I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : An.” R ”
Umur : (25-04-2017) 2 Tahun
No RM : 829221
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/bangsa : makassar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Asmil yonif 700 Raider
Tanggal masuk : 22-08-2019
Tanggal Pengkajian : 27-08-2019
Diagnosa medik : Burn Injury
B. Penanggun Jawab
Sumber Informasi : Ibu
Umur : 34
Keluarga dihubungi :
Pendidikan :
Pekerjaan : IRT
Alamat : asrama raiger
C. Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama : luka bakar pada dada
Alas an masuk : luka meredan, mengigil dan demam Riwayat Keluhan Utama : Luka
bakar dialami sejak ± 3 hari yang lalu sebelum masuk RSUP Wahidin
Sudirohusodo, karena klien tersiram air teh panas. Awalnya neneknya
membuat teh panas kemudia klien datang memeluk neneknya dari
belakang kemudia neneknya pun kaget dan tidak sengaja neneknya
balik kebelakang yang sedang membawa teh panas dan teh tersebut
tumpah dan mengenai tubuh klien bagian dada klien.Klien kemudian
menjerit dan menangis. Badan klien mulai memerah dan keluarga
mulai panik kemuan ibu klien melarikan langsung keklinik
terdekat,setelah itu tiga hari kemudia klien mengalami demam +
mengigil, karena keadaan tersebut ibu Kemudian memutuskan untuk
membawa klien langsung ke UGD RSUP wahidin.,kemudian segera di
tindaki adanya luka bakar pada dada klien juga dilakukan perawatan
luka bakar.
Pada tanggal 27 agustus 2019, dilakukan perawatan luka.
Tarlihat luka pada dada sebelah kiri, luka berwarna merah muda,
pasien tampak meringis pada saat dilakukan perawatan luka, dan luas
luka bakar 4,5%
D. Pengkajian nyeri pada saat perawatan luka
P: Luka bakar dan pada saat dilakukan perawatan luka
Q: Tidak bisa dinilai
R: Dada sebelah kiri
S: 5 ( Nyeri sedang )
T : Selama perawatan luka berlangsung.
DiagnosaMedis : Burn Injury Upaya
untuk mengatasinya : Dengan membatasi pergerakan,pemberian analgetik,perawatan luka
antiseptic.
E. Pengkajian Primer
1. Airway :
a. Tidak ada sekret pada jalan napas
b. Tidak ada distress pernapasan
c. Tidak terdapat bunyi napas tambahan
2. Breathing :
a. Frekuensi napas 28x/mnt
b. Pergerakan dinding dada simetris
c. Pernafasan teratur
d. Tidak ada sianosis
3. Circulation :
a. Tekanan darah
b. Akral terabahangat
c. Nadi : 96x/mnt
4. Disintegrity :
a. GCS 15 (E:4 , M: 6, V:5)
b. Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar (saat pergantian perban) dengan skala
5 (FlACC)
c. Pasien menangisdan meringis pada saat di disentuh
5. Exposure:
a. Suhu: 36˚C
a. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit Saat Sakit
Berat badan :13 kg Berat badan : 13 kg
Tinggi badan :80 cm Tinggi badan : 80 cm
Jenis makanan : Nasi, sayur-sayuran, Napsu makan baik
dan ayam. Pasien makan dan minum via oral
Makanan yang disukai : Semua jenis Porsi makan Baik
makanan Selera makan : baik
Makanan yang tidak disukai : Tidak
ada
Makanan pantangan : Tidak ada
Selera makan : Baik
Cairan:
Jenis minuman : air putih Frekuensi : Jenis minuman: air putih
tidak menentu Frekuensi: tidak menentu
Cara pemenuhan: oral Cara pemenuhan: oral dan infuse
b. Pola Eliminasi :
Sebelum Sakit Saat Sakit
Buang Air Besar Buang Air Besar
Frekuensi : 1 - 2x/hari Frekuensi : 1- 2x/hari
Waktu : Pagi/sore hari Waktu : pagi/sore hari
Warna : Kuning Warna : kuning
Konsistensi : Lembek Kosistensi : lembab
Buang Air Kecil Penggunaan Pencahar : -
Frekuensi : 6 - 8 x/hri Buang Air Kecil
Warna : kuning Penggunaan kateter : tidak
Bau : amoniak Warna : kuning
Bau : amoniak
Keluhan lain : Tidak ada
Jumlah : ± 60,255 cc/ jam
B. Riwayat Keluarga
Genogram 3 Generasi
GI
? ? ? ?
