ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN GANGUAN SISTEM

REPRODUKSI MIOMA UTERI DI RUANG BOUGENVILE
RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :

AGUSTINA NUR ASIH UTAMI

16149014519006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN GANGUAN SISTEM
REPRODUKSI MIOMA UTERI DI RUANG BOUGENVILE
RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tanggal masuk : 29 Desember 2016 Jam masuk : 10.00

Ruang/Kelas : Bougenvile nifas kelas II Kamar No : 4.2

Pengkajian tangal : 26 Desember 2016 Jam : 10.30

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 45 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kali wungu, semarang
Status : Menikah

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama Suami : Tn. A
Umur : 48 tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kali wungu, semarang
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluha utama saat ini
Pasien mengatakan nyeri
O: nyeri di bagian perut bawah
P: nyeri dirasakan karena adanya mioma uteri
Q: nyeri dirasakan seperti tersayat-sayat
R: nyeri dirasakan di perut bagian bawah
S: skala nyeri 6
T: pasien mengatakan nyeri berkurang jika dibawa tiduran
U: nyeri dirasakan terus-menerus
V: setelah diberikan obat diharapkan nyeri berkurang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mulai beberapa bulan yang lalu pasien sering merasakan
nyeri pada perut bagian bawah dan nyeri semakin dirasakan ketika
menstruasi. Pada tanggal 29 Desember 2016 pasien memeriksakan keadannya
ke RSUD Tugurejo melalui poli kandungan. Berdasarkan hasil pemeriksaan
USG terlihat adanya miom pada uterus pasien. Dokter menyarankan untuk
dirawat inap dan dilakukan operasi untuk pengangkatan miom. Pasien dibawa
ke ruang Bougenvile nifas untuk mendapatkan penanganan dan perawatan.
3. Alasan Kunjungan Ke Rumah Sakit
pasien mengatakan sering nyeri di daerah perut bagian bawah, nyeri dirasakan
semakin terasa apabila pasien mengalami menstruasi dan menstruasi yang
dialami pasien tidak teratur setiap bulannya.
4. Timbulnya Keluhan
( Ya) Bertahap
5. Faktor Yang Memperberat
Nyeri terasa sakit saat beraktivitas dan menstuasi
6. Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasi
 pasien mengatakan untuk mengurangi nyeri pasien istirahat, tiduran di tempat
tidur
7. Diagnosa Medik : Mioma Uteri

D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri :
a. Riawayat Menstruasi :
1) Menarche : Umur 13 Th Siklus : Tidak Teratur
2) Banyaknya :- Lamanya : 5-7 hari
3) HPHT :- Keluhan : Nyeri

b. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu :

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

Ke
N T Umur penyuli jeni penolo penyu lase infeks perda jenis BB P
o h Keham t s ng lit rasi i rahan J
ilan
1 1 38 Tidak nor Bidan Tidak Ya tidak ada Laki- 2,90
minggu ada mal ada laki 0g

