ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN GASTRITIS

Nama Mahasiswa : YUSNAINI

Semester / Tingkat : I ( SATU )
Tempat Praktek : PUSKESMAS BABAT TOMAN
Tanggal Pengkajian : 27 Nopember 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
NamaInisial Klien : Ny. M
Umur : 48 Tahun
Alamat : Ds. 3 Desa Kasmaran
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS/RB : 27 Desember 2020
Nomor Rekam Medis : 2642
Bangsal : 006
A. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian pada klien Ny.M dilakukan pada tanggal 23-25 Mei 2017 di Paviliun Marwah Atas
Rumah Sakit Islam Cempaka Putih.
1. Resume Kasus

Ny. M masuk UGD tanggal 22 Mei 2017, pukul 13.00 WIB klien mengeluh sesak, batuk
berdahak disertai darah (blood street) sejak pagi, karena habis makan kue yang ada creamnya
membuat klien batuk tidak berhenti, klien mengeluh mual, muntah 2x, nyeri ulu hati, hasil
tanda-tanda vital: tekanan darah: 120/70mmHg, nadi: 80x/menit, suhu: 36,6°C, RR:
24x/menit. Di UGD klien mendapat program dr. cut yulia via dokter UGD: terpasang O2
3liter/menit, infus RL/8jam, transamin 500mg (3x1), Vit.K 2mg (3x1), klie dilakukan Ro.
Thorax Ap/Lat
Klien sebelumnya pernah dirawat tahun 2003 di Rumah Sakit persahabatan kasus TB paru
tetapi hanya pengobatan 5 bulan tidak tuntas, karena pindah tempat berobat. Jam 21.00 WIB
klien di pindahkan ke Paviliun Marwah Atas diruangan klien dikaji klien mengatakan tidak
mengetahui penyebaran infeksi jika
 pengobatan tidak tuntas, klien mengatakan tidak mengetahui juga tidak mengetahui cara
etika batuk, klien membawa obat-obatan dari rumah yaitu FDC (1x3), di ruangan klien di
lakukan pemeriksaan sputum BTA dengan hasil (-) negatif.
2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan saat ini klien batuk berdahak disertai darah, dan nyeri ulu hati. Timbulnya keluhan
mendadak dan batu berdahak disertai darah tersebut sudah 1 hari yang lalu dan upaya klien
adalah berobat ke rumah sakit.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan mempunyai alergi makanan yaitu penyedap rasa dan makanan yang asam
dan klien pun mempunyai alergi lingkungan yaitu debu, klien sebelumnya pernah dirawat di
RS persahabatan pada tahun 2003 dengan kasus TB Paru, lalu pernah dirawat kembali pada
tahun 2014 kasus kecelakaan lalu lintas, klien mempunya riwayat pemakain obat OAT.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Skema 3.1 genogram Ny. M

X X X X

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Klien saat ini tinggal bersama anak laki-laki kedua yang sudah berumah tangga, klien tinggal
bersama anaknya karena sudah bercerai oleh suaminya yang meninggalkan klien karena sakit,
pola komunikasi di keluarga Ny.M cukup baik dan setiap memecahkan masalah selalu dengan
sistem bermusyawarah dan pengambil keputusannya anak laki-laki keduanya. Kegiatan klien
dimasyarakat mengikuti senam dan pengajian. Dampak dari penyakit klien terhadap keluarga
membuat keluarga lebih memberi jarak dan memproteksi diriagar tidak terkena infeksi, masalah
yang saat ini yang mempengaruhi klien hanya stress terhadap penyakitnya yang tidak kunjung
sembuh.
Mekanisme koping klien terhadap stress dengan cara tidur, klien mengatakan ingin cepat sembuh
total tidak mengulang pengobatan lagi, klien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan mengaji,
daerah lingkungan sekitar rumah klien padat penduduk.
e. Pola kebiasaan