G II
? ?
34 43
G III 12 10 2
Keterangan:
: Klien meninggal
Kesimpulan :
f. Riwayat Lingkungan
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya bersih
1. Pengkajian Fisik :
Keadaan umum : Baik
2. Tanda- Tanda Vital
a. Tekanan darah : 109/60 mmHg
Nadi : 107x/mnt
Suhu : 37°C
Pernafasan : 28x/mnt
G. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
H. Nama obat
1. cefadroxil 2,5 ml/ 12 jam oral
2. paracetamol 25 mg/ 8 jam/ oral
Klasifikasi Data
Analisa Data
Faktor Resiko :
DS :
- Keluarga pasien mengatakan anaknya aktif
sekali dan keluarga pasien takut bilah
anaknya jatuh, dikarenakan luka bagian dada Risiko jatuh
pasien belum kering dengan baik.
DO :
- nampak adanya luka bakar bagian dada grede
2b seluas 4,5 %
- kalien sangat aktif sekali di atas tempat tidur,
sukah lari-lari
Diagnosa Keperawatan
Tanggal
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas 27 Agustus 2018 Belum teratasi
jaringan
2 Kerusakan integritas kulit 27 Agustus 2018 Belum teratasi
berhubungan dengan injuri
luka bakar
3 Resiko jatuh p/dmeningkatnya
kecurigaan jatuh yang akan
membahayakan fisik 27 Agustus 2018 Resiko
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Nyeri berhubungan dengan terputusnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
kontinuitas jaringan selama lebihdari 5x24 jam, diharapkan Lakukan pengkajian nyeri secara
DS : nyeri berkurang dengan skala 3 (ringan) komprehensif termasuk lokasi,
- keluarga pasien mengatakan dengan criteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
pasien meringgis saat nyeri saat Tingkat Nyeri ontro presipitasi. Dan PQRST
dilakukan perawatan luka Kontrol Nyeri Observasi reaksi nonverbal dari
P: Luka bakar dan pada saat dilakukan Tingkat Ketidaknyamanan : ketidaknyamanan.
perawatan luka Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Q: Tidak bisa dinilai frekuensi, dan tanda nyeri) Ajarkan teknik non farmakologis
R: Dada sebelah kiri Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab (relaksasi, distraksi dll)
S: 5 ( Nyeri sedang ) nyeri, mampu menggunakan teknik Evaluasi tindakan pengurangan
T : Selama perawatan luka nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, nyeri/kontrol nyeri
berlangsung. mencari bantuan)
DO : Melaporkan bahwa nyeri berkurang
- Pasien nampak menangis dengan menggunakan manajemen nyeri.
- Nampak luka bakar pada daerah Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
dada : berkurang
- Dada: luka bakar grede 2b
seluas 4,5 %
3 Kerusakan integritas kulit berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Perawatan Luka
dengan injuri luka bakar keperawatan lebih dari 5x24 jam integritas Edukasi pada pasien mengenai prosedur
DS : kulit teratasi yang harus diikuti selama perawatan
- Keluarga pasien mengatakan Kriteria Hasil: Persiapkan lingkungan yang steril dan
ada luka padaareah . Persentase kesembuhan area luka bakar pertahankan maksimum aseptic selama
DO : granulasi jaringan meningkat keseluruhan proses
- Nampak luka bakar pada Pergerakan sendi yang terkena (luka bakar) Lepaskan balutan/ perban bagian luar
daerah: berkurang dengan cara menggunting dan membasahi
- Dada : luka bakar grede 2b dengan cairan normal saline atau air hangat
seluas 4,5 %Luka masih basah secara perlahan
Observasi luka : lokasi, kedalaman luka,
warna dan granulasi
Mandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Mengganti balutan pada interval waktu
yang sesuai
Memberikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
P: lanjutkan intervensi
1. Ciptakan lingkungan yang aman
untuk pasien
2. Tempatkan pasien dalm posisi
terapeutik yang sudah dirancang
3. Berikan edukasi terhadap keluarga
pasien tentang keamanan pasien
Bagian Keperawatan GawatDarurat
Program Profesi Ners
OLEH :
IDAWATI, S.Kep
1804013
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
T.A 2018/2019