ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN KETIDAKSEIMBANGAN KEBUTUHAN

CAIRAN ELEKTROLIT PADA NY. T
DI RUANG CATTLEYA III RSUD GONDO SUWARNO UNGARAN

Disusun Oleh :
LEVINA HELLEN UMPENAWANY
NIM : SN231105

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 20223/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK
PADA NY. S DENGAN HEMIPARASE DEXTRA
DI RUANG ANGGREK I RSUD dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

Tanggal/ Jam MRS :07-nov-2023/23.10

Tanggal/ Jam Pengkajian : 09 nov 2023/16.00

Metode Pengkajian : Autoanamnesa

Diagnosa Medis : Diare akut, dehidrasi sedang

A. PENGKAJIAN 1
I. BIODATA
1. Identitas Klien

Nama Klien : Ny. T

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Genurid Ungaran
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 56 tahun
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : Genurid Ungaran
Hubungan dengan Klien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Diare lebih dari 12x, disertai mual,muntah, nyeri perut, lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
pasien mengeluh BAB encer lebih dari 3x disertai mual, muntah, nyeri perut, serta
lemas. Kemudian pasien dibawah ke IGD untuk mendapatkan penanganan. Saat
dilakukan pengkajian didapatkan TD :140/104 mmHg, HR :132x/menit SpO2 : 97
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluaga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular dan menurun
5. Genogram

: laki-laki meninggal : pasien

: laki -laki : Hubungan keluarga

: Perempuan meninggal : Perempuan

: Tinggal serumah
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSEN
1. Oksigenasi
Sesak Nafas : Pasien tidak menggunakan alat bantu nafas (oksigen)
Frekuensi (normal 20x/menit)
Kapan Terjadi (tidak ada)
Kemungkinan Faktor Pencetus (tidak ada )
Factor memperberat (tidak ada)
Factor yang memperingan (tidak ada)
Batuk : tidak
Sputum : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : tidak ada nyeri

Riwayat penyakit :
a. Asma (tidak ada riwayat penyakit asma)
b. TB (tidak ada riwayat penyakit TB)
c. Batuk Darah (tidak ada riwayat batuk darah)
d. Chest Surgery/ Trauma Dada (tidak ada riwayat
trauma dada)

Riwayat Merokok : tidak merokok (pasif)

2. Nutrisi
a. Frekuensi Makan : sebelum sakit : habis
selama sakit : ½ porsi
b. BB/TB : 45 kg / 155 cm
c. BB dalam 1 bulan terakhir: 45 kg (stabil)
Meningkat (tidak ada)
Menurun (tidak ada)
Hasil perhitungan IMT : (18,7) Pasien termasuk dalam golongan normal