1. Pola nutrisi

 Sebelum sakit:

Ny.M makan sehari 3 kali dengan komposisi nasi, sayur, dan lauk pauk seadanya.Ny.M
menghabiskan makanannya 1 porsi, nafsu makan klien baik, klien mempunyai alergi pada
makanan yang ada penyedap rasanya serta makanan yang asam.
 saat di rawat:

Ny.M makan sehari 3 kali dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk, dan buah- buahan.Ny.M
hanya menghabiskan makanannya ½ porsi karena terasa mual dan muntah sehingga nafsu
makan klien kurang baik.
2. Pola eliminasi

 Sebelum sakit:
 Ny.M mengatakan kebiasaan BAK sehari 6-7 kali dengan warna kuning dan tidak ada
keluhan saat berkemih, dan kebiasaan BAB sehari 1-2 kali dengan konsistensi padat
berwarna kuning dan tidak ada keluhan saat BAB
 Saat di rawat:

Ny.M mengatakan saat di rawat BAK sehari 8 kali dengan warna kuning dan tidak ada
keluhan apapun, dan kebiasaan BAB sehari 1 kali dengan konsistensi padat berwarna coklat
dan tidak ada keluahan.

3. Pola personal hygiene

 Sebelum sakit:

Klien mandi 2 kali dalam sehari pada waktu pagi dan sore hari, sikat gigi pun juga 2 kali
dalam sehari pada waktu pagi dan sore, dan kebiasaan mencuci rambut 1 kali dalam sehari
 Saat di rawat:

Klien mandi 1 kali dalam sehari pada waktu sore sikat gigi juga hanya 1 kali saat sore hari,
dan kebiasaan cuci rambut 2 hari sekali.
4. Pola istirahat tidur

 Sebelum sakit:

Lama tidur siang Ny.M hanya 30 menit/hari, lama tidur malam 6 jam/hari dan pola kebiasaan
tidur klien harus tunggu menggantuk lebih dahulu
 Saat di rawat:

Lama tidur siang Ny.M hanya 30 menit/hari, lama tidur malam 7 jam/hari dan pola kebiasan
klien kurang baik karena sering batuk-batuk.
5. Pola aktivitas dan latihan

 Sebelum sakit:

Klien sebelum sakit bekerja sebagai ibu rumah tangga, kebiasaan klien saat dirumah
berolah raga senam 1 minggu sekali
 Saat di rawat:

Klien saat di rawat di rumah sakit hanya bedrest tidak ada kegiatan lain karena klien mengeluh lemas dan
batuk-batuk tidak berhenti.
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Sebelum sakit : Klien tidak merokok dan memakai

narkoba
 Saat di rawat : Klien tidak merokok dan memakai narkoba

7. Pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan Fisik Umum :

Kesadaran klien composmentis, keadaan umum sakit sedang, berat badan sebelum sakit 43kg
setelah 3 bulan terakhir berat badan adanya penurunan menjadi 39kg, tinggi badan 148cm,
tekanan darah 120/70mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,6°c, pernapasan 20x/menit, tidak ada
adanya pembesaran kelenjar getah bening.
 Sistem penglihatan

Posisi mata klien simetri, fungsi penglihatan baik, kelopak mata simetri, pergerakam bola
mata normal, konjungtiva mata klien merah muda, korneanya normal, sklera anikterik, pupil
isokor 2mm, dan reaksi pada cahaya tidak adanya tanda-tanda radang otot-otot mata tidak
adanya kelainan.
 Sistem pendengaran

Keadaan daun telinga klien normal, dengan kondisi telinga normal, tidak terdapat adanya
serumen atau terasa penuh di telinga, tidak ada tinnitus, fungsi pendengaran normal, klien
tidak mengeluh adanya gangguan keseimbangan dan tidak memakai alat bantu.
 Sistem wicara

Saat berbicara klien berbicara dengan jelas dan tidak ada gangguan.

