Tanggal pengkajian :18 Februari 2020 No.

Register :0104064
Jam pengkajian : 08.00 WIB Tgl MRS : 17 Februari 2020
Ruang/Kelas : Nusa Indah / II

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Umur : 51 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Gol Darah :-
Alamat : Gunung Pati
Diagnosa Medis : Ulkus Pedis
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.M
Umur : 53 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gunung Pati
Hubungan dengan klien : Suami
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
2. Riwayat Kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri pada luka post op kaki sebelah kiri, klien
mengatakan nyeri seperti tersayat, luka post op tampak bengkak dan
terdapat pus, klien tampak meringis, klien tampak gelisah dan lemas.
3. Riwayat kesehatan dahulu
 Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit maag dan DM.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
menular.

GENOGRAM

Tn.s Tn.M
Ny.K Ny.S 72
75TH 77TH th
77th

Ny.B 54
Tn.M Ny.S Tn.Y
TH 51th
53 th 48 th

An.H An. A

19 th 17th

Keterangan

: Laki -laki

:Perempuan

:Meninggal

Didalam : Tinggal Bersama

kotak

: Klien

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan sering mengkonsumsi teh manis, jika klien sakit hanya
memeriksakan ke klinik.
2. Pola Nurisi dan metabolisme
Klien mengatakan tidak alergi makanan apapun, Nafsu makan klien baik,
selalu menghabiskan makanan dari RS. Klien juga tidak pernah
meminum minuman beralkohol.
3. Pola Eiminasi
Klien mengatakan BAK dan BAB lancar, BAK sehari 5x sehari, warna
urin kuning bening dan tidak mengeluarkan bau bau khas.
4. Pola Aktivitas dan latihan
a. Kemampuan dalam menata diri : 2 (dibantu orang lain)

Kegiatan 0 1 2 3 4
Makan -
Mandi -
Istirahat tidur -
Berjalan -
Mobilias tempat tidur -
Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Dibantu alat

2 : Dibantu Orang lain

3 : Dibantu alat dan orang lain

4 : Tidak mampu / ketergantungan

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur
setelah masuk rumah sakit pasien juga tidak mengalami masalah dalam
tidur.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
 a. Penglihatan : Baik
b. Pendengaran : Baik
c. Penciuman : Baik
d. Peraba : Baik
P : Nyeri
Q : Nyeri seperti tersayat
R : Kaki sebelah kiri
S : skala 6
T : Hilang timbul kurang lebih 10 menit sekali
7. Pola Peran dan hubungan
Pasien mengatakan hubungan peran dengan keluarga dan lingkungan
baik
8. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa sedih karena asakit yang dirasakan, klien berharap semoga
segera cepat beraktivitas seperti biasa.
9. Pola seksual dan reproduksi
Klien mengatakan tidak ada masalah tentang bagian reproduksi dan tidak
mengalami masalah menstruasi.
10. Pola toleransi-koping stress
Klien selalu meminta kesembuhan dari allah SWT.
11. Pola nilai dan keyakinan
Setelah dirawat diumah sakitklien hanya dapat berdoa diatas tempay
tidur.
IV. PEMERKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Composmentis
GCS : 15 E:4 V:5 M : 6
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
N : 89 x/menit
S : 36,5° C
 RR : 20 x/menit.
GDS : 198
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Simetris kanar dan kiri, bulu mata tidak rontok, tidak ada lesi, tidak
memakai alat bantu melihat.
b. Huding
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, simetris, tidak ada cuping
hudung.
c. Mulut
Mulut bersih, gigi bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, warna
bibir tidak hitam
d. Telinga
Bentuk tulang kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan, tidak menggunakan alat bantu mendengar.
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, rambut
tidak rontok
b. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada lesi, simetris, tidak ada nyeri
tekan
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, Pola nafas cepat
Palpasi : Getaran antara kanan dan kiri teraba berat kiri, simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara Vasikuler
b. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada pelebaran
Palpasi : Palpasi dinding torak teraba kuat
 Perkusi : Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS v
Batas kiri : ICS V mid clavicula sinistra
Batas kanan : ICS iv mid sternalis dextra
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
6. Periksaan abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada massa
Auskultasi : Paristaltik usus 10x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Berbunyi timpani
7. Pemeriksaan genetalia dan rektal
a. Genetalia
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
b. Rektal
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
8. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Tidak terkaji
9. Pemerikssan ekstermitas/Muskuloskeletal
Inspeksi : Simetris , terdapat luka bekas post op
Palpasi : turgor kulit < 2 detik
10. Pemeriksaan fungsi pendengaran / penghidu/ tenggorokan
Tidak ada nyeri tekan, dapat mendengar dengan baik, tidak ada nyeri
tekan, dapat mencium bau-bau baik
11. Pemeriksaan fungsi penglihatan
Penglihatan klien tidak terganggu, tidak menggunakan alat bantu melihat
12. Pemeriksaan fungsi neurologis
- Composmentis GCS 15 E:4 V:5 M: 6
- Tidak mengalami penurunan kesadaran
- Tidak ada gerakan yang tidak disadari oleh pasien
 13. Pemeriksaan kulit/integumen
- terdapat luka post op
- Turgor kulit normal
- Kebersihan kuku baik
14. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Nirmal Satuan

