Format Pengkajian Keperawatan Anak

I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian : 22/11/2021
II. Informasi Klien dan Status Kesehatan

A. Identitas Klien
INFORMASI UMUM KLIEN
Nama : by. D Agama Pendidikan : Belum bersekolahNo. RM : 098776
:Islam
Umur :6 bln Suku/Bangsa : Pekerjaan :-
Jawa
Jenis kelamin : L P Tgl. MRS: Tgl. Pengkajian : 22/11/2021
21/11/2021
Alamat : Randugading
Status Rencana Pembiayaan : Pribadi ASKES JamKesMas Perusahaan
Diagnosa Medis : Dyspnea

B. Identitas Penanggung Jawab

INFORMASI UMUM PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. K Agama : Islam Pendidikan : SMK
Umur : 30 thn Status Marital : MenikahPekerjaan : Swasta
Jenis kelamin : L P Suku/Bangsa : Jawa Hubungan dengan klien : Ayah
Alamat : Randugading

C. Identitas dan Karakteristik Keluarga (Orang tua dan tipe keluarga)

KARAKTERISTIK KELUARGA
Nama ayah/ibu : Tn. K Agama : Islam Pendidikan ayah : SMK
Umur : 30 TH Status Marital : Menikah Pekerjaan ayah : Swasta
Jenis kelamin : L P Suku/Bangsa : Jawa Bahasa sehari-hari : Bahasa jawa
Tipe Keluarga : Keluarga inti
Alamat : Randugading

Status ekonomi keluarga : Berpenghasilan > Rp. 1.500.000/bln

Aktivitas rekreasi keluarga : Menonton TV dan Jalan-jalan

D. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas, batuk berdahak sejak 5 hari
yang lalu dan disertai demam hilang timbul dan semakin parah di malam hari
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu : -

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

1 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 Keluarga pasien mengatakan pasien sering berkontak dengan kakeknya yang
terdiagnosa TB Paru
5. Genogram (minimal tiga generasi dan riwayat kesehatan keluarga)

By. D

6. Riwayat Prenatal, Intranatal, Tumbuh Kembang pada anak (khusus pada

klien : anak yang berusia 0-18 tahun)
a. Riwayat Prenatal Ibu (kunjungan pemeriksaan, imunisasi TT)
Ibu sebelum menikah telah melakukan imunisasi TT
b. Riwayat Intranatal (jenis , proses melahirkan) : Riwayat SC (Hipertensi)
c. Riwayat Penyakit/masalah yang pernah diderita selama kehamilan,
melahirkan dan post melahirkan oleh Ibu
Ibu selama kehamilan dan melahirkan memiliki riwayat hipertensi
d. Riwayat psikologis Ibu selama hamil

Ibu merasa bahagia saat tau ia hamil

e. Riwayat Interaksi Ibu selama hamil (penerimaan ibu/suami/keluarga dalam

kehamilan,kegiatan selama hamil, pengaruh kehamilan dalam
bermasyarakat)

Ibu berhubungan baik dengan keluarga,kerabat dan masyarakat sekitar

f. Peran dan harapan Ibu setelah melahirkan

Ibu berharap anaknya sehat dan cepat pulang

g. Riwayat Imunisasi Klien (kelengkapan imunisasi dasar, ketepatan jadwal

pemberian imunisasi dasar BCG, Hepatitis B, DPT, Polio, Campak)

Imuisasi Hepatitis, BCG,POLIO 1 DAN 2, DPT 1, PCV 1

h. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan anak , Denver test (diisi jika klien
berusia <6tahun)

Perkembangan dan pertumbuhan normal

2 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 i. Riwayat Alergi yang dialami

Pasien tidak memiliki alergi makanan,minuman ataupun obat-obatan

j. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama (obat anti

inflamasi) (-)

k. Riwayat jatuh (terutama riwayat jatuh mengenai bagian vertebra, lien/limpa)

(-)

l. Riwayat Pengasuhan Klien (orang yang merawat dari bayi-sebelum sakit)

