LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST PARTUM PRECITATE
LABOUR
DI RUANG F1 RUMAH SAKIT PUSAT TNI ANGKATAN LAUT
DR. RAMELAN SURABAYA

Disusun oleh

Agil Maharani (1920002)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2021/2022

1
 UNIT KEPERAWATAN
MATERNITAS

Tanggal masuk : 05 Desember 2021 Jam masuk : 09.34

Ruang/kelas : 01 Kamar No : 01
Pengkajian tanggal : 05 Desember 2021 Jam : 10.49

A. IDENTITAS
1. Nama pasien :Ny.S Nama Suami : Tn.J
2. Umur : 23 th Umur : 25 th
3. Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa :Jawa
4. Agama : Kristen Agama :Kristen
5. Pendidikan : SMA Pendidikan :SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Surabaya Alamat : Surabaya
8. Status Pernikahan : Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAATINI

1. Keluhan utama saat ini:

Pasien masuk RSPAL pada tanggal 29 November 2021 pukul 09.57. Dengan keluhan
nyeri pada bagian perut bagian bawah sejak 1 Tahun yang lalu.

2. Riwayat Kondisi saat ini :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02 November 2021 pukul 11.57
sudah dilakukan tindakan operasi. Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas
operasi. Pasien mengatakan di dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat kista
ovarium. Saat dikaji TD: 148/70mmHg , suhu : 36,7oC , Nadi 84x/mnt ,
pernapasan 23x/mnt

3. Diagnosa medik:
Precitate Labour

C. RIWAYATKEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI:
a. Riwayat menstruasi:
 Menarche : umur 13 tahun Siklus : teratur (√ ) tidak( )
 Banyaknya : Normal Lamanya : 7 hari
 Keluhan : tidak ada

1
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas
Umur
No Usia Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan
kehamilan

Pasien
belum
memiliki
riwayat
kehamilan

c. Genogram:

D. RIWAYAT PERSALINAN DAN POST PARTUM SEKARANG

• Keluhan kontraksi :
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah dan menjalar ke punggung

• Pengeluaran pervaginaan
• Kala persalinan
Kala 1
Kala 2
Kala 3
Kala 4

DATA BAYI
Bayi lahir tanggal/ jam : 05 Desember 2021 / 05.30 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Nilai APGAR : 8
BB/PB/Lingkar kepala bayi : 3,26 gram / 42,5 cm / 33,6 cm
Kelainan Kepala : tidak ada
Suhu : 36,2c
Anus: Berlubang
Perawatan tali pusat : Tali pusat bayi di klem kemudian plasenta di berikan ke pihak keluarga pasien
Perawatan mata : bayi di beri salep mata supaya mata bayi terhindar dari infeksi

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA:

 Melaksanakan KB : ( ) ya (* )tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Belum menggunakan kontrasepsi
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Belum menggunakan kontrasepsi
 Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah yang terjadi

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat Hipotensi
 Pengobatan yang didapat : Pasien mengatakan apabila Hipotensi kambuh, pasien
mengkonsumsi sirup penambah darah tonikum bayer
 Riwayat penyakitkeluarga
(-) Penyakit Diabetes Mellitus
(-) Penyakit jantung
(-) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit system reproduksi : Keluarga pasien memilliki riwayat hipertensi

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan :
Pasien Pasien engatakan lingkungan disekitarnya bersih
- Bahaya : Pasien mengatakan tidak terdapat bahaya
- Lainnya sebutkan : Tidak ada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL:
a. Persepsi ibu tentang keluhan/penyakit : Ny.S masih merasakan nyeri pada
bagian abdomen kebawah hingga ke punggung. Pasien cemas sebab nyeri yang
belum mereda.

b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?

Pasien Ny.S mengatakan terganggu saat melakukan beraktifitas

c. Harapan yang ibu inginkan : Pasien mengatakan ingin segera pulang dan nyeri
pada abdomennya segera hilang
d. Ibu tinggal dengan siapa : Pasien Ny. S tinggal dengan suami

e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Pasien mengatakan suami dan keluarganya
besarnya

f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Keluarga pasien memberikan
dukungan dan do’a dengan menjaga Ny. S saat seusai melahirkan

g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (√)ya,( )tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DIRS):

a. Pola Nutrisi
b. Frekwensi makan : 3x sehari
c. Nafsu makan : ( * ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan
d. Jenis makanan rumah : apapun itu yang jelas masak sendiri
e. Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tidak ada

Pola eliminasi:
 B AK
- Frekwensi:
 SMRS : 3x/hari
MRS : 2x
- Warna : warna kuning jernih
- Keluhan saat BAK : tidak ada keluhan