 Sistem pernapasan
Jalan nafas klien adanya sumbatan atau secret dan sesak, tidak adanya penggunaan aoto-otot bantu napas,
frekuensi 24x/menit, irama tidak teratur, dengan jenis pernapasan spontan, terdapat batuk yang produktif
dengan konsistensi sputum yang kental berwarna hijau terdapat darah ±4cc suara nafas ronchi, nyeri saat
bernapas dan tidak memakai penggunaan alat bantu nafas. Has pemeriksaan rontgen Kp Duplex, dan hasil
pemeriksaan mikrobiologi BTA negatif
 Sistem periper
Sistem kardiovaskuler
Nadi klien 80x/menit, irama teratur, tekanan darah 120/70mmHg, tidak ada distensi vena jugularis,
temperature kulit klien hangat, warna kulit pucat, pengisian kapiler 2 detik, tidak ada tanda-tanda edema
diseluruh badan.
  Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical klien 85x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung,
Sistem hematologi

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 mei 2017 adalah: Hb: L 10.3g/dl, J.Leukosit:
7.74 10³µL, Ht: L 31%, J.Trombosit: 311 10³µL, Eritrosit: L 3.45 10³µL, MCV/VER: 89fl,
MCH/HER: 30pg, MCHC/KHER: 34g/dl, GDS:
126mg/dl. Pucat dan tidak ada tanda-tanda perdarahan.

 Sistem saraf pusat

Klien mengatakan tidak mengeluh pusing, tingkat kesadaran composmentis, GCS: E: 4 M: 6 V:

5, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, tidak ada gangguan system persyarafan,
pemeriksaan reflek patologis dan fisiologis normal.
 Sistem pencernaan

Gigi klien terdapat caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis daerah mulut klien,
lidah klien tidak kotor, keadaaan salifa normal, adanya muntah yang berisi makanan dengan
frekuensi 2x/hari jumlahnya 200ml, klien juga mengeluh mual dan nyeri daerah perut dengan
skala nyeri 7, lokasi dan karakteristik seperti melilit-lilit daerahnya setempat di bagian
abdomen kanan bawah, bising usus klien 14x/hari, klien tidak diare dan konsistensi feses
setengah padat tidak konstipasi, hepar teraba, abdomen teraba lembek.
 Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak terdapat luka gangren.
 Sistem urogenital
Pola eliminasi klien tidak ada gangguan, kebiasaan BAK 6-7x/hari berwarna kuning jernih, tidak ada distensi
pada kandung kencing, tidak ada keluhan sakit pinggang, balance cairan intake : 2750ml/hari dan output :
2000ml/hari
 Sistem integumen
Turgor kulit klien baik, temperature kulit 36,6°c, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak terdapat kelainan
kulit, kondisi kulit pemasangan infus baik tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan rambut klien bersih.

 Sistem muskuloskeletal

Klien mengatakan hanya lemas tidak ada fraktur atau sakit pada tulang, sendi, kulit, klien
tidak memiliki kelainan pada bentuk tulang, keadaan tonus otot baik, kekuatan otot

5555 5555
5555 5555
 Pemeriksaan penunjang

 Data tambahan

Klien tidak mengetahui cara tentang cara penularan, perawatan, dan pencegahannya.
 Hasil pemeriksan foto thorax tanggal 22 Mei 2017 :
 Hasil sputum BTA tanggal 22 Mei 2017:
 Hasil sputum BTA tanggal 23 Mei 2017:
 Hasil sputum BTA tanggal 25 Mei 2017:
  Tabel 3.2 hasil laboratorium tanggal 22 mei 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin L 11.7-15.5 g/dl

Hematokrit 10.
Leukosit 3 35-47 %
Trombosit
Eritrosit VER L 3.60- Ribu/ul
HER 31 11.00 Ribu/ul
KHER Juta/ul Fl
GDS 7.7 150-440 Pg g/dl
4 mg/dl
3.80-5.20
311
80-100
L
3.4 26-34
5
32-36
89
70-200
30