Pasien diasuh oleh ayah dan ibunya

E. Struktur Keluarga

1. Pola komunikasi keluarga (cara berkomunikasi antar anggota keluarga)

2. Bahasa yang digunakan menggunakan bahasa jawa dan bahasa indonesia di
kegiatan sehari-hari
3. Struktur kekuatan keluarga (Kemampuan anggota keluarga mengendalikan
dan mempengaruhi orang lain untuk mengubah perilaku.) Ayah bertanggung
jawab penuh sebagai pemimpin keluarga dan sebagai pencari nafkah dan
pelindung keluarganya, sehingga solusi permasalahan keluarganya yang
mengambil keputusan adalah Tn.K
4. Struktur peran (peran semua anggota keluarga baik secara formal /informal.
Dan perubahannya karena kondisi sakit klien)
Ayahnya harus membagi waktu antara mencari uang dengan menjaga
anaknya
5. Nilai atau norma keluarga (mengenai nilai dan norma yang dianut oleh
keluarga yang berhubungan dengan kesehatan.)
Jika salah satu anggota keluarganya sakit maka akan mencari bantuan
kesehatan.

F. Pengkajian Pertumbuhan Dan Perkembangan Saat Ini (untuk anak usia 0-6
tahun wajib diisi poin 4-7 dengan form DDST II test)

1. Berat Badan : 6,5 kg

2. Tinggi Badan : 6,8 cm
3. Status Gizi (WHO) : Cukup
4. Kehilangan BB dalam 6 bulan terakhir: < 5% 5-10% 10-20%
>20%

5. Kemandirian/bergaul
6. Motorik Halus
7. Kognitif dan Bahasa
namanya
8. Motorik Kasar
:-
: Memegang benda disekitarnya
: Mulai merespon (menoleh) saat dipanggil
: Pasien belajar duduk tanpa dipegang

3 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 G. Faktor Resiko

1.
berhenti sejak .........)
Lingkungan perokok: Tidak Ya
2. Riwayat reproduksi: Menarche <12 tahun: Tidak Ya
3. Diit: Konsumsi alkohol: Tidak Ya, sebanyak .................
4. Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan: Tidak
Ya .................................................................
5. Riwayat penyakit : -
6. Bekerja di lingkungan yang mengandung karsinogen: Tidak Ya (radiasi
ionisasi, Zat-zat kimia misalnya, benzen, arsen , produk – produk minyak, cat , ethylene
oxide, herbisida, pestisida)
7. Terpapar radiasi (frekuensi sering terkena/terpapar radias) ya tidak

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Keadaaan Umum :
Tingkat kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Soporo-
comatous Coma GCS: E4M5V6
Orientasi terhadap: Waktu: Ya Tidak Belum Tempat : Ya Tidak
Belum Orang: Ya Tidak

2. Kulit
Akral hangat, crt <2 detik
3. Kepala dan Leher
Normal, tampak simetris,Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, terdapat
arteri karotis
4. Penglihatan dan Mata
Penglihatan normal, mata tampak simetris (pupil isokor < 3mm)
5. Penciuman dan Hidung
Pernafasan cuping hidung
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga kanan dan kiri simetris, Pendengaran normal tidak ada serumen
7. Mulut dan Gigi
Stomatitis (-), mukosa kering
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Subjektif:
Keluhan sesak napas: Tidak Ya , Jantung berdebar-debar: Tidak Ya
Aktivitas mempengaruhi pernapasan: Tidak Ya Cegukan: Tidak Ya
Batuk: Tidak Ya Produksi sputum: Tidak ada Ada (karakteristik
sputum): ............................
Objektif:
Tekanan darah: 90/50 mmHg mmHg Suhu : 37.60C Nadi : 130x/menit Pernapasan:

4 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 64x/menit
CRT: < 2” SPO2 : 94%
Irama napas: Reguler Retraksi dada: Tidak Ya , Edema: Tidak Ya, di .............
Bunyi napas: Vesikuler Bronkial Bronkovesikular Suara napas tambahan:
Wheezing Ronchi Cracles Biot