 B AB
- Frekwensi:
SMRS : 6x dalam seminggu
MRS : 1 kali di KM
- Warna : Kecoklatan konsistensi lembek
- Bau : BAB
- Konsistensi : Padat
- Keluhan : tidak ada keluhan

f. Pola personal hygiene

 Mandi
- Frekwensi:
SMRS : 3kali/hari
MRS : Diseka 2kali/hari
- Sabun : (√)ya,( )tidak
 Oralhygiene
- Frekwensi:
SMRS : 2 kali/hari
MRS : 2kali/hari
- Waktu : (√)ya,( )tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi:
SMRS : 3x /seminggu
MRS : tidakterkaji
Shampo : (√)ya,( )tidak

g. Pola istirahat dantidur

 Lama tidur : 7 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur :Kebiasaan pasien saat tidur mencuci kaki dan
tangan
 Keluhan : Tidak ada

h. Pola aktifitas dan Latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien Ibu rumah tangga

 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( )Sore,( )Malam
 Olahraga :( ) ya, (√) tidak
Jenisnya :-
Frekwensi : -
 Kegiatan waktu luang :-
 Keluhan dalam beraktifitas : Saat beraktivitas pasien be
 i. Pola kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

 Merokok : Pasien mengatakan tidak merokok

 Minumankeras : Pasien mengatakan tidak minumankeras
 Ketergantungan obat : Pasien mengatakan tidak memiliki ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaanumum : Sadar Kesadaran : Composmentis
 Tekanandarah : 148/70 mmHg Nadi : 82x/menit
 Beratbadan
Respirasi : 64
23 kg Tinggi badan: :36,7C
Suhu 158cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan:

Kepala : Bentuk : Simestris tidak ada kegundulan
Keluhan : tidak ada

Mata :
 Kelopak mata :Simetris
 Gerakan mata : Gerakan matanormal
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : putih
 Pupil : isokor
 Akomodasi : normal
 Lainnya sebutkan : -

Hidung :
 Reaksialergi : Tidak ada alergi
 Sinus : Tidak ada gangguan
 Lainnya sebutkan : -
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : tidak ada karies gigi
 Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
 Lainnya sebutkan : -

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ()ya (√)tidak
 Areolla mammae : Tidak terkaji
 Papila mammae : Tidak terkaji
 Colostrum : Tidak terkaji

Pernafasan
 Jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan nafas
 Suara nafas . :Reguler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak memakai alat otot bantu nafas
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan pada pernapasan pasien

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical :83x/menit
 Irama : Reguler
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada kelainan

6
 Sakit dada : tidak ada nyeri pada dada
 Timbul .: tidak ada yang timbul
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

Abdomen
 Kondisi : Normal

 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

Genitourinary
 Kebersihan : Bersih masih terdapat bercak darah setelah dijahit
 Perdarahan : Masih ada pendarahan 3 tetes
 VesikaUrinaria : Tidak Terpasang kateter
 Lainnyasebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Baik elastis
 Warna kulit : Kuning langsat
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak memiliki kelainan pada
bagian ektrimitas
 Kesulitan dalam pergerakan : pada saat selesai pasien mengeluh sulit untuk
bergerak, dan merasakan nyeri bekas jahitan pada genetalianya
 Lainnya sebutkan :

d. Data Penunjang
2) Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit 8.73 10^3/µL 4.00 – 10.00
Hitung Jenis Leukosit
 Eosinofil# 0.34 10^3/µL 0.02 – 0.50
 Eosinofil% 3.15 % 0.5 – 5.0
 Basofil# 0.08 10^3/µL 0.00 – 0.10
 Basofil% 1.0 % 0.0 – 1.0
 Neutrofil# 6.50 10^3/µL 2.00 – 7.00
 Neutrofil% 62.18 % 50.0 – 70.0
 Limfosit# 1.84 10^3/µL 0.80 – 4.00
 Limfosit% 22.80 % 20.0 – 40.0
 Monosit# 0.49 10^3/µL 0.12 – 1.20
 Monosit% 5.70 % 3.0 – 12.0
IMG# 0.01 10^3/µL 0.00 – 999.99
IMG% 0.10 % 0.00 – 100.0
Hemoglobin L 10.80 g/dL 12 – 15
Hematokrit L 34.70 % 37.0 – 47.0
Eritrosit H 5.09 10^6/µL 3.50 – 5.00
Indeks Eritrosit :
 MCV L 56.3 Fmol/cell 80 – 100
 MCH L 20.2 Pg 26 – 34
 3) USG : tidakada
4) Rontgen : tidakada
5) Terapi yang didapat:

Tanggal Medikasi Dosis Pemberian Indikasi

07 – 11 - 2021 Asam 500mg 3 (3x1) Rute IV Untuk
Tranexamat menghentikan
pendarahan pasca
Operasi
01 – 11 - 2021 1. Dextrose 1. 2(1x2) 1. RuteIV 1. Mencega
2. InfusRL 2.3 (1x3) 2. RuteIV h
3. Asam hipoglokemi
Tranexamat 4. 500 mg 3 (3x1) 3. RuteIV
4. Ketorolac 2. Untuk sumber
5. 30 mg 3 (3x1) 4. Oral elektroli tair

3. Untuk
menghentikan
pendaraha pasca
operasi

4. Untuk
meredakan nyeri
pasca operasi

e. Data Tambahan
Tidak ada
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. S
Umur :22 tahun
Ruangan : 1
No.Rm : 129879

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Ibu mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen Pencedera
Fisik
pada daerah luka jahitan

DO : pasien tampak melindungi

area nyeri, tampak meringis
kesakitan,
P= nyeri saat bergerak,
Q= nyeri seperti tertusuk – tusuk
R= nyeri pada area yang dijahit
(perineum)
S= skala nyeri 5
TD= 134/80 mmHg
N= 85x/menit,
RR= 22 x/menit,
suhu= 36 oc.

2. DS : ibu mengatakan cemas Ansietas Perubahan

Status
karena ASI belum keluar
Biologis
khawatir terhadap keadaan
anaknya

DO : pasien tampak gelisah,

tampak pucat, payudara ibu
membesar dan membengkak,
cemas, bingung, khawatir, ibu
tampak fokus pada
dirinya.

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Ansientas b.d Perubahan Status Biologis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NamaKlien : Ny. S
No Rekam Medis : 129879

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperaw
atan
1. Nyeri akut Setelah Dengan kriteria Hasil Observasi 1. Untuk
b.d agen dilakukan 1. Identifikasi lokasi, mengetahui lokasi
pencedera tindakan 1. Keluhan nyeri karakteristik, dan dan karakteristik
fisik keperawatan menurun intensitas nyeri nyeri yang
diharapkan 2. Ketegangan dialami px
rasa nyeri otot menurun Terapeutik
dapat menurun 3. Perasaan 2. Fasilitasi istirahat dan
depresi menurun tidur
2. Untuk
Edukasi memberikan
3. Jelaskan penyebab, waktu untuk
periode,dan pemicu pasien
nyeri beristirahat

3. Agar pasien tau

penyebab dan
pemicu dari nyeri
yang mereka
rasakan.

2. Ansietas Setelah Dengan kriteria hasil 1. Mendengarkan 1. Mengidentifikasi

b.d dilakukan keluhan pasien mengetahui
perubahan tindakan 1. Klienmampu keluhan pada
status keperawatan mengidentifikasi dan 2. Observasi keluhan pasien
biologis menyatakan pasien
diharapkan
cemasberkurang
ansietas pasien 2. Untuk
3. Menganjurkan
teratasi mengetahui
2. Tanda – tanda vital keluarga tetap
dalam batas keluhan yang
menemani
Normal sedang dialami
oleh pasien

3. Menjelaskan
untuk keluarga
tetap berada
disamping pasien
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NamaKlien : Ny.S
No Rekam Medis : 129879

No Tgl/jam Tindakan TTD Catatan Perkembangan

Dx Perawat
1 Minggu Agil S : Pasien mengatakan ia masih nyeri/
05/11/21 namun nyerinya terasa ringan ( 3).

07.12 1. Melakukan BHSP

Pada pasien
O : Pasien tampak meringis kesakitan jika
bergerak namun sedikit yang ia rasakan

07.16
2. Melakukan tindakan
manajemen nyeri,
A : Masalah teratasi sebagian
pengkajian
meliputi(lokasi,
P : Lanjutkan intervensi
karateristik, durasi,dan
frekuensi)

07. 18 3. Mengatur posisi

pasien

07. 20 4. Menggajarkan teknik

relaksasi napas dalam

07.23 5. Melakukan
pengukuran tanda- tanda
vital

Minggu Agil S : Pasien mengatakan sedikit merasa cemas

05/11/21 karena terpisah dari bayinya.

08.11 1. Melakukan BHSP pada

pasien

O : pasien tampak tampak tenang

08.15 1. Mendengarkan pasien A : Masalah tertasi

bicara dengan penuh
perhatian

Mendorong pasien
08.17 mengungkapkan perasaan
ketakutannya dan
memberikan

kata- katamotivasi]

P : Intervensi diberhentikan beri HE