34

126

8. Penatalaksanaan

Pada tanggal 22 mei 2017 di ruang UGD:

- Cairan RL/8jam

- Terapi lainnya : nasal kanul 3liter/menit

- Dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium

- Terapi obat : transamin 500mg (3x1), Vit.K 2mg (3x1)

9. Data fokus

Tabel 3.3 data fokus

Data subjektif Data objektif

- klien mengatakan sesak - klien tampak kesadaran komposmentis
- klien mengatakan batuk berdahak disertai - tanda-tanda vital :
darah
Tekanan darah : 120/70mmHg Nadi :
- dahaknya kental berwarna hijau
80x/menit
- mual
Suhu : 36.6°C
- muntah 2x
RR : 24x/menit
- tidak nafsu makan
- porsi yang dihabiskan ½ porsi - Suara napas ronchi
- nyeri ulu hati
- Batuk berdahak disertai darah
- lemas
- klien mengatakan tidak mengetahui resiko - Konsistensi sputum hijau kental

penyebaran infeksi jika pengobatan tidak - Mual

tuntas - Muntah 2x
- klien mengatakan tidak mengetahui etika
- Tidak nafsu makan
batuk
- Porsi makan yang dihabiskan

½ porsi

- Nyeri ulu hati dengan skala 2

- Lemas

- Terpasang O2 3liter/menit

- Klien tampak selalu bertanya tentang

penyakitnya
- Klien tampak tidak mengetahui etika batuk
- Klien mengatakan tidak mengetahui resiko
penyebaran infeksi jika pengobatan tidak
tuntas
- Hasil rontgen thorax : Kp. Duplex
- Hasil sputum BTA (-) negative

- IMT : 17,8kg/BB
- BBI : 43,2-52,8 kg

- A : TB: 148cm BB: 39kg

B : HB: Leukosit: L 10.3ribu/ul C: mukosa
kering, konjungtiva ananemis

- D:Porsi makan yang dihabiskan 1/2 porsi

10. Analisa Data

Table 3.4 analisa data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Ketidak efektifan peningkatan produksi
bersihan jalan napas sputum
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan batuk
berdahak dan ada dahaknya
- Dahaknya kental berwarna
DO :

- Klien tampak
kesadaran komposmentis
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :
120/70mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36.6°C

RR : 24x/menit

- Suara napas ronchi

- Batuk berdahak disertai
darah
- Konsistensi sputum
hijau dan kental
- Terpasang O2 3ltr/menit
- Hasil rontgen thorax
:
Kp.Duplex

- Hasil sputum BTA

(-)
negative
2. Ketidakseimbangan Intake yang tidak
DS :
nutrisi kurang dari adekuat
- Klien mengatakan kebutuhan tubuh
mual
- Klien mengatakan
muntah 2x
- Tidak nafsu makan
- Porsi makan yang
 dihabiskan ½ porsi
- Nyeri ulu hati

- Klien mengatakan lemas

DO :

- Klien tampak mual

- Klien tampak mual
- Klien tampak muntah
2x
- Tidak nafsu makan
- Porsi makan yang
dihabiskan ½ porsi
- Nyeri ulu hati dengan
skala 2
- IMT :

17,8kg/BB

- BBI : 43.2-

52.8kg

- A : TB : 148cm BB :
39kg
B : HB : L 10.3ribu/ul C :
mukosa kering,
konjungtiva ananemis Tanda-
tanda vital : T/D: 120/70mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36.6°C

RR : 24x/menit

D : diit tim TKTP

11. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada klien Ny. M berdasarkan data meliputi :
Data subjektif :
1. Ketidakefektifan bershihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum :

 Klien mengatakan batuk berdahak disertai darah

 Klien mengatakan sesak

 Dahak berwarna hijau kental

Data okjektif :

