KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR EKSTERNAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

PENYAKIT HERNIA INGUINALIS RSUD SUMEDANG

TAHUN 2018

No. Responden :

Usia :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Alamat :

Pekerjaan :

Petani Atlit TNI/Polri

Buruh IRT Lain-lain ( )

PNS Wiraswasta
A. Pernyataan Faktor Aktivitas Fisik

1. Petunjuk

a. Bacalah pernyataan-pernyataan dibawah ini dengan baik

b. Berilah tanda ceklis (√) pada jawaban

Keterangan :

 SS : Sangat Sering

 S : Sering

 CS : Cukup Sering

 KK : Kadang-Kadang

 TP : Tidak Pernah

No. Pernyataan SS S CS KK TP

1. Selama bekerja saya sering mengangkat

beban yang berat

2. Selama bekerja saya tidak pernah mengangkat

beban yang berat

3. Selama bekerja saya sering duduk

4. Selama bekerja saya sering berdiri

5. Selama bekerja saya sering berjalan

6. Dalam bekerja setiap harinya saya sering

mengangkat barang beratnya lebih dari 50 kg

7. Dalam bekerja setiap harinya saya tidak

pernah mengangkat beban beratnya lebih dari

 50 kg

8. Saya sering mengangkat beban berat secara

langsung dari dasar lantai tanpa menggunakan

alat bantu

9. Dalam sehari saya sering mengangkat beban

berat lebih dari 8 jam

10. Saya bekerja dalam sehari lebih dari 12 jam

11. Setelah kerja saya merasakan lelah

12. Sebelum saya mengangkat beban, posisi saya

harus berada dekat dengan beban/benda

tersebut

13. Saya sering menggunakan alat bantu atau

tempat pemegangan pada saat mengangkat

beban berat dari lantai

14. Saya tidak pernah menggunakan alat bantu

atau tempat pemegangan pada saat

mengangkat beban berat dari lantai

15. Selama bekerja saya tidak pernah beristirahat

B. Pernyataan Faktor batuk kronik

1. Petunjuk

a. Bacalah pernyataan-pernyataan dibawah ini dengan baik

b. Berilah tanda ceklis (√) pada jawaban

Keterangan :

 SS : Sangat Sering

 S : Sering

 CS : Cukup Sering

 KK : Kadang-Kadang

 TP : Tidak Pernah

No. Pernyataan SS S CS KK TP

1. Saya sering batuk di pagi hari

2. Saya sering batuk di siang hari

3. Saya sering batuk di sore hari

4. Saya sering batuk di malam hari

5. Saya tidak pernah batuk di pagi hari

6. Saya tidak pernah batuk di siang hari

7. Saya tidak pernah batuk di sore hari

8. Saya tidak pernah batuk di malam hari

9. Saya sering batuk pada saat beraktivitas

10. Saya tidak pernah batuk saat beraktivitas

 11. Saya sering merasa sakit di bagian rongga

perut pada saat batuk

C. Pernyataan Faktor obesitas

1. Petunjuk

a. Bacalah pernyataan-pernyataan dibawah ini dengan baik

b. Berilah tanda ceklis (√) pada jawaban

Keterangan :

 SS : Sangat Setuju

 S : Setuju

 CS : Cukup Setuju

 TS : Tidak Setuju

 STS : Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S CS TS STS

1. Saya merasa berat badan saya termasuk ke dalam

kategori gemuk

2. Saya rutin menimbang berat badan setiap minggu

sekali

3. Saya tidak pernah menimbang berat badan

4. Saya sering melakukan olahraga setiap minggu sekali

5. Jenis olahraga yang saya lakukan sangat

mengandalkan kekuatan fisik

6. Saya melakukan olah raga lebih dari 150 menit (2 jam

30 menit) dalam seminggu?