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri

- Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi

- Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik

PEMBERIAN ANALGESIK
( l.08243 )

1. Observasi

- Memonitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik

- Mengidentifikasi
karakteristik nyeri

- Mengidentifikasi
riwayat alergi obat

- Mengidentifikasi
kesesuaian jenis
analgesik dengan tingkat
keparahan nyeri

- Memonitor efektifitas
analgesik
2. Terapeutik

- Mendiskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal

- Mempertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
aploid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum

- Mentetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respon pasien

- Mendokumentasikan
respon terhadap efek
analgesik dan efek yang
tidak diinginkan

3. Edukas

- Menjelaskan efek terapi

dan efek samping obat

4. Kolaborasi

- Mengkolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgesik, sesuai
indikasi

TEKNIK DISTRAKSI ( l.08247

)

1. Observasi

- Mengidentifikasi pilihan
teknik distraksi yang
diinginkan

2. Terapeutik

- Menggunakan teknik
distraksi ( Mis.
membaca buku,
 menonton televisi,
bermain, membaca
cerita, bernyanyi )

3. Edukasi

- Menjelaskan manfaat
dan jenis distraksi bagi
panca indera

- Menganjurkan
menggunakan teknik
sesuai dengan tingkat
energi, kemampuan,
usia, tingkat
perkembangan

- Menganjurkan membuat
daftar aktivitas yang
menyenangkan

- Menganjurkan berlatih
teknik distraksi.

2 Minggu / Gangguan OUTCAME S.

10 Maret integritas kulit b.d
2019 luka bakar akibat PERAWATAN LUKA ( l.14564 O.
tersiram air panas ) 1. Integritas kulit dan jaringan

1. Observasi
membaik
- Kemerahan menurun
 Memonitor karakteristik - Suhu kulit membaik
luka
- Nekrosis menurun

 Memonitor tanda-tanda 2. Penyembuhan luka meningkat

infeksi - Nyeri menurun
A. Masalah Teratasi
2. Terapeutik
P. Intervensi Dihentikan
 Mencukur rambut di
sekitar luka

 Membersihkan dengan
cairan NACL atau
pembersih nontoksik
  Membersihkan jaringan
nekrotik

 Memasang balutan
sesuai jenis luka

3. Kolaborasi

 Mengkolaborasi
prosedur debridement

 Mengkolaborasi
pemberian antibiotik,
jika perlu

4. Edukasi

- Menjelaskan tanda dan

gejala infeksi

PERAWATAN INTEGRITAS
KULIT ( l.11353 )

1. Observasi

- Mengidentifikasi
penyebab gangguan
integritas kulit

2. Terapeutik

- Mengubah posisi tiap 2

jam jika tirah baring

- Menggunakan produk
berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering

- Menggunakan produk
berbahan ringan/alami
dan hipoalergi pada kulit
sensitif

3. Edukasi
 - Menganjurkan minum
air yang cukup

- Menganjurkan
menghindari terpapar
suhu ekstrem

- Menganjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur

MANAJEMEN NYERI

( l.08238 )

1. Observasi

- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri

- Mengidentifikasi skala
nyeri

- Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri

- Mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup

2. Terapeutik

- Memberikan teknik non-

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( Aromaterapi )

- Memfasilitasi istirahat
dan tidur

- Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

3. Edukasi

- Menganjurkan
 memonitor nyeri secara
mandiri

- Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi

- Mengkolaborasi
pemberian analgetik

3 Minggu / Gangguan OUTCAME S.

10 Maret mobilitas fisik b.d
DUKUNGAN MOBILISASI O.
2019 nyeri akut akibat
luka bakar ( l.05173 ) 1. Mobilitas Fisik
1.Observasi - Pergerakan Ekstremitas

- Mengidentifikasi meningkat
adanya nyeri atau - Nyeri menurun
keluhan fisik lainya
- Kekuatan otot meningkat
- Mengidentifikasi 2. Fungsi sensori
toleransi fisik
melakukan - Persepsi stimulus kulit meningkat
pergerakan
A. Masalah Teratasi
- Memonitor kondisi
umum selama
P. Intervensi Dihentikan
melakukan
mobilisasi

2. Terapeutik

- Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu

- Memfasilitasi
melakukan pergerakan

- Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan

3. Edukasi

- Menjelaskan tujuan dan

 prosedur mobilisasi

- Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini

- Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

MANAJEMEN NYERI

( l.08238 )