Data subjektif :
  Klien tampak kesadaran komposmentis, TD : 120/70mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36.6°C, RR
24x/menit
 Batuk disertai darah berwarna hijau kental

 Bunyi suara ronchi

 Klien tampak sesak

 Mikrobiologi : sputum BTA (-)

 Hasil rontgen thorax : Kp.Duplex

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat

 Klien mengatakan mual

 Klien mengatakan muntah 2x

 Klien mengatakan tidak nafsu makan

 Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi

Data objektif :

TB saat ini : 148cm

A. BB saat ini : 39kg – BBI :43.2-52.8kg

B. HB : L 10.3g/dl
HT : L 31%
C. mukosa kering, konjungtiva ananemis

D. Diit tim TKTP

porsi makan yang dihabiskan 1/2 porsi
Data Subjektif :

Data objektif :
3. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya pencegahan paparan dari kuman
patogen

 Klien mengatakan tidak megetahui resiko penularan infeksi jika pengobatan tidak tuntas
 Klien mengatakan tidak mengetahui etika batuk

 Klien tampak tidak mengetahui resiko penyebaran infeksi jika pengobatan tidak tuntas
 Klien tampak tidak mengetahui etika batuk

 Hasil lab: leukosit : 7.74ribu/ul.

 12. Perencanaan Keperawatan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan, maka rencana tindakan yang
dirumuskan adalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum

Tabel 3.5 perencanaan keperawatan

No. Tujuan dan kriteria Rencana tindakan Rasional

1 Setelah dilakukan - Kaji - Mengetahui
fungsi fungsi
tindakan keperawatan
pernapasan seperti pernapasan
kepada Ny. M selama
suara napas, - Untuk
3x24 jam di harapkan
kecepatan, irama, dan
 ketidakefektifan bersihan kedalaman. mengeluarkan
jalan napas berkurang sputum dan
- Ajarkan klien batuk
dengan kriteria hasil : mempermudah
efektif dan latihan
ekspektorasi
- Sesak berkurang napas dalam
mukus
- Berikan klien posisi
- Batuk berdahak - untuk
nyaman (posisi semi
disertai darah memberikan
fowler)
berkurang kesempatan
- Berikan klien asupan
- Tanda-tanda vital: paru-paru
cairan hangat 2500ml
T/D: 120/70mmHg berkembang
- Lanjutkan program
Nadi : 80x/menit secara maksimal
dokter :
Suhu : 36.6°C - Untuk
Terapi nasal kanu O2 3ltr/mnt
RR : 24x/menit mengencerkan
FDC (1x3) jam 06
sputum
Transamin 500mg (3x1) jam
- Untuk
08,16,24
mengurangi
Vit.K 2mg (3x1) jam
produksi sekret.
08,16,24.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat
No. Tujuan dan kriteria Rencana tindakan Rasional
hasil

2 Setelah dilakukan - kaji status nutrisi - menjadi data fokus

tindakan keperawatan klien untuk menentukan
kepada Ny. M selama - kaji intake output tindakan
3x24 jam diharapkan klien selanjutnya
ketidakseimbangan - anjurkan keluarga - untuk mengetahui
nutrisi kurang dari klien membawa pemasukan
kebutuhan tubuh makanan dari pengeluaran
 terpenuhi dengan kriteria rumah terutama - merangsang klien
hasil : yang disukai klien untuk bersedia
jika tidak ada meningkatkan
- Mual berkurang
kontraindikasi intake makanan
- Muntah - anjurkan klien - meningkatkan
berkurang makan sedikit tapi intake dan nutrisi
- Nafsu makan sering klien
meningkat - lanjutkan program - menentukan
- Porsi makan yang ahli gizi diit tim kebutuhan nutrisi
dihabiskan 1 TKTP klien dengan tepat.
porsi