Diisi tentang data hasil pengkajian dada, yaitu dari hasil

Paru-paru :
Inspeksi : Dada tampak simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronchi

+ -
+ -
Jantung :
Batas jantung pada sternal kanan ICS 2 (bunyi katup aorta), sternal kiri ICS 2
(bunyi katup pulmonal), sternal kiri ICS 3-4 (bunyi katup tricuspid), sternal kiri
mid klavikula ICS 5 (bunyi katup mitral). Retraksi intercostal (+)
9. Abdomen
Auskultasi : Terdengar suara peristaltik usus
Palpasi : hati (teraba 1-2 cm dibawah costa)
Perkusi : hati suara pekak, lambung timpani
10.Daerah Vertebra (punggung, tulang belakang) : Normal
11.Genetalia dan Reproduksi : Normal
12.Ekstremitas Atas dan Bawah
Kekuatan otot:
5 3
5 5

ROM terbatas: Tidak Ya

Ekstremitas atas: Simetris Asimetris Atrofi Hipertrofi
Ekstremitas bawah: Simetris Asimetris Atrofi Hipertrofi
Kelumpuhan: Tidak Ya Tetraplegi Hemiplegia
Paraplegia
Kelemahan: Tidak Ya Tetraparese Hemiparese

I. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial Dan Spiritual

1. Kebutuhan Rasa Nyaman

Subjektif:
Keluhan nyeri: Tidak ada Ada Lokasi di
Karakteristik nyeri:
Waktu timbul : Mendadak Bertahap Persisten Hilang timbul

5 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 Faktor pencetus: Gerak Batuk Makan dll.
Penyebaran: Tidak ada Ada Sesuai dermatom Referred
pain/nyeri menyebar tidak jelas
Faktor yang memperberat:
Faktor yang memperingan:
Sifat: Nyeri nociceptive: Tidak Ya: Superfisial
(tajam/pedih/panas/menyengat/berdenyut/lokasi jelas)
Dalam (tumpul/ berdenyut/ tegang/
menusuk/ lokasi jelas)
Viseral (tumpul, dalam, kolik; tajam
berdenyut)
Nyeri neuropatik: Tidak Ya (seperti terbakar/tertusuk-
tusuk/tertikam/sengatan listrik/disertai nyeri dalam)
Disertai baal/hilang rasa pada daerah nyeri: Tidak Ya
Disertai allodinia: Tidak Ya
Intensitas: Nyeri ringan (0–3) Nyeri sedang (4–6) Nyeri berat (7–
10)
Objektif:
Riwayat kanker: Primer Metastase Pengobatan: Kemoterapi
Radiasi Operasi
Pengobatan: Mendapat analgesik: Tidak Ya, jelaskan (jenis, dosis, efek
samping .........................................
Terapi komplementer: Tidak Ya,
jelaskan ....................................................................................
Co-morbiditas: Tidak ada Ada: gangguan fungsi: Ginjal Hati Jantung
Paru Kognitif
Nyeri kronik lain: Tidak ada Ada

2. Pola Aktivitas dan latihan (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di rumah :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
Di RS :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum
Toileting
Berpakaian

6 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
3. Pola istirahat dan tidur (lama tidur, gangguan tidur,kepuasan kualitas tidur)
Di rumah : 11 Jam
Di RS : 7 jam
4. Pola Perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi/kognitif)
Di rumah : Normal
Di RS : Normal
5. Pola Persepsi diri, Kecemasan, Stress Hospitalisasi
Pasien menangis dan rewel selama di RS
6. Kebutuhan Personal Hygiene
Di rumah : Mandi 2x/hari
Di RS : Hanya seko
7. Pola Nutrisi/Metabolik
Di rumah : ASI
Di RS : ASI
8. Kebutuhan Maintenance Status Hidrasi, Balance Cairan
Di RS : Tercukupi
Di RM : 2liter/hr
9. Pola Eliminasi (BAB dan BAK)
Di rumah : BAB 1x/hr BAK 7x
Di RS : BAB 2x/hr BAK (pempes)
10. Pola Seksualitas dan reproduksi -
11. Pola Manajemen Stress dan adaptasi/Koping pada anak dan Keluarga
a. Stressor jangka pendek dan panjang (-)
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor. (-)
c. Strategi koping yang digunakan anak dan keluarga (-)
12. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Farmakologi
D5 ¼ NS 10 tpm makro
Oksigen Nasal Canul 2 l/m
Ceftri 2x250mg
Antrain 3x100mg
Inj. Paracetamol 3x70 mg