Hemoglobin 14.0 14-16
Leukosit 20.6* 4-10
Hematokrit 42.0* 45-50
Trombosit 333 150-400
Eritrosit 5.0 4.5-5.5
Mcv 57 76-96
Mch 29 27-32
Mchc 33 30-35
HBsAg Negatif Negatif

V. TINDAKAN DAN TERAPI

1. Operasi
Operasi Ulkus Pedis
2. GDS, CTBT
3. Laboratorium
4. Obat-obatan
- Amlodipin 1x10 mg
- Irbesartan 1x150 mg
- Infus RL 20 tpm
-
5. Diit
Diit Nasi Rendah Gula
VI. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Penunjang Problem Etiologi TTD

1 Selasa, DS : Pasien Nyeri Post TIM
18 Feb mengatakan nyeri Akut Operasi
2020 pada luka post operasi
 08.00 P : Nyeri
WIB Q : Nyeri seperti
tersayat
R : Kaki sebelah kiri
S : skala 6
T : Hilang timbul
kurang lebih 10 menit
sekali
DO : Pasien terlihat
menahan nyeri,
gelisah
TD : 140/90 mmHg
N : 89 x/menit
2 DS : Pasien Kerusakan Kerusakan TIM
Selasa, mengatakan terdapat Integritas Jaringan
18 Feb luka di kaki sebelah Kulit
2020 kiri
08. 10 DO : - Terdapapat pus
WIB
(nanah)
- Berbau
- Bengkak
- GDS : 198
3 Selasa, DS : Pasien Hambatan Kelemahan TIM
18 Feb mengtakan tidak bisa mobilitas Otot
2020 melakukan aktivitas Fisik
08. 20 seperti biasanya
WIB DO : Pasien tampak
meminta bantuan
orang lain

VII.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d post operasi
 2. Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan jaringan
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan otot
VIII. PERENCANAAN