2. Riwayat Keluarga Berencana

a. Melaksanakan KB : Ya
b. Bila Ya Kontrasepsi apa yang digunakan : IUD
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : sejak 4 th yang lalu
d. Masalah yang terjadi : tidak ada
3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang penah dialami ibu : tidak ada, hanya saat ini saja
b. Pengobatan yang di dapat :-
 c. Riwayat penyakit keluarga :tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
4. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan : pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya bersih,
tidak kotor
b. Bahaya : pasien mengatakan lingkungan tempat tingggal biasa saja
5. Aspek Psikososial
a. Perrsepsi ibu tentang keluhan/penyakit : pasien mengatakan ini baru
mengalami rasa sakit seperti ini, pasien mengatakan takut akan penyakit
yang di derita saat ini.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari : ya, pasien mengatakan jarang beraktivitas, karena terkadang nyeri
suka timbul.
c. Harapan yang ibu harapkan : pasien mengatakan semoga penyakit yang di
derita saat ini tidak timbul lagi di kemudian hari.
d. Ibu tingal dengan siapa tinggal dengan anak dan suaminya
e. Sikap anggota keluarga terhadap keadan saat ini : prihatin, dan antudias
membantu dan menemani pasien demi kesembuhan pasien
6. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola nutrisi
1) Frekwensi makan : pasien makan biasa, 3 kali dalam sehari
2) Nafsu makan : ( ya ) Baik
3) Jenis makanan rumah : sayur sayuran, kadang ikan, daging
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada pantangan
b. Pola eliminasi
1) BAK
Frekwensi : Bak saat dirumah biasa 4-5 kali dalam sehari, saat di
rumah sakit terpasang kateter
Warna : kuning jernih
 Keluhan Saat BAK : tidak ada keluhan saat BAK, saat di rumah sakit
sedikit risih karena terpasang DC
2) BAB
Frekwensi : bab 1-2 kali ssehari
Warna : Kuning
Bau : Ya
Konsistensi : Padat
Keluhan : tidak ada keluhan saat BAB
c. Pola personal hygiene
1) Mandi
Frekwensi : sebelum diarawat pasien mngatakan mandi 2 Kali sehari,
saat di rawat di RS mandi hanya di seka oleh keluarga pasien
Sabun :-
2) Oral hygiene
Frekwensi menggosok gigi 2kali sehari bersama dengan mandi
Waktu: 2 menit
3) Cuci rambut
Frekwensi : pasien megatakan biasanya dua hari sekali
Shampo: pasien mengatakanmenggunakan shampo warungan
d. Pola istirahat tidur
1) Lama tidur : 6-7 jam/hari, saat di ruamh sakit pasien mengatakan
susah tidur karena nyeri
2) Kebiasaan sebelum tidur : pasien mengatakan sebelum tidur biasnaya
menonton tv dengan keluarga
3) Keluhan : saat dirawat pasien mengtakan susah tidur
e. Pola aktivitas dan latihan
1) Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengtakan hanya sebagai ibu
rumah tangga
 2) Waktu luang : pasien mengatakan saat waktu luang suka berbincang
bincang dengan tetangga
3) Olah raga: psien mengatakan jarang melakukan olahraga
4) Kegiatan waktu luang : kegiatan waktu luang pasien mengatakan
untuk istirahat
5) Keluhan waktu luang : tidak aa keluhansaat waktu luang, Cuma saat
di rumah sakit susah untuk istirahat saat waktu luang
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : tidak
2) Minuman keras : tidak
3) Ketergantungan obat : tidak ketergantungan terhadap obat –obatan
7. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : komposmentis
2. Tekanan darah : 120/80mmHg Nadi : 110 x/menit
3. Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,5 0C
4. Berat badan : 55 Kg Tinggi Badan : 160 cm
Kepala, Mata, Kuping, Hidung, dan tenggorokan
Kepala : Bentuk Mesochepal
Keluhan : Tidak ada keluhan
a. Mata
Kelopak mata : Normal
Gerakan Mata : Simetris
Konjungtiva : An Anemis
Sklera : An Ikterik
Pupil : Isokor
Akomodasi : Baik
b. Hidung
Reaksi alergi : tidak ada alergi
Sinus : Tidak ada sinusitis
 c. Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : ada gig yang kuning
Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan
d. Dada dan Axila
Mammae membesar : ya
Aerola Mammae : hitam
Papilla Mammae : menonjol
Colostrum : tidak keluar colostrum
e. Pernafasan
Jalan nafas : paten
Suara nafas : tidak ada
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak
f. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 80x/menit
Irama : teratur
Kelainan bunyi janting :tidak ada kelainaan
Sakit dada : tidak ada
Timbul : tidak ada
g. Abdomen
Mengecil : Ya
Linea dan strie : tidak ada linea dan strie
Luka Pos Operasi : Ada
h. Genitourinary
Perineum : tidak ada jahitan
Vesica urinaria : tidak penuh
i. Ekstremitas
Turgor kulit : Lembab
Warna kulit : sawo matang
Kontraktur pada persendian : tidaka da kontraktur
 Kesulitan dalam pergerakan, ya, karena nyeri yang di alami, dan
terpasang DC