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
No. RM : 098776 Bahan : 21/11/2021:22.23
WIB
Nama : By.D Umur : 4 tahun, 9 bulan,24
hari
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Hemoglobim 11,8 g/dL 12,0-16,0
Lekosit 11.800 Sel/ul 4000-10000

7 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 Eritrosit 5.370.000 Sel/ul 3.50 juta-5.50 juta
Trombosit 287.000 Sel/ul 150.000-450.000
PCV 38,3 % 37,0-54,0
Diff. Count -/2/-/21/67 - 1-5/0-1/3-5/50-
(EOS/Ba/St/Seg/Lim/Mo /10 70/20/40/3-15
)
MCV 71,2 fL 80,0-100,0
MCH 22,0 pg 27,0-34,0
MCHC 30,9 g/dL 32,--36,0
LED 13 Mm/jam <15

PEMERIKSAAN THORAX

8 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 J. Penilaian Risiko Jatuh
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 Tahun 4 √
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Laki – laki 2 √
Kelamin Perempuan 1
Diagnsis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dihaidrasi, anemia, anoreksia, Sinkop, Pusing, dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 √
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3 √
Kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur 4
Lingkungan dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah.
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2 √
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan Dalam 24 jam 3
/ sedasi/
anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / sedasi / 1 √
anastesi.
Penggunaan Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, 3
medika barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
mentosa diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada 1 √
medikasi.
Jumlah Skor Humpty Dumpty 14
Hasil Penilaian Risiko Jatuh : Tinggi / Rendah

9 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 III. Analisis Data

N Data Kemungkinan Penyebab Masalah

o.
1. DS : Penurunan kerja silia Ketidakefektifan
 Keluarga pasien bersihan jalan
mengatakan pasien sesak Ketidakmampuan membuang nafas
nafas, batuk berdahak, secret
dahak sulit dikeluarkan
sejak 5 hari yang lalu. Akumasi secret

 Keluarga pasien Obstruksi jalan nafas

mengatakan pasien sering
berkontak dengan kakeknya Dyspnea
yang terdiagnosa TB Paru.

DO : Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
TD : 90/50 mmHg
N : 130x/m
RR : 64x/m
SPO2 : 94%
CRT < 2 detik
Ansietas
Pernafasan cuping hidung
Suara nafas : Ronchi
+ -
+ -

2. Ds : Stimulasi lekosit Hipertermia

Keluarga pasien mengatakan
pasien demam hilang timbul Pelepasan pirogen eksogen
semakin parah di malam hari. dan pirogen endogen

Do : Merangsang endotelium
TD : 90/50 mmhg hipotalamus
S : 37,6O c
Akral : hangat Peningkatan suhu tubuh
Mukosa : kerig
Hemoglobin : 11,8 g/dl (12,0- Hipertermia
16,0 g/dl)
Lekosit : 11.800 sel/ul (4000-
10.000 sel/ul
Trombosit : 287.000 sel/ul
(150.000-450.000 sel/ul)

10 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 IV. Diagnosis Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya secret

