FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

UNIT KEPERAWATANMATERNITAS

Tanggal masuk : 29 November 2021 Jam masuk : 09.57

Ruang/kelas : 4.5 Kamar No : 479033
Pengkajian tanggal : 02 November 2021 Jam : 11.15

A. IDENTITAS
1. Nama pasien :Ny.L Nama Suami : Tn.H
2. Umur :54 th Umur : 58 th
3. Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa :Jawa
4. Agama : Kristen Agama :Kristen
5. Pendidikan : SMA Pendidikan :SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Hercules Simogunung Alamat : Hercules Simogunung
8. Status Pernikahan : Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAATINI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit:
Pasien akan dilakukannya tindakan operasi atas indikasi kista ovarium dan pasien
mengatakan nyeri bagian bawah perut dan pasien mengatakan nyeri hilang timbul.

2. Keluhan utama saat ini:

Pasien masuk RSPAL pada tanggal 29 November 2021 pukul 09.57. Dengan keluhan
nyeri pada bagian perut bagian bawah sejak 1 Tahun yang lalu.

3. Riwayat penyakit sekarang;

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02 November 2021 pukul 11.57
sudah dilakukan tindakan operasi. Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas
operasi. Pasien mengatakan di dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat kista
ovarium. Saat dikaji TD: 148/70mmHg , suhu : 36,7oC , Nadi 84x/mnt ,
pernapasan 23x/mnt

4. Riwayat penyakit dahulu:

Pasien merasakan nyeri hilang timbul pada daerah abdomen bawah sejak 1 tahun
yang lalu, setelah pasien memutuskan untuk memeriksa di RSPAL Dr Ramelan
dan kemudian pasien mrs di ruang F1 RSPAL DR RAMELAN pukul 09.57 WIB.
Dengan Diagnosa medis Ovarian Cysts. Setelah itu pasien dianjurkan untuk
dilakukan tindakan operasi pada tanggal 30 November 2021.

5. Diagnosa medik:
Ovarian Cysts

C. RIWAYATKEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI:
a. Riwayat menstruasi:
 Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur (√ ) tidak( )
 Banyaknya : 3 x Sehari Lamanya : 8 hari
 Keluhan : tidak ada

1
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Usia Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan
1 25 tahun 9 bulan - Normal Bidan - - - 40 hari Perempuan 2,65 Kg 55 cm

2 23 tahun 9 bulan - Normal Bidan - - - 40 hari Perempuan 3,56 Kg 46 cm

c. Genogram:
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA:
 Melaksanakan KB : (√) ya ( )tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : KB Steril
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Sejak melahirkan anak ke 2
 Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah yang terjadi

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat Hipotensi
 Pengobatan yang didapat : Pasien mengatakan apabila Hipotensi kambuh, pasien
mengkonsumsi obat penambah darah Sangobion.
 Riwayat penyakitkeluarga
(-) Penyakit Diabetes Mellitus
(-) Penyakit jantung
(-) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit system reproduksi : Keluarga pasien memilliki riwayat penyakit
kista ovarium dari ibu

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan :
Pasien Pasien engatakan lingkungan disekitarnya bersih
- Bahaya : Pasien mengatakan tidak terdapat bahaya
- Lainnya sebutkan : -

5. ASPEK PSIKOSOSIAL:
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : Ny.L cemas akan penyakitnya. Yang di
derita saat ini karena nyeri hilang timbul pada abdomenya bagian bawah.

b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?

Pasien Ny.L mengatakan terganggu saat melakukan beraktifitas sehari-hari

c. Harapan yang ibu inginkan : Pasien mengatakan ingin segera sembuh

d. Ibu tinggal dengan siapa : Pasien Ny.L tinggal dengan suami dan kedua anaknya

e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Pasien mengatakan suami dan kedua anaknya

f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Keluarga pasien memberikan
dukungan dengan suaminya yang menjaga Ny.L saat Mrs

g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (√)ya,( )tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DIRS):

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan :
SMRS :3x/hari
MRS :2x/hari
 Nafsu makan :
SMRS : Pasien mengatakan nafsu makan
dengan sedikit ¼ porsi (Karena
nyeri pada perut)
MRS : 2x/hari

3
  Jenis makanan rumah : 4 sehat 5sempurna
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tidak ada

b. Pola eliminasi:
 B AK
- Frekwensi:
SMRS : 4x/hari
MRS : 260cc
(karena terpasang kateter)
- Warna : warna kuning jernih
- Keluhan saat BAK : tidak ada keluhan

 B AB
- Frekwensi:
SMRS : 3 hari 1x
MRS : 1 kali di KM
- Warna : Kecoklatan konsistensi lembek
- Bau : BAB
- Konsistensi : Padat
- Keluhan : tidak ada keluhan

c. Pola personal hygiene

 Mandi
- Frekwensi:
SMRS : 3kali/hari
MRS : Diseka 2kali/hari
- Sabun : (√)ya,( )tidak
 Oralhygiene
- Frekwensi:
SMRS : 2 kali/hari
MRS : 2kali/hari
- Waktu : (√)ya,( )tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi:
SMRS : 3x /seminggu
MRS : tidakterkaji
Shampo : (√)ya,( )tidak

d. Pola istirahat dantidur

 Lama tidur : 7 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :Kebiasaan pasien saat tidur mencuci kaki dan
tangan
 Keluhan : Tidak ada

e. Pola aktifitas dan Latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien Ibu rumah tangga