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Pemerikasan Hasil Satuan Nilai noramal

^3
Leukosit 10.80 10 /ul 3,6-11
Eritrosit 4,90 10^6/ul 3,8-5,2
Hemoglobin 11,40 g/dL 11,7-15,5
Hematocrit 42,40 % 35-47
MCV 81,90 £L 80-100
MCH 26,31 Pg 25-34
MCHC 34,00 g/dl 32-36
Trombosit 275 10^3/ul 150-440
RDW 12,50 % 11,5-14,5
PLCR 17,3 %
Diff Count
Eosinofil absolute 0,00 10^3/ul 0,045-0,44
Basofil absolute 0,02 10^3/ul 0-0,2
Netrofil absolute 12.18 10^3/ul 1,8-8
Limfosit absolute 0,58 10^3/ul 0,9-5,2
Monosit absolute 0.13 10^3/ul 0,16-1
Eosinofil 0,00 % 2-4
Basofil 0,20 % 0-1
Neutrofil 94,30 % 50-70
Limfosit 4,50 % 25-40
monosit 1,00 % 2-8
2. Terapi yang di dapat
a. RL 20 tpm
b. Ketorolac 2x1 gr
c. Ceftrriaxon 1gr
d. Cefazolin 2x1gr

ANALISA DATA
 Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
29/12/2016 DS : pasien mengatakan nyeri di Agen Cidera Nyeri Akut
10.30 perut bagian bawah biologis (00132)
O: nyeri di bagian perut bawah
P: nyeri dirasakan karena adanya
mioma uteri
Q: nyeri dirasakan seperti
tersayat-sayat
R: nyeri dirasakan di perut
bagian bawah
S: skala nyeri 6
T: pasien mengatakan nyeri
berkurang jika dibawa tiduran
U: nyeri dirasakan terus-
menerus
V: setelah diberikan obat
diharapkan nyeri berkurang
DO :
1. tampak ekspresi wajah
menahan nyeri
2. Pasien tampak
melindungi area nyeri.
3. TD :120/80,
N:110x/menit. Suhu
36,50C, RR 20xmenit
29/12/2016 DS : pasien mengatakan tidak Gangguan
10.30 bisa tidur dan sering terbangun pola tidur
jika tidur (000198)
 DO:
1. perubahan pola tidur
2. sering terjaga di malam
hari
3. Kesulitan untuk tidur
4. Tampak lesu keadaan
pasien

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Cidera fisik (prosedur bedah)

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/jam Dx NOC NIC paraf

29/12/201 I Setelah dilakukan tindakan Pain Management
6 keperawatan selama 3x24 jam (1400)
10.30 diharapakan nyeri akut dapat 1. Lakukan
teratasi, dengan kriteria hasil: pengkajian nyeri
Kontrol Nyeri (1605) 2. Observasi reaksi
Indicator IR ER non-verbal
1. Mengenali 4 2 dari
kapan nyeri ketidaknyamanan
terjadi 3. Kaji tipe dan
2. Menggunaka 5 2 sumber nyeri
n tindakan untuk melakukan
pengurangan intervensi
nyeri tanpa 4. Ajarkan teknik
analgesik non-farmakologi
3. Melaporkan 5 2 nyeri
nyeri yang 5. Atur posisi klien
terkontrol 6. Kolaborasi
4. Menggambar 5 2 pemberian
kan faktor analgesik
penyebab
nyeri
5. Mengenali 4 2
apa yang
terkait
dengan gejala
nyeri

Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukan
 nyeri
2. Jarang menunjukan nyeri
3. Kadang-kadang
menunjukan nyeri
4. Sering menunjukan nyeri
5. Selalu menunjukan nyeri