- Nyeri ulu hati

berkurang
- Lemas tidak ada

3. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan kuranganya pencegahan paparan dari

kuman patogen
No. Tujuan dan kriteria Rencana tindakan Rasional
3. Setelah dilakukan - kaji fase aktif/inaktif dan -untuk mengetahui
kondisi nyata masalah
tindakan keperawatan penyebaran penyakit
kepada Ny. M selama - kaji resiko penularan klien
-mengurangi resiko
3x24 jam diharapkan kepada orang lain
resiko infeksi tidak terjadi - anjurkan klien penularan pada orang

dengan kriteria hasil : menggunakan tissue untuk lain

- klien mengetahui resiko membuang tissue dan -meminimalkan
penyebaran infeksi
penyebaran infeksi jika penggunaan masker
melalui droplet.
pengobatan tidak tuntas
- klien memperlihatkan
perilaku sehat (menutup
mulut ketika batuk dan
 bersin)

- tidak ada anggota

keluarga yang/ orang
terdekat yang tertular
penyakit

13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tabel 3.6 implementasi keperawatan

Hari/tanggal Jam No.dx Tindakan keperawatan dan hasil Paraf

Selasa, 07.00 1 1. mengobservasi fungsi pernapasan seperti Vindy
suara napas, frekuensi, irama Dinda
23-05-2017
Ds : klien mengatakan sesak masih ada L

Do : RR : 23x/mnt, suara ronchi, irama tidak

teratur
2. lanjutkan program dokter terapi nasal Vindy
kanul O2 3ltr/mnt Dinda
07.15 1
Ds : klien mengatakan sudah membaik jika L
pakai oksigen
Do : klien tampak lebih nyaman Vindy
3. lanjutkan terapi obat Dinda
L
- transamin 500mg (3x1) injeksi

- vit.k 2mg (3x1) injeksi Vindy

08.00 1
- FDC (1x3) oral
 Ds: klien mengatakan bersedia di suntik obat Dinda
Do: obat masuk via iv dengan lancar L
4. mengobservasi status nutrisi
08.35 2
Ds: klien mengatakan masih mual, muntah
2x, tidak nafs makan, porsi makan yang
dihabiskan 1/2 porsi
Do: A : TB : 148cm BB : 39kg

BBI : 43,2-52,8kg IMT :

17,8kg/BB

B : HB : L 10.3g/dl
HT : L 31% Vindy
C : mukosa kering, konjungtiva Dinda
ananemis L
D : diit tim TKTP

5. ajarkan klien batuk efektif dan napas

dalam
Vindy
Ds : klien mengatakan bersedia di ajarkan
Dinda
Do: klien tampak bersedia dan mengikuti
09.00 1 L
6. mengidentifikasi makanan yang disukai
klien
Ds: klien mengatakan suka makan sayur dan
ikan Vindy
Do: klien tampak menyebutkan makanan Dinda
09.15 2 yang disukainya L
7. menganjurkan klien memakai masker
Ds : klien mengatakan memakai masker
Do : klien tampal selalu memakai
masker
8. menganjurkan klien makan sedikit tapi
sering Vindy
Ds : klien mengatakan makan snack dari Dinda
09.45 3 rumah sakit untuk cemilan L
Do: klien tampak memakan snack yang Vindy
disediakan Dinda
9. memberikan klien minum 2500ml L
10.00 2
Ds : klien mengatakan akan meminum
Vindy
Dinda
11.00 1
 Do : klien tampak meminumnya L
12.00 2
10. lanjutkan program ahli gizi diit tim
TKTP
Ds: klien mengatakan makanan yang
Vindy
diberikan di rumah sakit
Dinda
Do: klien tampak memakan makanan yang
L
ada di rumah sakit
11. mengidentifikasi keluarga klien yang
12.40 3 Vindy
berisiko tertular penyakit
Dinda
Ds: klien dan keluarga mengatakan tidak ada
L
yang tertular kecuali klien
Ds : keluarga tampak tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama
12. mengajarkan klien etika batuk