d. Jenis makanan : bubur, sayur, tahu, tempe, telur

 e. Makanan yang disuka : tidak ada makanan spesifik
f. Makanan pantangan : makanan asin, daging olahan, lemak
g. Alergi : tidak ada alergi
h. Nafsu makan : selama sakit nafsu makan pasien kurang baik
i. Masalah Pencernaan : tidak ada masalah pencernaan
Mual : (pasien mual)
Muntah : (pasien muntah)
Kesulitan menelan : (pasien tidak kesulitan menelan)
Sariawan : (pasien tidak sariawan )
j. Riwayat operasi/trauma GI : tidak ada
k. Diit RS : Diit rendah garam (tidak)
½ Porsi : (pasien makan habis setengah porsi)
l. Pemenuhan ADL makan : dengan bantuan keluarga
3. Cairan, elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum : 5-6 gelas / hari
b. Konsumsi air/hari : ± 2 liter / hari
c. Turgor kulit : normal < 3 detik
d. Support IV line : Terpasang cairan infus RL
e. Jenis IV line : biru ( ukuran 22 )
f. Dosis : 20 tpm
4. Eliminasi Bowel
a. Frekuensi : 1 x sehari
b. Waktu : pagi/ sore
c. Warna : coklat kekuningan
d. Warna : coklat kekuningan, tidak disertai darah
e. Gangguan eliminasi :
Konstipasi : nyeri abdomen dan distress, kembung, penggunaan laksatif
Diare : 12x
Inkontinensia bowel: tidak ada
5. Eliminasi Bladder
a. Frekuensi : 4 – 6 x sehari
 b. Waktu : pagi/ siang/ sore/ malam
c. Warna : kuning
d. Warna : kuning, tidak disertai darah
e. Gangguan eliminasi :
Nyeri saat BAK : tidak
Burning sensation : tidak ada
Bladder terasa penuh setelah BAK : tidak
f. Riwayat dahulu
Penyakit ginjal : tidak ada
Batu ginjal : tidak ada
Injuri/ trauma : tidak ada
g. Penggunaan kateter : pasien tidak terpasang kateter
Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : dengan bantuan keluarga
6. Aktivitas Dan Latihan
a. Pekerjaan : tidak bekerja
b. Olahraga rutin : tidak berolahraga
c. Alat bantu
Walker : (tidak menggunakan)
Kruk : (tidak menggunakan)
Kursi roda : (pasien menggunakan kursi roda selama sakit)
Tongkat : (tidak menggunakan)
d. Terapi : traksi (tidak terpasang)
Gips (tidak terpasang)
e. Kemampuan melakukan ROM : kiri aktif / kanan aktif
f. Kemampuan ambulasi : dengan bantuan keluarga
7. Tidur dan istirahat
a. Lama tidur : 7- 8 jam / hari
b. Tidur siang : (pasien tidur siang 2-3 jam)
c. Kesulitan tidur di RS: (tidak pernah kesulitan tidur)
Alasan : tidak
Kesulitan tidur : tidak
 1) Menjelang tidur (tidak pernah)
2) Sering terbangun (tidak pernah)
3) Merasa tidak segar saat bangun tidur (tidak pernah )
8. Kenyamanan dan nyeri
a. Nyeri : (nyeri perut), skala nyeri (nyeri sedang)
b. Provokatif : nyeri hilang timbul
c. Quality : nyeri ditusuk-tusuk
d. Region : nyeri dibagian abdomen
e. Severity : skala nyeri 3
f. Time : 1 menit

g. Ambulasi di tempat tidur: dengan bantuan keluarga

9. Sensori,persepsi,dan kognitif gangguan
a. Penglihatan : baik
b. Pendengaran : baik
c. Penciuman : baik
d. Sensasi Taktil : baik
e. Pengecapan : baik
f. Riwayat penyakit
1) Eye surgery : (tidak pernah operasi mata)
2) Otitis media : (pasien tidak kurang pendengaran)
3) Luka sulit sembuh : (tidak ada luka)
 g. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Keluarga mengatakan merasa sedih dengan sakit yang dialami pasien karena
membuat aktivitas pasien terhambat, pasien mengatakan ingin cepat sembuh
dan segera pulang.
h. Respon klien mencari solusi untuk masalah Kesehatan nya
Keluarga mengatakan segera membawa pasien ke fasilitas kesehatan setelah
mengetahui kejadian sakit yang terjadi.
10. Komunikasi :
b. Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya
Keluarga mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar
baik dan sering bersosialisasi.
c. Citra klien menyatakan emosi,kebutuhan, dan pendapat
Selama sakit pasien tidak dapat mengungkapkan pendapat tetapi pasien dapat
menyatakan emosi dan kebutuhan dengan bahasa tubuh.
11. Aspek spiritual dan dukungan social
a. Kepercayaan klien dan aspek ibadah
Pasien beragama islam dan sebelum sakit melaksanakan sholat, dibuktikan dengan
keterangan keluarga
b. Dukungan keluarga terhadap klien
Keluarga mendukung kesembuhan pasien dan selalu memfasilitasi kebutuhan
pasien selama sakit.
12. Kebutuhan rekreasi
Keluarga mengatakan pasien jarang berekresi ke tempat wisata, untuk kebuuhan
hiburan pasien lebih banyak menonton televisi.
IV PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik

a. Kesadaran : composmentis
b. GCS : E : 4 M : 6 V: 5 = 15
c. TTV
1) Tekanan darah : 140/104 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 132 x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 20 x / menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 36°C
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : mesochepal, normal
2) Petumbuhan rambut : ikal,
3) Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : bersih
b) Fungsi penglihatan : baik
c) Palpebra : normal
d) Konjungtiva : tidak anemis
e) Sclera : tidak ikterik
f) Pupil : isokor
g) Diameter ki/ka : 2 mm
h) Reflek Tahapan Cahaya : (baik)
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu
2) Hidung
 a. Fungsi penghidu : baik
b. Sekret : tidak ada
c. Nyeri sinus : tidak ada nyeri sinus
d. Polip : tidak ada pembesaran polip
e. Napas Cuping hidung : tidak ada
3) Mulut
a. Kemampuan bicara : (baik)
b. Keadaan bibir : normal
c. Selaput mukosa : lembab
d. Warna lidah : merah muda
e. Keadaan gigi : bersih, tidak ada karies gigi, beberapa gigi tanggal
f. Bau nafas : tidak berbau
g. Dahak : tidak ada
4) Gigi
a. Jumlah : tidak lengkap
b. Kebersihan : bersih, tidak ada karies
c. Masalah : tidak ada
5) Telinga
a. Fungsi pendengaran : baik
b. Bentuk : normal
c. Kebersihan : bersih
d. Serumen : tidak ada
e. Nyeri telinga : tidak ada

c. Leher

1) Bentuk : simetris, tidak ada lesi dan jejas

2) Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran tyroid
3) Kelenjar getah bening : tidak ada
4) Nyeri waktu menelan : tidak ada
5) JVP : normal, tidak ada peningkatan
d. Dada
 1) Paru-Paru
a) Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, jejas dan luka terbuka
b) Palpasi : nyeri abdomen
c) Perkusi : normal
d) Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan
2) Jantung
a) Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : ictus cordis teraba ICS V
c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : lub dup
e. Abdomen
1) Inspeksi : simetris, tidak ada lesi dan jejas
2) Auskultasi : bising usus 16 x/ menit
3) Perkusi : tympani
4) Palpasi : ada nyeri tekan
f. Genetalia : Tidak ada gangguan
g. Anus dan rectum : tidak terkaji

h. Ekstermitas
1. Atas
a) Kekuatan otot kanan kiri : aktif

b) ROM kanan dan kiri : aktif

c) Perubahan bentuk tulang : tidak ada
d) Perubahan sendi bahu : tidak ada
e) Perubahan akral : tidak ada (hangat)
f) Pitting edema : < 2 detik
g) Terpasang infus : tangan kiri

2. Bawah
a) Kekuatan otot kanan kiri :aktif
b) ROM kanan dan kiri : aktif/ aktif
 c) Perubahan bentuk tulang : tidak ada
d) Varises : tidak ada
e) Perubahan akral : tidak ada (hangat)
f) Pitting edema : < 2 detik

i. Integument : bersih, tidak ada lesi, tidak ada jejas dan luka
terbuka, teraba hangat dan lembab, tidak ada
clubbing fingers
V. . PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboraturium
Tanggal pemeriksaan : 08-04-2023 (21:16:15)
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan Hasil
Pemeriksaan
Pe
rmeriksaan
elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
2. Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal pemeriksaan : 07-11-2023 (23.00 WIB)

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan

THORAX THORAX
Cardiomegaly
Awal edema pulmo
VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi

tanggal/jam
07-11-2023 Asering 20 tpm Cairan terapi pengganti cairan
kristaloid selama dehidrasi
(kehilangan cairan) secara
akut
Ondansentron 4 mg Antisemik mencegah serta mengobati
8 jam mual dan muntah
08-11-2023 - Parasetamo 3x1/2 Untuk menurunkan panas
l tablet dan Pereda nyeri

Extra 1 tab Untuk meredahkan diare

loperamide
 B. ANALISA DATA

Nama : Ny. T Nomor CM : 725Axxxx

Umur : 54 tahun
Diagnosa medis : Diare akut, dehidrasi sedang

N Hari/tanggal/jam Data focus Masalah Etiologi Diagnosa

o
1. Rabu, 08 nov Ds : Gangguan Output Nyeri akut b/d agen
2023 - Klien BAB > 12x , muntah keseimbangan berlebihan pencidera fisiologis
cairan dan (D.0077)
23.00. Do : elektrolit
- Pasien tampak lamas
- Feses konsistensi cair

2. Ds : Gangguan intake tidak Risiko

Kamis 08 nov - Keluarga klien mengatakan keseimbangan adekuat. ketidakseimbangan
2023 BAB cair 12x,demam,mual, cairan kurang elektrolit (D.0037)
muntah, lemas dari kebutuhan
tubuh.