 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( )Sore,( )Malam
 Olahraga :( ) ya, (√) tidak
Jenisnya :-
Frekwensi : -
 Kegiatan waktu luang :-
 Keluhan dalam beraktifitas : Saat beraktivitas pasien berhati-hati
 f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

 Merokok : Pasien mengatakan tidak merokok

 Minumankeras : Pasien mengatakan tidak minumankeras
 Ketergantungan obat : Pasien mengatakan tidak memiliki ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaanumum : Sadar Kesadaran : Composmentis
 Tekanandarah : 148/70 mmHg Nadi : 82x/menit
 Beratbadan
Respirasi : 64
23 kg Tinggi badan: :36,7C
Suhu 158cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan:

Kepala : Bentuk : Simestris tidak ada kegundulan
Keluhan : tidak ada

Mata :
 Kelopak mata :Simetris
 Gerakan mata : Gerakan matanormal
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : putih
 Pupil : isokor
 Akomodasi : normal
 Lainnya sebutkan : -

Hidung :
 Reaksialergi : Tidak ada alergi
 Sinus : Tidak ada gangguan
 Lainnya sebutkan : -
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : tidak ada karies gigi
 Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
 Lainnya sebutkan : -

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ()ya (√)tidak
 Areolla mammae : Tidak terkaji
 Papila mammae : Tidak terkaji
 Colostrum : Tidak terkaji

Pernafasan
 Jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan nafas
 Suara nafas . :Reguler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak memakai alat otot bantu nafas
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan pada pernapasan pasien

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical :83x/menit
 Irama : Reguler
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada kelainan
 Sakit dada : tidak ada nyeri pada dada
 Timbul .: tidak ada yang timbul
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

Abdomen
 Kondisi : terdapat luka operasi pada abdomen bawah dengan garis horizontal
memanjang dengan panjang 15 cm
 Luka bekas operasi : Terlihat masih basah
 Lainnya sebutkan : Gangguan Citra Tubuh b.d Perubahan struktur bentuk tubuh
SDKI (D.0083)

Genitourinary
 Kebersihan : Pasien terpasang kateter
 Perdarahan : Tidak terdapat pendarahan
 VesikaUrinaria : Terpasang kateter
 Lainnyasebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Baik elastis
 Warna kulit : Kuning langsat
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak memiliki kelainan pada
bagian ektrimitas
 Kesulitan dalam pergerakan : pada saat selesai operasi pasien mengeluh
sulit untuk bergerak, dan merasakan nyeri bekas jahitan pada abdomennya
 Lainnya sebutkan : Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik SDKI (D.0077)

d. Data Penunjang
1) Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit 8.73 10^3/µL 4.00 – 10.00
Hitung Jenis Leukosit
 Eosinofil# 0.34 10^3/µL 0.02 – 0.50
 Eosinofil% 3.15 % 0.5 – 5.0
 Basofil# 0.08 10^3/µL 0.00 – 0.10
 Basofil% 1.0 % 0.0 – 1.0
 Neutrofil# 6.50 10^3/µL 2.00 – 7.00
 Neutrofil% 62.18 % 50.0 – 70.0
 Limfosit# 1.84 10^3/µL 0.80 – 4.00
 Limfosit% 22.80 % 20.0 – 40.0
 Monosit# 0.49 10^3/µL 0.12 – 1.20
 Monosit% 5.70 % 3.0 – 12.0
IMG# 0.01 10^3/µL 0.00 – 999.99
IMG% 0.10 % 0.00 – 100.0
Hemoglobin L 10.80 g/dL 12 – 15
Hematokrit L 34.70 % 37.0 – 47.0
Eritrosit H 5.09 10^6/µL 3.50 – 5.00
Indeks Eritrosit :
 MCV L 56.3 Fmol/cell 80 – 100
 MCH L 20.2 Pg 26 – 34
  MCHC L 30.9 g/dL 32 – 36
RDW_CV H 21.7 % 11.0 – 16.0
RDW_SD 51.4 fL 35.0 – 56.0
Trombosit 425.00 10^3/µL 150 – 450
Indeks Trombosit
 MPV 8.4 fL 6.5 – 12.0
 PDW 15.5 % 15 – 17
 PCT L 0.387 10^3/µL 1.08 – 2.82

2) USG : tidakada
3) Rontgen : tidakada
4) Terapi yang didapat:

Tanggal Medikasi Dosis Pemberian Indikasi

30 – 11 - 2021 Asam 500mg 3 (3x1) Rute IV Untuk
Tranexamat menghentikan
pendarahan pasca
Operasi
01 – 11 - 2021 1. Dextrose 1. 2(1x2) 1. RuteIV 1. Mencega
2. InfusRL 2.3 (1x3) 2. RuteIV h
3. Asam hipoglokemi
Tranexamat 4. 500 mg 3 (3x1) 3. RuteIV
4. Ketorolac 2. Untuk sumber
5. 30 mg 3 (3x1) 4. Oral elektrolitair

3. Untuk
menghentikan
pendaraha pasca
operasi

4. Untuk
meredakan nyeri
pasca operasi

02 – 11 - 2021 1. Asam 1. 500mg (3x1) 1. Oral 1. Untuk

Mefenamat meredakan
demam dan nyeri
2. Becom c 2. 500mg (2x1) 2. Oral
2. Untuk
memelihara
kesehatan tubuh

e. Data Tambahan
Tidak ada
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. L
Umur : 54 tahun
Ruangan :
No.Rm :

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Pasien mengatakan Agen Pencedera Nyeri Akut
merasakan nyeri pada luka di Fisik (SDKI D.007)
perutnya bekas jahitan

P: Pasien merasakan nyeri adanya

luka postoperasi

Q: Paseien mengatakan nyeri perih

R: Pasien merasakan nyeri di

abdomen

S : Skalaa nyeri 3 sedang

T : Nyeri sejak 2 hari yang lalu

setelah di lakukan operasi dan
nyeri hilang timbul

Do :
Pasien terlihat kesakitan ketika
bergerak
- Skala nyeri 3
TTV
TD : 148/70mmHg
N : 84x/mnt
S : 36,7oC
R : 23x/mnt
2. Do : Pasien mengatakan luka masih Perubahan Gangguan
belum kering Struktur citra tubuh
Tubuh (SDKI
Ds : Luka post op masih merah dan D.0083)
basah

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Gangguan citra tubuh b.d Perubahan struktur tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NamaKlien : Ny.L
No Rekam Medis :

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawat
an
1. Nyeri akut Setelah Luaran Utama Intervensi Utama 1. Untuk
b.d agen dilakukan mengetahui lokasi
pencedera tindakan Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri dan karakteristik
(SLKI L.08066 Hal 146)
fisik keperawatan (SIKI , L. 08238,Hal 201) nyeri yang
diharapkan Dengan kriteria dialami px
rasa nyeri Hasil : Observasi
dapat 1. Identifikasi lokasi,
menurun 1. Keluhan nyeri karakteristik, dan
menurun intensitas nyeri 2. Untuk
2. Ketegangan memberikan
otot menurun Terapeutik waktu untuk
3. Perasaan 2. Fasilitasi istirahat dan pasien
depresi menurun tidur beristirahat

Edukasi
3. Jelaskan penyebab, 3. Agar pasien tau
periode,dan pemicu penyebab dan
nyeri pemicu dari nyeri
yang mereka
rasakan.

2. Gangguang Setelah Luaran Utama Intervensi 1. Mengidentifikasi

citra tubuh dilakukan Pendukung mengetahui berapa
b.d tindakan Citra Tubuh tingkat stres
perubahan keperawatan (SLKI L.09067) Mnajemen Stres
struktur diharapkan (SIKI I. 09293) 2. Untuk
tubuh citra terhadap Dengan kriteria mengajarkan
tubuh dapat hasil : Observasi latihan bernafas
meningkat 1. Identifikasi tingkat pada pasien
1. Verbalisasi stres
kekhawatiran 3. Menjelaskan
meningkat Terapeutik teknik
2. Melihat bagian 2. Lakukan reduksi menurunkan stres
tubuh meningkat ansietas
3. Fokus pada
kekuatan masa Edukasi
lalu 3. Anjurkan teknik
menurunkan stres
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NamaKlien : Ny.L
No Rekam Medis :

No Tgl/jam Tindakan TTD Catatan Perkembangan

Dx Perawat
1 Kamis Agil S : Pasien Mengatakan sudah tidak
02/11/21 merasakan nyeri
terutama pada bagian perut
09.27 1. Melakukan BHSP
Pada pasien
O : Pasien terlihat bisa melakukan aktifitas ,
09.30 2. Mengidentifikasi lokasi, Pola tidur membaik
karakteristik, dan intensitas
nyeri
A : Masalah tertasi
3. Memfasilitasi istirahat
09.55 dan tidur

10. 32 4. Memberikan penjelasan

penyebab, periode,dan
pemicu nyeri
P : Lanjutkan intervensi
Kamis Agil S : Pasien mengatakan sudah merasakan
02/11/21 tenang

10.44 1. Melakukan BHSP pada

pasien

O : Luka bekas operasi sudah meluai

membaik
10.55 2. Melakukan Identifikasi A : Masalah tertasi
tingkat stres

11.00 3. Melakukan reduksi

ansietas

11.32 4. Menganjurka pasien

teknik menurunkan stres

P : Intervensi diberhentikan beri HE