No.d Diagnosa Tujuan dan Interverensi TT

x Keperawata Kriteria Hasil D
n dan Data
Pendukung
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri akut TIM
b.d post tindakan (1440)
operasi keperawatan 2x24 1. Monitor nyeri
jam diharapkan menggunakan alat
nyeri akut pengukur yang valid
berkurang dengan 2. Ajarkan teknik
kriteria hasil : relaksasi nafas
Kontrol Nyeri dalam
(1605) 3. Berikan analgesic
1. (160502) sekitar 24-48 jam
Mengenali setelah pembedahan
kapan nyeri
terjadi
dipertahanka
n pada skala
4 (sering
menunjukka
n)
ditingkatkan
ke skala 1
(tidak pernah
ditunjukkan)
2. (160501)
Menggamba
 rkan faktor
penyebab
dipertahanka
n pada skala
4 (sering
menunjukka
n)
ditingkatkan
ke skala 1
(tidak pernah
ditunjukkan)
3. (160510)
Menggunaka
n analgesik
yang
direkomenda
sikan
dipertahanka
n pada skala
4 (sering
menunjukka
n)
ditingkatkan
ke skala 1
(tidak pernah
ditunjukkan)
2 Kerusakan Setelah dilakukan Perawatan luka (3660) TIM
integritas tindakan 1. Berikan perawatan
kulit b.d keperawatan 2x 24 ulkus pada kulit,
kerusakan jam diharapkan yang diperlukan
jaringan penyembuhan luka 2. Ganti balutan sesuai
dengan kriteria hasil dengan jumlah
: eskudet dan drainase
Integritas jaringan : 3. Periksa luka setiap
kulit dan membrane kali perubahan
mukosa (1101) balutan
1. (110111)
perfusi
jaringan
dipertahanka
n pada skala
2 (banyak
terganggu)
ditingkatkan
ke skala 5
(tidak
terganggu)
2. (110113)
Integritas
kulit
dipertahanka
n pada skala
2 (banyak
terganggu)
ditingkatkan
ke skala 5
(tidak
terganggu)
3. (110115)
Lesi pada
kulit
dipertahanka
 n pada skala
2 (banyak
terganggu)
ditingkatkan
ke skala 5
(tidak
terganggu)
3 Hambatan Setelah dilakukan Terapi Latihan Ambulasi TIM
mobilitas tindakan (0221)
fisik b.d keperawatan 2x24 1. Sediakan tempat
kelemahan jam diharapkan tidur berketinggian
otot mobilitas fisik rendah, yang sesuai
normal denga 2. Bantu pasien untuk
kriteria hasil : berpindah sesuai
Ambulasi (0200) kebutuhan
1. (020001) 3. Terapkan/sediakan
Menopang alat bantu untuk
berat badan ambulasi jika pasien
dipertahanka tidak stabil
n pada skala
2 (banyak
terganggu)
ditingkatkan
ke skala 5
(tidak
terganggu)
2. (020002)
Berjalan
dengan
langkah
yang efektif
 dipertahanka
n pada skala
2 (banyak
terganggu)
ditingkatkan
ke skala 5
(tidak
terganggu)
3. (020003)
Berjalan
dengan pelan
dipertahanka
n pada skala
2 (banyak
terganggu)
ditingkatkan
ke skala 5
(tidak
terganggu)

IX. IMPLEMENTASI

Hari/Tg No.dx Implementasi Respon Klien TTD

l
Selasa, 1 Memonitor nyeri S : Pasien TIM
18 Feb menggunakan alat mengatakan
2020 pengukur yang valid bersedia
08.30 O : Pasien
WIB tampak
mengikuti
instruksi
 perawat
08.40 1 Mengajarkan teknik S : Pasien TIM
WIB relaksasi nafas dalam mengatakan
nyeri pada
luka post
operasi
P : Nyeri
Q : Nyeri
seperti
tersayat
R : Kaki
sebelah kiri
S : skala 4
T : Hilang
timbul
kurang lebih
10 menit
sekali
O : Pasien
terlihat
menahan
nyeri, gelisah
TD : 140/90
mmHg
N : 89
x/menit
08.50 1 Memberikan analgesic S : Pasien TIM
WIB sekitar 24-48 jam setelah mengatakan
pembedahan bersedia
O : Pasien
tampak
 kooperatif
09.00 2 Memberikan perawatan S : Pasien TIM
WIB ulkus pada kulit, yang mengatakan
diperlukan “pelan-pelan
ya “
O : Pasien
terlihat
menahan
sakit saat
dibersihkan
09.10 2 Mengganti balutan sesuai S : Pasien TIM
WIB dengan jumlah eskudet mengatakan
dan drainase “giamana
masih keluar
darahnya?”
O : Pasien
tampak
kooperatif
09.20 2 Memeriksa luka setiap S : Pasien TIM
WIB kali perubahan balutan mengatakan
bersedia
O : Pasien
tampak
kooperatif
09.30 3 Meyediakan tempat tidur S : Pasien TIM
WIB berketinggian rendah, mengatakan
yang sesuai bersedia
O : Pasien
tampak
kooperatif
09.40 3 Membantu pasien untuk S : Pasien TIM
WIB berpindah sesuai mengatakan
 kebutuhan bersedia
O : Pasien
tampak
mengikuti
instruksi dari
perawat
09.50 3 Menerapkan/sediakan alat S : Pasien TIM
WIB bantu untuk ambulasi jika mengataka
pasien tidak stabil bersedia
O : Pasien
tampak
meminta
bantuan
orang lain
Rabu, 19 1 Memonitor nyeri S : Pasien TIM
Februari menggunakan alat mengatakan
2020 pengukur yang valid rasa nyerinya
08.00 berkurang
WIB O : Pasien
tampak
mengikuti
instruksi
perawat
08.10 1 Mengajarkan teknik S : Pasien TIM
WIB relaksasi nafas dalam mengatakan
nyeri pada
luka post
operasi
P : Nyeri
Q : Nyeri
seperti
tersayat
 R : Kaki
sebelah kiri
S : skala 3
T : Hilang
timbul
kurang lebih
10 menit
sekali
O : Pasien
terlihat
menahan
nyeri, gelisah
TD : 110/90
mmHg
N : 80
x/menit
08.30 2 Memberikan perawatan S : Pasien TIM
WIB ulkus pada kulit, yang mengatakan
diperlukan “kapan
sembuh
lukanya“
O : Pasien
tampak
kooperatif
08.40 2 Mengganti balutan sesuai S : Pasien TIM
WIB dengan jumlah eskudet mengatakan
dan drainase bersedia
O : Darah
didrainase
berkurang
08.50 2 Memeriksa luka setiap S : Pasien TIM
WIB kali perubahan balutan mengatakan
 bersedia
O : Luka
pasien
tampak tidk
ada pus (pus),
tidak ada
bengkak
09.10 3 Membantu pasien untuk S : Pasien TIM
WIB berpindah sesuai mengatakan
kebutuhan bersedia
O : Pasien
tampak lebih
baik dari
sebelumnya
09.20 3 Merapkan/sediakan alat S : Pasien TIM
WIB bantu untuk ambulasi jika mengataka
pasien tidak stabil bersedia
O : Pasien
tampak sudah
menggunakan
kruk untuk
berjalan

