LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWADARURATAN PADA ….. DENGAN

DIAGNOSA MEDIS ………DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT ………… SURABAYA

Oleh :
…………………………..
NIM. …………..

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWADARURATAN PADA ….. DENGAN

DIAGNOSA MEDIS ….. DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT …….. SURABAYA

Oleh :
…………………………..
NIM. …………..

Surabaya, Desember 2020

CI Pendidikan
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur: Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Kondisi datang :

C. Tindakan Pre Hospital

Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD :

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik

Allert Verbal P1 P2 P3 Emergency trauma Emergency non

trauma
Pain Unrespon Merah Kuning
Non Emergency trauma
Hijau Hitam
non emergency non trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik
-

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Faktor Pencetus

Durasi

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)

Riwayat Allergi :
Tensi : mmHg HR : x/menit RR : x/menit Suhu : °C aksila
Pengkajian Nyeri (pqrst)
-

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler

Tindakan Airway : Akral : HKM dingin basah Pucat

Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal

BREATHING
CRT : < 2 Dtk > 2 Dtk
Pergerakan dada : simetris asimetri,
Turgor kulit : Baik sedang jelek
Irama pernapasan : Reguler Ireguler
Edema :
Tidak ada
Suara napas tambahan : Perdarahan :
Tidak ada
Pemberian terapi oksigen :

Produksi urin :

DISABILITY GCS : E V M total

Fraktur : Tidak ada ada Pupil : isokor / anisokor

Lokasi

Paralisis : tidak ada ada

Lokasi : ...........................................................
....
 E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal

1. Kepala :
2. Mata : anemis ( / ), sklera ikterik ( / ), sekret ( / ),
refleks cahaya langsung ( / ), refleks cahaya tidak
langsung ( / )
3. Thorax :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
4. Jantung :
5. Abdomen :
a. Inspeksi :
b. Auskultasi :
c. Palpasi :
d. Perkusi :
6. Ektremitas :

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

G. Pemberian Terapi Medis

Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) rute Indikasi
Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah

Jam Keluar IGD :

DIAGNOSA UTAMA :

ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan (Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi Formatif Paraf
Dx Jam Jam Dx SOAPIE/Catatan
Perkembangan