29/12/201 II Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur

6 kepreaawaa selama 3x24 ajm (1850)
10.30 diharapkan pola tidur psien 1. sesuaikan
kembali normal dengan kriteria lingkungan
hasil 2. anjurkan pasien
Tidur (0004) untuk tidur
siang hari
indikator IR ER
3. sesuaikan
1.Pola tidur 3 5
jadwal
2.Kualtitas tidur 3 5
pemberian obat
Keterangan: 4. pemberian
1. Tidak pernah menunjukan posisi tidur
2. Jarang menunjukan yang nyaman
3. Kadang-kadang
menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-1

Hari/ No
implementasi Evaluasi proses Ttd
tanggal DX
29/12/2016 I melakuan pengkajian S: pasien mengatakan
11.00 nyeri secara membolehkan di kaji
 komprehensif O: nyeri di bagian perut
bawah
P: nyeri dirasakan karena
adanya mioma uteri
Q: nyeri dirasakan seperti
tersayat-sayat
R: nyeri dirasakan di perut
bagian bawah
S: skala nyeri 6
T: pasien mengatakan
nyeri berkurang jika
dibawa tiduran
U: nyeri dirasakan terus-
menerus
V: setelah diberikan obat
diharapkan nyeri
berkurang

11.10 memberikan informasi S:pasien mau diberikan

mengenai nyeri yang informasi
dirasakan O: pasien tampak
memperhatikan saat
dijelaskan

11.15 mengajarkan tekhnik S:pasien mau diajarkan

napas dalam tekhnik relaksasi napas
dalam
 O:tampak pasien
mendemonstrasikan
tekhnik napas dalam

11.20 mendukung istirahat S:pasien mengatakan tidak

pasien. bisa tidur karena nyeri
O:pasien tampak ingin
istirahat

11.30 Memonitor ttv S:

O: TD: 120/70
N: 105x/mnt RR: 20x/mnt
S: 36
11.30 II menyesesuaikan S:-
lingkungan O:tampak keluarga pasien
merapikan tas dan barang
barang
11.35 menganjurkan pasien S:pasien mengatakan nyeri
untuk tidur dan istirahat O:pasien tampak ingin
istirahat

12.30 memberikan posisi tidur S:-

yang nyaman O:tampak posisi pasien
supinasi

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-1

Hari/ No Evaluasi Ttd

tanggal DX
29/12/201 I S: pasien mengatakan nyeri di perut bawah,
6 keadaan baik, komposmentis
14.00 O: nyeri di bagian perut bawah
P: nyeri dirasakan karena adanya mioma
uteri
Q: nyeri dirasakan seperti tersayat-sayat
R: nyeri dirasakan di perut bagian bawah
S: skala nyeri 6
T: pasien mengatakan nyeri berkurang jika
dibawa tiduran
U: nyeri dirasakan terus-menerus
V: setelah diberikan obat diharapkan nyeri
berkurang
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri
29/12/201 II S:pasein mengatakan semalam susah tidur
6 O:pasien tampak letih
14.00 A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI HARI KE-2

Hari/ No
implementasi Evaluasi proses Ttd
tanggal DX
30/11/2016 I melakuan pengkajian S: pasien mengatakan
08.00 nyeri secara membolehkan di kaji
komprehensif yang ke 2 O: nyeri di bagian perut
bawah
 P: nyeri dirasakan karena
adanya mioma uteri
Q: nyeri dirasakan seperti
tersayat-sayat
R: nyeri dirasakan di perut
bagian bawah
S: skala nyeri 4
T: pasien mengatakan
nyeri berkurang jika
dibawa tiduran
U: nyeri dirasakan terus-
menerus
V: setelah diberikan obat
diharapkan nyeri
berkurang

08.10 memberikan informasi S:pasien mau diberikan

mengenai nyeri yang informasi
dirasakan O: pasien tampak
memperhatikan saat
dijelaskan