Ds : klien mengatakan akan melakukan yang

sesuai diajarkan
13.10 3 Vindy
Do: klien tampak kooperatif
Dinda
13. mengobservasi intake output klien L

Ds: klien mengatakan mual,muntah 2x,

makan 1/2 porsi,nafsu makan menurun,
14.00 2 BAK 7x, BAB 1x Vindy
Do: klien tampak mual, muntah 2x, porsi Dinda
Rabu,
makan yang dihabiskan 1/2 porsi L
24-05-2017
1. mengobservasi fungsi pernapasan seperti
Vindy
suara napas,frekuensi, irama
Dinda
Ds : klien mengatakan sesak masih ada
L
Do : RR : 21x/mnt, suara ronchi, irama
teratur
2. lanjutkan program dokter terapi nasal
Vindy
kanul O2 2ltr/mnt
07.15 1 Dinda
Ds : klien mengatakan sudah membaik jika
L
pakai oksigen
Do : klien tampak lebih nyaman

3. lanjutkan terapi obat

Vindy

07.40 1
08.00 1
 - transamin 500mg (3x1) injeksi Dinda
L
- vit.k 2mg (3x1) injeksi

Ds: klien mengatakan sejak dari kemarin

Vindy
sudah lebih membaik bila obat sudah
Dinda
diberikan
L
Do: klien tampak lebih membaik setelah
diberikan obat
4. mengobservasi status nutrisi
Vindy
Ds: klien mengatakan masih mual, muntah
09.00 2 Dinda
1x, tidak nafsu makan, porsi makan yang
L
dihabiskan 1/2 porsi
Do: A : TB : 148cm BB : 39kg

BBI : 43,2-52,8kg IMT :

17,8kg/BB
Vindy
B : HB : L 10.3g/dl
Dinda
HT : L 31%
L
C : mukosa kering, konjungtiva
ananemis
Vindy
D : diit tim TKTP
Dinda
Porsi makan yang dihabiskan 1/2 L
porsi

5. menganjurkan klien makan sedikit tapi

sering
Ds : klien mengatakan makan buah yang
Vindy
dibeli oleh keluarga klien
Dinda
Do: klien tampak memakan snack 1/2 dari
10.00 2 L
buah-buah yang sudah di potong
6. memberikan klien minum 2500ml

Ds : klien mengatakan sudah minum banyak

hari ini Vindy

Do : tampak banyak botol minum di meja Dinda

klien L

7. lanjutkan program ahli gizi diit tim TKTP TIM

11.00 1 Ds: klien mengatakan makanan hari ini ada

sayur, ikan, tim, dan tempe
12.00 2
Kamis , Do: klien tampak banyak makan tinggi
kalori dan protein
25-03-2017
8. mengajarkan klien etika batuk
13.15 1 Vindy
Ds : klien mengatakan sudah bisa dan akan Dinda
mempraktekan L
Do: klien tampak sudah bisa melakukan
sendiri
9. mengobservasi intake output klien

Ds: klien mengatakan mual,muntah 1x,

14.00 2 makan 1/2 porsi,nafsu makan menurun,
BAK 7x, BAB 1x Vindy
Do: klien tampak mual, muntah 1x, porsi Dinda
makan yang dihabiskan 1/2 porsi L

1. mengobservasi fungsi pernapasan seperti

suara napas, frekuensi, irama
Ds : klien mengatakan sesak masih ada

Do : RR : 20x/mnt, suara ronchi, irama

07.15 1 teratur Vindy
2. lanjutkan program dokter terapi nasal Dinda
kanul O2 1ltr/mnt L
Ds : klien mengatakan sesak sudah
berkurang
Do : klien tampak sudah tidak sesak