2. Hipertermia b.d peningkatan laju metabolisme

11 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 NURSING CARE PLAN
No Diagnosis Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(Nursing Outcome Criteria) (Nursing Intervention Criteria)
1. Ketidakefektifan bersihan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan dan Manajemen Jalan Nafas (3140)
jalan nafas b.d adanya secret kolaborasi medis diharapkan masalah 1. Posisikan pasien untuk memfasilitasi
ketidakefektifan bersihan jalan nafas dapat ventilasi
teratasi dengan kriteria hasil :
Status Pernafasan Kepatenan Jalan Nafas 2. Lakukan fisioterapi dada
(0410) 3. Auskultasi suara nafas dan adanya
Skala target outcome : suara nafas tambahan
Dipertahankan :
Ditingkatkan : 4. Regulasi asupan cairan untuk
1 : Deviasi berat dari kisaran normal/sangat mengoptimalkan keseimbangan cairan
berat
5. Posisikan untuk meringankan sesak
2 : Deviasi yang cukup berat dari kisaran
nafas
normal/berat
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal/Cukup 6. Monitor status pernafasan dan
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal/Ringan oksigenasi
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal/tidak
ada Terapi Oksigen (3320)
04100 Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
4
2. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
04100 Irama pernafasan 1 2 3 4 5
melalui sistem humifier
5
04101 Kemampuan untuk 1 2 3 4 5 3. Berikan oksige tambahan seperti yang
 2 mengeluarkan secret diperintahkan
04100 Ansietas 1 2 3 4 5
2 4. Monitor aliran oksigen
04101 Ketakutan 1 2 3 4 5
5. Periksa perangkat (alat) pemberian
1
oksigen secara berkala untuk
04100 Suara nafas 1 2 3 4 5
memastikan bahwa konsentrasi yang
7 tambahan
telah ditentukan sedang diberikan
04101 Pernafasan cuping 1 2 3 4 5
3 hidung 6. Monitor efektifitas terapi oksigen
04101 Penggunaan otot 1 2 3 4 5
8 bantu nafas 7. Monitor kecemasan pasien yang
04101 Batuk 1 2 3 4 5 berkaitan dengan kebutuha
9 mendapatkan terapi oksigen
04102 Akumulasi sputum 1 2 3 4 5
0
2. Hipertermia b.d peningkatan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan dan Perawatan Demam (3740)
laju metabolisme kolaborasi medis diharapkan masalah 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
hipertermi dapat teratasi dengan kriteria hasil : lainnya
Termoregulasi (0800)
Skala target outcome : 2. Monitor warna kulit dan suhu
Dipertahankan : 3. Beri cairan IV
Ditingkatkan :
1 : Sangat terganggu/berat 4. Dorong konsumsi cairan
2 : Banyak terganggu/cukup berat
5. Fasilitasi istirahat
3 : Cukup terganggu/sedang
4 : Sedikit terganggu/Ringan 6. Berikan oksigen
5 : Tidak terganggu/tidak ada
08001 Tingkat pernafasan 1 2 3 4 5 7. Kompres air hangat
3
08001 Melaporkan 1 2 3 4 5 8. Pantau komplikasi-komplikasi yang
5 kenyamana suhu berhubungan dengan demam serta
08000 Peningkatan suhu 1 2 3 4 5 tanda dan gejala kondisi penyebab
1 kulit demam
08001 Hipertermia 1 2 3 4 5
9. Pastikan langkah keamanan pasien
9
yang gelisah

10. Lembabkam bibir dan mukosa yang

kering

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi (sertai jam) Paraf
. Dx.Ke
p
1. Minggu, 1 20.0 1. Memposisikan pasien tidur untuk S :
21/11/2021 5 memfasilitasi ventilasi  Keluarga pasien mengatakan
pasien sesak nafas, batuk
2. Mengauskultasi suara nafas dan adanya
berdahak, dahak sulit
suara nafas tambahan
dikeluarkan sejak 5 hari yang
3. Meregulasi asupan cairan untuk lalu.
mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Keluarga pasien mengatakan
4. Memasang D5 ¼ Ns 10 tpm makro pasien sering berkontak
dengan kakeknya yang
5. Menyiapkan peralatan oksigen dan berikan terdiagnosa TB Paru.
melalui sistem humifier
O:
6. Memberikan oksigen tambahan seperti yang GCS : 456
diperintahkan oleh dokter Sp. Anak TD : 90/50 mmHg
N : 130x/m
7. Memasang nasal canul 2 l/m
RR : 64x/m
8. Memonitor aliran oksigen SPO2 : 94%
CRT < 2 detik
9. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi Ansietas