08.15 mengajarkan tekhnik S:pasien mau diajarkan

napas dalam tekhnik relaksasi napas
dalam
 O:tampak pasien
mendemonstrasikan
tekhnik napas dalam

12.00 mendukung istirahat S:pasien mengatakan tidak

pasien. bisa tidur karena nyeri
O:pasien tampak ingin
istirahat

11.30 Memonitor ttv S:

O: TD: 110/70 N:
101x/mnt S: 36 RR:
20x/mnt
11.00 II menyesesuaikan S:-
lingkungan O:tampak keluarga pasien
merapikan tas dan barang
barang
12.00 menganjurkan pasien S:pasien mengatakan nyeri
untuk tidur dan istirahat O:pasien tampak ingin
istirahat

12.30 memberikan posisi tidur S:-

yang nyaman O:tampak posisi pasien
supinasi

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-2

Hari/ No Evaluasi Ttd
tanggal DX
30/12/201 I S: pasien mengatakan nyeri di perut bawah,
6 keadaan baik, komposmentis
14.00 O: nyeri di bagian perut bawah
P: nyeri dirasakan karena adanya mioma
uteri
Q: nyeri dirasakan seperti tersayat-sayat
R: nyeri dirasakan di perut bagian bawah
S: skala nyeri 4
T: pasien mengatakan nyeri berkurang jika
dibawa tiduran
U: nyeri dirasakan terus-menerus
V: setelah diberikan obat diharapkan nyeri
berkurang
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri
30/12/201 II S:pasein mengatakan semalam sudah bisa tidur
6 walaupun sering terbangun
14.00 O:pasien tampak letih
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-3

Hari/ No
Implementasi Evaluasi proses Ttd
tanggal DX
31/11/2016 I melakuan pengkajian S: pasien mengatakan
15.00 nyeri secara membolehkan di kaji
 komprehensif yang ke 3 O: nyeri di bagian perut
bawah
P: nyeri dirasakan karena
adanya mioma uteri
Q: nyeri dirasakan seperti
tersayat-sayat
R: nyeri dirasakan di perut
bagian bawah
S: skala nyeri 3
T: pasien mengatakan
nyeri berkurang jika
dibawa tiduran
U: nyeri dirasakan terus-
menerus
V: setelah diberikan obat
diharapkan nyeri
berkurang

15.05 memberikan informasi S:pasien mau diberikan

mengenai nyeri yang informasi
dirasakan O: pasien tampak
memperhatikan saat
dijelaskan

15.10 mengajarkan tekhnik S:pasien mau diajarkan

napas dalam dan tekhnik relaksasi napas
genggam jari dalam
 O:tampak pasien
mendemonstrasikan
tekhnik napas dalam dan
gengam jari

17.00 Memonitor ttv S:

O: TD: 120/70 N: 90x/mnt
RR: 20x/mnt S:36,3
17.00 II menyesesuaikan S:-
lingkungan O:tampak keluarga pasien
merapikan tas dan barang
barang
20.00 menganjurkan pasien S:pasien mengatakan akan
untuk tidur dan istirahat mencoba tidur
O:pasien tampak bisa tidur

20.05 memberikan posisi tidur S:-

yang nyaman O:tampak posisi pasien
supinasi
EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-3

Hari/ No Evaluasi Ttd

tanggal DX
31/12/201 I S: pasien mengatakan nyeri di perut bawah,
6 keadaan baik, komposmentis
21.00 O: nyeri di bagian perut bawah
P: nyeri dirasakan karena adanya mioma
uteri
Q: nyeri dirasakan seperti tersayat-sayat
R: nyeri dirasakan di perut bagian bawah
 S: skala nyeri 3
T: pasien mengatakan nyeri berkurang jika
dibawa tiduran
U: nyeri dirasakan terus-menerus
V: setelah diberikan obat diharapkan nyeri
berkurang
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri
18/11/201 II S:pasein mengatakan semalam sudah bisa tidur
6 O:pasien tampak segar
21.00 A:masalah teratasi
P: Hentikan intervensi