3. lanjutkan terapi obat

07.20 1
- transamin 500mg (3x1) injeksi

- vit.k 2mg (3x1) injeksi

Ds: klien mengatakan tadi malam sudah

diberikan obat oleh perawat lain
Do: tampak di kardeks klien sudah di injeksi
tadi malam
08.00 1
4. mengobservasi status nutrisi

Ds: klien mengatakan masih mual, muntah,

nafsu makan membaik, porsi makan yang
dihabiskan 1 porsi
10.00 2
 Do: A : TB : 148cm BB : 39kg

BBI : 43,2-52,8kg IMT :

17,8kg/BB

B : HB : L 10.3g/dl
HT : L 31%
C : mukosa lembab, konjungtiva
ananemis
D : diit tim TKTP

5. memberikan klien minum 2500ml

Ds : klien mengatakan sudah minum banyak

11.00 1
hari ini
Do : tampak banyak botol minum di meja
klien
6. lanjutkan program ahli gizi diit tim TKTP
Ds: klien mengatakan makanan hari ini ada
sayur, ikan, tim, dan tempe
Do: klien tampak banyak makan tinggi
14.00 2
kalori dan protein
7. mengobservasi intake output klien

Ds: klien mengatakan mual,muntah 1x,

makan 1 porsi,nafsu makan membaik, BAK
7x, BAB 1x
Do: klien tampak mual, muntah 1x, porsi
14.05 2
makan
 14. EVALUASI KEPERAWATAN

berdasarkan tindakan yang telah dilakukan dari tanggal 23-25 Mei 2017maka evaluasi di
ambil pada hari terakhir.

Tabel 3.7 evaluasi keperawatan

Hari/Tanggal No.dx SOAP Paraf

Kamis , 1 S: Vindy Dinda L

25-05-2017  klien menagatakan sudah tidak sesak

lagi
 klien mengatakan batuk berdahak
disertai darah masih ada
 klien mengatakan dahak berwarna hijau
kental masih ada

O:

 klien tampak sudah tidak sesak

 klien tampak masih batuk berdahak

disertai darah
 klien masih terdengar batuk dengan
dahak berwarna hijau kental
 pernapasan klien 20x/menit

 irama teratur

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 monitor status pernapasan

 berikan posisi nyaman (semi fowler)

 anjurkan klien minum banyak air

hangat
 lanjutkan program dokter

- FDC (1x3) oral jam 06

- transamin 500mg (3x1)

injeksi jam 08, 16, 24
 - Vit.K 2mg (3x1) injeksi jam
08, 16, 24

S:
Kamis, 2 Vindy Dinda L
 klien mengatakan mual dan muntah
25-05-2017 sudah berkurang
 klien mengatakan nafsu makan sudah
membaik
 porsi makan yang dihabiskan 1 porsi

O:

 klien tampak muntah dan mual

berkurang
 klien tampak sudah nafsu makan

 porsi makan yang dihabiskan 1 porsi

A: BB : 39kg BBI : 43,2-52,8kg/BB
TB : 148cm IMT : 17,8kg
B : HB : L 10.3g/dl
C : mukosa lembab, konjungtiva ananemis
D : diit Tim TKTP
Porsi makan yang dihabiskan 1/2 porsi

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 monitor status nutrisi A, B, C, D

 anjurkan klien makan sedikit tapi sering

 anjurkan klien makan TKTP

 monitor intake output klien

S:

 klien mengatakan akan rajin minum

obat sampai tuntas
 Vindy Dinda L
Kamis,
3
25-03-2017  klien akan menerapkan cara etika batuk

 klien mengatakan tidak ada yang

tertular penyakit yang dialaminya
 klien mengatakan selalu pakai masker

O:

 klien tampak mempraktekan cara etika

batuk
 klien tampak selalu pakai masker

 klien tampak selalu minum obat dengan

teratur
 keluarga klien tampak tidak ada yang
tertular penyakit seperti klien
A: Masalah tidak terjadi
P: lanjutkan intervensi