FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengkajian
IDENTITAS

No.Rekam Medis: XXX.. Diagnosa Medis: Asma Bronchial dg Dyspnea Tgl/Jam Pengkajian : 13-04-
2020 / 13.00

Nama : Tn. S JenisKelamin : L/P Umur : 34 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Sumber informasi : Pasien Alamat :
TRIAGE P1 √ P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama:
Klien mengeluh sesak nafas
Riwayat Keluhan Utama/MekanismeCedera:
Klien mengeluh sesak nafas sejak ±1 hari yang
lalu dan semakin bertambah jika beraktivitas,
klien mengatakan mempunyai asma semenjak masih kecil

AIRWAY

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
SuaraNafas : Snoring Gurgling Stridor N/A Wheezing
KeluhanLain:......

BREATHING

Gerakan dada: Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur TidakTeratur
Retraksi otot dada: Ada N/A
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 34x/mnt
KeluhanLain:… …

CIRCULATION

Nadi : Teraba Tidak teraba

Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik >2 detik
Pendarahan: Ya Tidak ada
Keluhan Lain:......
 DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran: CM Delirium Somnolen .........
GCS : 15 ( Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 )
SURVEI PRIMER

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada TidakAda
KeluhanLain:……

EXPOSURE

Deformitas: Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
KeluhanLain: …….
SURVEI SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini

Alergi : -

Medikasi : Pasien biasa mengonsumsi salbutamol

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Asma bronchial

MakanMinumTerakhir: 2 jam yang lalu,

Tanda Vital:

TD:110/70mmHg N: 95 x/menit S: 36,2OC RR: 34x/menit SpO2:91%

 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher :

Inspeksi: Simetris, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada rambut rontok tidak ada luka,
Palpasi: Tidak ada benjolan/massa, tidak teraba benjolan kelejar tyroid

Dada:
Inspeksi: Simetris, retraksi dada+
Palpasi: tidak ada benjolan
Perkusi: Resonan
Auskultasi: Bunyi tambahan + (wheezing)

Abdomen:
Inspeksi: simetris Palpasi: abdomen lembek, nyeri tekan - , massa -
Perkusi: Tympani, kembung - Auskultasi: B.U=12x/menit
SURVEI SEKUNDER

Pelvis:
Inspeksi: Simetris, hematoma –
Palpasi: Nyeri tekan -, massa -,

Ektremitas Atas/Bawah :
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Massa - , nyeri tekan -

Punggung:
Inspeksi: Simetris
Palpasi: Massa - , Nyeri tekan -

Neurologis:

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN CT-SCAN USG EKG ENDOSKOPI Lain-lain:......

Hasil:
Hb : 15,5 gr%
Leukosit : 17.000/mm3
Trombosit : 260.000/mm3
Ht : 47 vol%
B. Diagnosa Keperawatan :

1. (D.0005) Pola napas tidak efektif b.d penyempitan jalan nafas d.d penggunaat otot

bantu pernapasan, pola napas abnormal (hiperventilasi)

2. .........................................................................................................................

C. Perencanaan (tuliskan Tujuan dan Intervensi)

No. Urut
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Kep.
1. Tujuan: Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman napas)
keperawatan, klien dapat 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. wheezing,
mencapai pola napas efektif mengi)
3. Monitor tanda dan gejala hipoksia (mis. gelisah,
Kriteria Hasil: agitasi, penurunan kesadaran)
1. RR normal (18-24x/mnt) 4. Monitor saturasi oksigen
2. Irama napaas normal
3. Tidak ada bunyi napas Terapeutik
tambahan 5. Posisikan semi fowler 30-45˚
4. Tidak ada retraksi dada 6. Berikan oksigenasi 6-15L via sungkup untuk
5. Tidak ada tanda & gejala mempertahankan SpO2 >90%
hipoksia 7. Pasang jalur intravena untuk pemberian obat dan
6. SpO2 >90% hidrasi
7. Pasien tenang/rileks 8. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan hitung darah
8. Pasien dapat mengatur lengkap dan AGD
pernapasannya 9. Berikan minum hangat
10. Sediakan tempat yang tenang
11. Posisikan pasien nyaman dan rileks

Edukasi
12. Ajarkan mengidentfikasi dan
menghindari pemicu
13. Anjurkan meminimalkan ansietas yang
dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
14. Anjurkan bernapas dalam dan lambat

Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian bronkodilator
sesuai indikasi (mis. albuterol, metaproterenol)