ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. T P4A0H0 DENGAN ABNORMAL UTERUS BLEEDING

DI RUANG BOUGENVILE RSUD R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Sebagai Salah Satu Syarat Memenuhi Tugas Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas
Semester 1

Disusun Oleh :

Isnan Okta Nur Zaki

I4B022022

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2022
Nama Mahasiswa : Isnan Okta Nur Zaki
Tanggal Pengkajian : 28 November 2022
NIM : I4B022022
Ruangan/RS : Ruang Bougenvil RSGT

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny T
2. Tempat/tgl lahir/umur : Purbalingga, 8 Agustus 1981/ 41 Tahun
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Menikah
5. Pendidikan terakhir : Sarjana
6. Pekerjaan : Guru
7. Alamat : Gandasuli RT02/02
8. Suku bangsa : Jawa
9. Diagnosa medis : P4A0 dengan AUB
10. Nomor RM/CM : 409403
11. Tanggal masuk RS : 26 November 2022

II. PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Purwono
2. Umur : 46 Tahun
3. Pendidikan terakhir : Sarjana
4. Pekerjaan : Guru
5. Alamat : Gandasuli
6. Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama
Saat masuk RS : Nyeri
Saat Pengkajian : Nyeri
 2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tensinya sering tinggi sejak 3 bulan yang lalu, pasien juga
mengeluhkan menstruasi tidak berhenti-berhenti sejak 2 November 2022 sampai
sekarang.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk ruang Bougenvil RSGT tanggal 26 November 2022 pukul 08.00 WIB
dengan keluhan badan lemas dan darah keluar banyak sehingga harus ganti pembalut 5
kali. Pasien mengatakan darah keluar sejak pukul 02.00 WIB, Pasien mengatakan sudah
3 bulan tensinya tinggi. Pada saat masuk RS pasien mengeluhkan nyeri di perut, nyeri
terasa seperti melilit dan mules, nyeri skala 4, nyeri hilang timbul. Saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi skala 3, nyeri masih
sama yaitu di perut bagian bawah, nyeri terasa seperti mules, nyeri hilang timbul.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

II. RIWAYAT OBSTETRI

1. Menarche umur : 12 Tahun
2. Banyaknya : Sedang
3. Siklus : 1 bulan sekali
4. Lamanya : 5-7 hari
5. Keluhan : Tidak ada keluhan
6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu :

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Bayi Masalah

Persalinan kelamin lahir Waktu lahir Kehamilan
1 2005 Normal Bidan Laki-laki 3200 gr Sehat Tidak ada
2 2009 Normal Bidan Perempuan 3200 gr Sehat Tidak ada
3 2010 Normal Bidan Perempuan 3000 gr Sehat Tidak ada
4 2017 SC Bidan Perempuan 3000 gr Sehat Tidak ada

III. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : Pasien mengatakan dulu memakai KB tapi sekarang sudah tidak KB
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Spiral, implant, pil, IUD, dan suntik
IV. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : Pasien tinggal di lingkungan yang bersih
Bahaya : Pasien tinggal di lingkungan yang tidak berbahaya
V. Aspek Psikososial :
a. Persepsi pasien tentang keluhan / penyakit: Pasien mengetahui jika pasien memiliki
gangguan pada siklus menstruasi. Pasien mendapat informasi dari dokter bahwa
penyebab penyakit yang di deritanya karena hormonal.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari – hari ? bila ya bagaimana : Ya, rasa nyeri dan banyaknya
darah yang keluar membuat pasien terganggu untuk beraktifitas
seperti biasanya
c. Harapan yang pasien inginkan : Pasien ingin segera sembuh
d. Pasien tinggal dengan siapa : Pasien tinggal dengan suami dan 4 anaknya
e. Siapa orang yang terpenting bagi pasien : Suami dan ke-4 anaknya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Memberi dukungan kepada pasien
VI. Kebutuhan Dasar Khusus :
1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan 3x/hari
b. Nafsu makan : (√) baik ( ) tidak nafsu, alasan: Diit dari RS habis
c. Jenis makanan rumah : Nasi, lauk, dan sayuran
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada alergi
2. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi : 8 kali
b. Warna : Kuning kecoklatan
c. Keluhan : Tidak ada keluhan
BAB
a. Frekwensi :1 kali
b. Warna : Kuning
c. Bau : Khas
d. Konsistensi: Pasta
e. Keluhan : Tidak ada keluhan
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
Frekwensi : 1x/hari
Sabun : Ya
b. Oral hygiene
Frekwensi : 1x/hari
Waktu : (√) Pagi ( ) Sore ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
Frekwensi : 1x/hari
Shampo : (√) ya ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : 4 Jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
Keluhan : Tidur kurang karena padatnya aktivitas
5. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Mengajar
Waktu bekerja : (√) pagi (√) Sore ( ) Malam
Jenisnya : Guru
Frekwensi : Senin - Jumat
Kegiatan waktu luang : Mengurus anak
Keluhan dalam aktifitas : Tidak ada
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : Tidak
Minuman keras : Tidak
Ketergantungan : Tidak
7. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 131/82 mmHg Nadi :70x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu :370C
Berat badan : 70 kg Tinggi badan :160 cm
Head To Toe
Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk Normalcephal
Keluhan : Tidak ada
 Mata :
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Putih
Pupil : Isokor
Akomodasi : 5cm
Lainnya sebutkan :-

Hidung :
Reaksi alergi : Tidak
Sinus : Tidak ada peradangan
Lainnya sebutkan :-

Mulut dan Tenggorokan :

Gigi geligi : Utuh
Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
Lainnya sebutkan :-
Dada dan Axilla
Mammae : Simetris

Pernafasan
Jalan nafas : Bersih/tidak ada penyempitan
Suara nafas : Vesikular
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak
Lainnya sebutkan : 20 x/menit

Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 70 x/menit
Irama : Normal
Kelainan bunyi jantung : Tidak
Sakit dada : Tidak
Lainnya sebutkan :-

Abdomen
Massa : Tidak teraba masa
Distensi : Tidak, peristaltic: 8 x/m
 Genitourinary :
Keputihan : Sesekali jika menstruasi, perdarahan : Ya
Perineum :-
Vesika urinaria : Tidak ada keluhan
Lainnya sebutkan :-

Ekstremitas ( Integumen/Muskuloskletal )
Turgor kulit : Kembali dalam <3 detik.
Warna kulit : putih kecoklatan
Kontraktur pada persendian ekstremitas : Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : Tidak
Lainnya sebutkan :-
VII. Profil keluarga
a. Pendukung keluarga : Suami dan anak
b. Tipe rumah dan komunitas : Pedesaan
c. Jumlah anak :4
d. Tingkat sosial ekonomi : Menengah

VIII. Data Penunjang

a. USG :-
b. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Jenis pemeriksaan Nilai normal & Satuan Hasil & satuan
26-11-2022 HB 13.3 – 17.3 g/dL 11,4 g/dL
GDS 100 – 150 mg/dL 98,4 mg/dL
Antigen Negatif Negatif
HBSAG Negatif Negatif
HIV Non Reaktif Non Reaktif

e. Terapi (kalau ada)

Tanggal Jenis terapi/dosis Indikasi
26-11-2022 Inj. Kalnex 3x1 amp (100mg) Menghentikan pendarahan
Po. Fe 1x1 Tablet Memenuhi kebutuhan zat besi dan
asam folat
Po. Natrium Diclofenac 3x1 Anti Inflamasi
Tablet
 Inj. Ranitidin 2x1 amp Anti Ulserasi
Po. Regumen 1x1 Tablet Menghentikan pendarahan

C. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut (D.0077)
 Pasien mengeluhkan
nyeri dengan
karakteristik :
 P : Nyeri disebabkan
oleh AUB
 Q : Nyeri terasa
seperti melilit dan
mules
 R : Nyeri terasa di
perut bagian bawah
 S : Nyeri skala 3
 T : Nyeri hilang
timbul
DO:
 TD : 131/82 mmHg