Do:
- Hasil pengkajian
TD:140/104 mmHg,
- HR :132x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 36c

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen pencidera fisiologis (D.0077)
2. Risiko ketidakseimbangan elektrolit (D.0037)
 D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

Nama : Ny. T No.CM : 725Axxxx

Umur : 54 tahun Dx. Medis : diare akut, dehidrasi
sedang

No Tgl/jam Dx.keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 09-11- Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri (L.08238)
2023 pencidera fisologis intervensi keperawatan Observasi
(D.0077)
selama 3x 24 jam maka : 1.identifikasi lokasi,
10.15
Tingkat nyeri (L.08066) karakteristik,durasi,
dengan kriteria hasil : frekuensi,kualitas, intensitas
1.tingkat nyeri menurun nyeri
2. meringis menurun 2.identifikasi skala nyeri
3. sikap protektif menurun 3.identifikasi respon nyeri non
4.gelisah menurun verbal.
5.kesulitan tidur menurun Terapeutik :
6. frekuensi nadi membaik - Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.terapi music, terapi
pijat)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
- Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
 - Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri.
- Jelaskan strategi
meredahkan nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu

2 Risiko Setelah dilakukan Manajemen elektrolit :

ketidakseimbangan intervensi keperawatan Observasi :

10.20........
elektrolit (D.0037) selama 3x 24 jam maka : - Identifikasi tanda dan
WIB
Tingkat keseimbangan gejala
elektrolit ketidakseimbangan
(L.03021) dengan kriteria kadar elektrolit
hasil : - Identifikasi penyebab
- serum natrium membaik ketidakseimbangan
(4) cairan elektrolit
- serium kalium - Identifikasi kehilangan
membaik(4) elektrolit melalui cairan
- serum klorida membaik (mis. Diare)
(4) - Monitor kadar elektrolit
- Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit
Terapeutik :
- Berikan cairan jika perlu
- Berikan diet yang tepat
(mis. Tinggi kalium,
rendah natrium)
- Anjurkan pasien dan
 keluarga untuk
modifikasi diet, (jika
perlu)
- Pasang akses intravena.
(Bila perlu)
Edukasi :
- Jelaskan
jenis,penyebab,dan
penanganan,
ketidakseimbangan
elektrolit
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
suplemen elektrolit
(mis.Oral,NGT,IV)

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No.CM : 725A

Umur : 54 tahun Dx. medis : Diare akut,
dehidrasi sedang

Hari/tanggal/jam No.Dx Implementasi keperawatan Respon Ttd

08 Nov 2023 1 Mengidentifikasi adanya nyeri S : BAB cair
atau keluhan fisiologis lainnya O : TD (135/10
HR ;109x/mnt
SP02 :98
T : 36
A : Diare
P:
- Kolaborasi dengan
 medis
- Hitung frekuensi
BAB
09 Nov 2023 1 Memonitor kondisi umum S : tidak ada keluhan
O : TD (125/85
09.20 WIB HR ;94
SP02 :98
T : 36
A : Diare
P : kaji konsistensi diare
- Kolaborasi dengan
tim medis
- Hasil urin, feses

2 Memantau keadaan umum S : tidak ada keluhan

10 Nov 2032 O : - TD : 110/70
- HR :78
- Sp02 :95
- T : 36 c
A : diare
P : monitor TTV
- Kolaborasi dengan
tim media
- Intervensi lanjut

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.T No.CM : 725Axxxx

Umur : 54 tahun Dx. medis : Diare akut,
dehidrasi sedang
No. Dx Hari/ tanggal/ jam Evaluasi Ttd
1 10 Nov 2023 : tidak ada keluhan
O : - TD : 107/69
- HR :71
- Sp02 :97
- T : 36 c
A : intoleransi aktifitas
P : monitor TTV
- Kolaborasi dengan tim media
Membantu aktifitas klien