1. Observasi

- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri

- Mengidentifikasi skala
nyeri

- Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri

- Mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup

2. Terapeutik

- Memberikan teknik non-

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( Aromaterapi )

- Memfasilitasi istirahat
dan tidur

- Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

3. Edukasi

- Menganjurkan
memonitor nyeri secara
 mandiri

- Menganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi

- Mengkolaborasi
pemberian analgetik

PERAWATAN TIRAH
BARING

( l.14572 )

1. Observasi

- Memonitor kondisi kulit

- Memonitor komplikasi
tirah baring

2. Terapeutik

- Memposisikan
senyaman mungkin

- Mempertahankan sprei
tetap kering, bersih dan
tidak kusut

- Memasang siderails,
jika perlu

- Memberikan gerakan
aktif atau pasif pada
pasien

- Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan
sehari-hari

- Mengubah posisi 2 jam

3. Edukasi

- Menjelaskan tujuan
dilakukan tirah baring.

4 Minggu / Resiko infeksi b.d OUTCAME S.

10 Maret
2019 luka bakar PEMANTAUAN TANDA O.
VITAL ( l.02060 )
1. Tingkat infeksi
1. Observasi
- Nyeri menurun
- Memonitor tekanan
darah - Kemerahan Menurun

- Memonitor nadi 2. Integritas kulit dan jaringan

- Memonitor pernapasan - Nyeri menurun

- Memonitor suhu tubuh - Kemerahan menurun

- Mengidentifikasi - Suhu kulit membaik

penyebab perubahan A. Masalah Teratasi
tanda vital
P. Intervensi Dihentikan
2. Terapeutik

- Mengatur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien

- Mendokumentasi hasil
pemantauan

3. Edukasi

- Menjelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

- Menginformasikan hasil
pemantauan

PENCEGAHAN INFEKSI
( l.14539 )

1. Observasi

- Memonitor tanda dan

gejala infeksi lokal dan
sistemik

2. Terapeutik

- Membatasi jumlah
pengunjung

- Mempertahankan teknik
aseptik pada pasien
 - Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien

3. Edukasi

- Menjelaskan tanda dan

gejala infeksi

- Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi

- Menganjurkan
meningkatkan asupan
cairan

- Mengajarkan cara
memeriksa kondisi luka
atau luka operasi

4. Kolaborasi

- Mengkolaborasi
pemberian imunisasi,
jika perlu

PERAWATAN LUKA BAKAR

( l.14565 )

1.Observasi

- Mengidentifikasi
penyebab luka bakar

- Mengidentifikasi durasi
terkena luka bakar dan
riwayat penanganan luka
sebelumnya

- Memonitor kondisi luka

2. Terapeutik

- Menggunakan teknik
aseptik selama merawat
luka

- Melepaskan balutan
lama dengan
 menghindari nyeri dan
perdarahan

- Merendam dengan air

steril jika balutan
lengket pada luka

- Membersihkan luka
dengan cairan steril

- Melakukan terapi
relaksasi untuk
mengurangi nyeri

3. Edukasi

- Menjelaskan tanda dan

gejala infeksi

- Menganjurkan pasien
untuk mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein

4. Kolaborasi

- Mengkolaborasi
prosedur debridement

- Mengkolaborasi
pemberian antibiotik

Daftar pustaka

1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan

Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id

2. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (I). Jakarta. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id

3. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Retrieved from http://www.innappni.or.id

4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta:
 Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Retrieved from http://www.innappni.or.id

5. Syarifudin. Anatomi Fisiologi Mahasiswa Keperawatan/penulis,

syarifudin ; editor, Monica Ester. Edisi 3, EGC 2006

6. Safriani Y. Penanganan Luka Bakar. Available at: www1-

media.acehprov.go.id. 2017.

7. Rahayuningsih, T., 2012, Penatalaksanaan Luka Bakar

(Combustio),Jurnal Profesi Volume 08/Februari-September 2012

8. Hardisman. (2016) Konsep Luka Bakar dan Penangannya. Surabaya :

UNY Press.

9. Majid Abdul& Prayogi S. Agus, 2013. Buku Pintar Perawatan Pasien

Luka Bakar. Gosyen Publishing : Yogyakarta