DS: Perdarahan Risiko Syok (D.0039)

 Pasien mengatakan sudah
keluar darah banyak
hingga harus ganti
pembalut hingga 5 kali
DO:

D. Prioritas diagnosis keperawatan

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Risiko Syok b.d perdarahan
D. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut b.d agen Selama perawatan 2x24jam SIKI : Manajemen Nyeri Observasi
pencedera fisiologis diharapkan nyeri akut pasien dapat Observasi: 1. Mengetahui
teratasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik pqrst
SLKI: Tingkat Nyeri (L.08066) karakteristik, durasi, pasien
Awal Tujuan frekuensi, kualitas, 2. Mengetahui skala nyeri
Keluhan 4 5 intensitas pasien
Nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Mengetahui ada
Keterangan 3. Identifikasi respon nyeri tidaknya respon nyeri
1. Meningkat non verbal non verbal pasien
2. Cukup meningkat 4. Identifikasi pengaruh 4. Mengetahui apakah
3. Sedang nyeri pada kualitas nyeri pasien sampai
4. Cukup menurun hidup mempengaruhi
5. Menurun Terapeutik: aktivitas pasien
5. Berikan teknik 5. Mengurangi nyeri
Awal Tujuan nonfarmakologis untuk 6. Menciptakan
Frekuensi 2 4 mengurangi rasa nyeri lingkungan yang
Nadi 6. Kontrol lingkungan kondusif untuk
Keterangan yang memperberat rasa memperingan rasa
1. Menurun nyeri (mis. Suhu nyeri
 2. Cukup menurun ruangan, pencahayaan, 7. Mengedukasi pasien
3. Sedang kebisingan) untuk mengurangi
4. Cukup meningkat Edukasi: nyeri secara mandiri
5. Meningkat 7. Jelaskan strategi 8. Mengedukasi pasien
meredakan nyeri untuk teknik
8. Ajarkan teknik nonfarmakologis
nonfarmakologis untuk secara mandiri
mengurangi rasa nyeri 9. Mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi: pasien
9. Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Risiko Syok b.d Selama perawatan 2x24jam SLKI: Manajemen Observasi
perdarahan diharapkan risiko syok pada pasien Perdarahan Pervaginam 1. Mengkaji keluhan apasaja
dapat teratasi (I.02044) yang dirasakan oleh
Observasi pasien
SLKI: Risiko Syok (L.03032) 1. Identifikasi keluhan ibu 2. Mengetahui kesadaran dan
Awal Tujuan (mis. keluar darah tanda vital
Kekuatan 3 4 banyak, pusing, 3. Mengetahui seberapa
nadi pandangan tidak jelas) banyak darah yang keluar
Keterangan 2. Monitor kesadaran dan 4. Mengetahui kadar
1. Menurun tanda vital hemoglobin pasien.
2. Cukup menurun 3. Monitor kehilangan
Terapeutik
 3. Sedang darah 5. Membuat pasien nyaman
4. Cukup meningkat 4. Monitor kadar 6. Mengetahui frekuensi nadi
5. Meningkat hemoglobin pasien
Terapeutik 7. Memenuhi kebutuhan
Awal Tujuan 5. Posisikan supine atau cairan pasien
Frekuensi 2 4 trendelenburg 8. Mengetahui hasil
Nadi 6. Pasang oksimetri nadi pemeriksaan darah pasien
Keterangan 7. Pasang IV line dengan termasuk hemoglobin
1. Memburuk selang set transfusi Kolaborasi
2. Cukup memburuk 8. Ambil darah untuk 9. Mencegah penggumpalan
3. Sedang pemeriksaan darah darah
4. Cukup membaik lengkap
5. Membaik Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
antikoagulan
No. Hari/tanggal Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
1 Senin, 28 09.00- Nyeri akut b.d agen - Menanyakan penyebab DS
November 09.15 pencedera fisik nyeri, kualitas nyeri, - Pasien mengatakan nyeri
2022 lokasi nyeri, skala nyeri, dengan karakteristik nyeri :
dan waktu munculnya - P : Nyeri disebabkan oleh
nyeri kapan saja AUB
- Menanyakan kepada - Q : Nyeri terasa seperti
pasien pengaruh nyeri mules
terhadap aktivitas - R : Nyeri terasa di perut
- Melakukan inspeksi bagian bawah
terhadap pasien terkait - S : Nyeri skala 3
ada tidaknya respon - T : Nyeri hilang timbul
nyeri non verbal (mis.
Meringis) DO:
- Memberikan anti - TD : 131/82 mmHg
ulserasi - Inj. Ranitidin 2x1 amp
09.15- Resiko syok b.d - Mengidentifikasi DS :
09.30 perdarahan keluhan ibu - Pasien mengatakan
- Memonitor kesadaran keluar darah banyak
dan tanda vital pada saat masuk RS
- Memonitor kehilangan sehingga harus ganti
pembalut hingga 5 kali
 darah
- Memonitor kadar
hemoglobin
2 Selasa, 29 09.00- Nyeri akut b.d agen - Mengajarkan pasien
November 09.15 pencedera fisik mengurangi nyeri
2022 dengan teknik relaksasi
nafas dalam
- Mengajarkan keluarga
teknik relaksasi nafas
dalam untuk pasien
ketika di rumah
- Mengatur posisi bed
agar pasien lebih
nyaman
- Menanyakan
-
DO :
- Composmentis
- TD: 131/82 mmHg
- Nadi: 70x/menit
- Respirasi: 20 x/menit
- Suhu: 370C
- 11,4 g/dL (dibawah
normal)
DS
- Pasien mengatakan nyeri
dengan karakteristik nyeri :
- P : Nyeri disebabkan oleh
AUB
- Q : Nyeri terasa seperti
mules
- R : Nyeri terasa di perut
- S : Nyeri skala 2
- T : Nyeri hilang timbul
DO:
 perkembangan nyeri - Pasien mempraktekan
teknik relaksasi nafas
dalam
09.15- Resiko syok b.d - Memosisikan pasien DS :
09.30 perdarahan supine DO :
- Memasang oksimetri - Pasien sudah di posisi
nadi supine
- Mengambil darah untuk - Nadi : 80x/menit
pemeriksaan darah - Hasil lab :
lengkap • HB : 11,4 g/dL
• GDS : 98,4 mg/dL
• HBSAG : Negatif
• HIV : NR
E. Evaluasi
Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD

1 Selasa, 29 November Nyeri akut b.d agen S:

2022 pencedera fisik - Pasien mengatakan nyeri dengan karakteristik nyeri :
Pukul 09.30 - P : Nyeri disebabkan oleh AUB
- Q : Nyeri terasa seperti mules
- R : Nyeri terasa di perut bagian bawah
- S : Nyeri skala 2
- T : Nyeri hilang timbul
O:-

A : Nyeri akut b.d agen pencedera fisik teratasi

SLKI: Tingkat Nyeri (L.08066)
Indikator Awal Tujuan Akhir
Keluhan Nyeri 4 5 5

Keterangan
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Awal Tujuan Akhir
Frekuensi Nadi 2 4 4

Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
Meningkat
 P : Intervensi dihentikan pasien BLPL
2 Jumat, 18 November Resiko syok b.d S:
2022 perdarahan - Pasien mengatakan sudah keluar darah banyak hingga harus
Pukul 09.30 ganti pembalut hingga 5 kali
O:
- Nadi : 80x/menit
A : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan teratasi
SLKI: Risiko Syok (L.03032)
Awal Tujuan Akhir
Kekuatan nadi 3 4 4
Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

Awal Tujuan Akhir

Frekuensi Nadi 2 4 4
Keterangan
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
P : Intervensi dihentikan. Pasien BLPL