X. EVALUASI

Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
Selasa, 18 Nyeri akut b.d post S : Pasien mengatakan TIM
Feb 2020 operasi nyeri pada luka post
10.00 WIB operasi
P : Nyeri
Q : Nyeri seperti
tersayat
 R : Kaki sebelah kiri
S : skala 4
T : Hilang timbul
kurang lebih 10 menit
sekali
O : Pasien terlihat
menahan nyeri, gelisah
TD : 140/90 mmHg
N : 89 x/menit
A : Masalah nyeri akut
belum teratasi
P : Lanjutkan
interverensi
10.15 WIB Kerusakan integritas S : Pasien mengatakan TIM
kulit b.d kerusakan terdapat luka di kaki
jaringan sebelah kiri
O : - Terdapapat pus
(nanah)
- Berbau
- Bengkak
GDS : 198
A : Masalah kerusakan
integritas kulit
belumteratasi
P : Lanjutkan
interverensi
10.30 WIB Hambatan mobilitas S : Pasien mengtakan TIM
fisik b.d kelemahan tidak bisa melakukan
otot aktivitas seperti
biasanya
O : Pasien tampak
 meminta bantuan orang
lain
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan
Interverensi
Rabu, 19 Feb Nyeri akut b.d post S : Pasien mengatakan TIM
2020 operasi nyeri pada luka post
09.40 WIB operasi
P : Nyeri
Q : Nyeri seperti
tersayat
R : Kaki sebelah kiri
S : skala 3
T : Hilang timbul
kurang lebih 10 menit
sekali
O : Pasien terlihat
menahan nyeri, gelisah
TD : 110/90 mmHg
N : 80 x/menit
A : Masalah nyeri akut
belum teratasi
P : Lanjutkan
interverensi
10.00 WIB Kerusakan integritas S : Pasien mengatakan TIM
kulit b.d kerusakan terdapat luka di kaki
jaringan sebelah kiri
O : - Terdapapat luka
post operasi
 GDS : 160
A : Masalah kerusakan
integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan
interverensi
10.15 WIB Hambatan mobilitas S : Pasien mengtakan TIM
fisik b.d kelemahan sudah bisa berjalan
otot menggunakan kruk
O : Pasien tampak
berjalan menggunakan
kruk
A : Masalah hambatan
mobilitas fisik teratasi
P :Hentikan Interverensi