10. Mempertahankan kepatenan jalan nafas Suara nafas : Ronchi

Pernafasan cuping hidung
11. Memonitor efektifitas terapi oksigen + -
+ -
12. Memonitor kecemasan pasien yang
 berkaitan dengan kebutuha mendapatkan
terapi oksigen A : Masalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas belum
13. Menkonsultasikan kepada dokter Sp. teratasi
Anak
P : Lanjutkan implementasi 1-
13
2. Senin, 22/11/2021 1 09.0 1. Memposisikan pasien tidur untuk S :
0 memfasilitasi ventilasi  Keluarga pasien mengatakan
sesak nafas pasien
2. Mengauskultasi suara nafas dan adanya
berkurang, batuk berdahak,
suara nafas tambahan
dahak sulit dikeluarkan sejak
3. Meregulasi asupan cairan untuk 5 hari yang lalu.
mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Keluarga pasien mengatakan
4. Memonitor cairan D5 ¼ Ns 10 tpm makro pasien sering berkontak
dengan kakeknya yang
5. Memberikan epinephrine 1 ampul+NS 5 CC terdiagnosa TB Paru.
tiap 8 jam
O:
6. Memberikan ceftri 2x250 mg GCS: 456
TD : 90/50 mmHg
7. Memberikan antrain 3x100 mg
N : 130x/m
8. Memastikan peralatan oksigen dan berikan RR : 54x/m
melalui sistem humifier SPO2 : 96%
CRT < 2 detik
9. Memberikan oksigen tambahan seperti yang Ansietas
 diperintahkan oleh dokter Sp. Anak Suara nafas : Ronchi
Pernafasan cuping hidung
10. Memonitor nasal canul 2 l/m + -
11. Memonitor aliran oksigen + -

12. Memonitor status pernafasandan A : Masalah ketidakefektifan

oksigenasi bersihan jalan nafas teratasi
sebagian
13. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

14. Memonitor efektifitas terapi oksigen P : Lanjutkan implementasi 4-

13
15. Memonitor kecemasan pasien yang
berkaitan dengan kebutuha mendapatkan
terapi oksigen

16. Berkolaborasi kepada dokter Sp. Anak

3. Selasa, 1 11.00 1. Memposisikan pasien tidur untuk S :

23/11/2021 memfasilitasi ventilasi  Keluarga pasien mengatakan
pasien sudah tidak sesak
2. Mengauskultasi suara nafas dan adanya
nafas, batuk menurun.
suara nafas tambahan
O:
3. Meregulasi asupan cairan untuk
GCS : 456
mengoptimalkan keseimbangan cairan
TD : 90/50 mmHg
4. Memonitor cairan D5 ¼ Ns 10 tpm makro N : 120x/m
RR : 45x/m
5. Memberikan epinephrine 1 ampul+NS 5 CC SPO2 : 98%
 tiap 8 jam CRT < 2 detik
Ansietas
6. Memberian ceftri 2x250 mg Suara nafas : Ronchi
7. Memberikan antarin 3x100 mg + -
- -
8. Memastikan peralatan oksigen dan berikan
melalui sistem humifier A : Masalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas teratasi
9. Memberikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan oleh dokter Sp. Anak
P : Hentikan intervensi
10. Memonitor nasal canul 2 l/m

11. Memonitor aliran oksigen

12. Memonitor status pernafasan dan

oksigenasi

13. Mempertahankan kepatenan jalan nafas

14. Memonitor efektifitas terapi oksigen

15. Memonitor kecemasan pasien yang

berkaitan dengan kebutuha mendapatkan
terapi oksigen

16. Berkolaborasi kepada dokter Sp. Anak

1. Minggu,21/11/202 2 20.0 1. Memantau suhu dan tanda-tanda vital S :

1 5 Keluarga pasien mengatakan
 lainnya pasien demam hilang timbul
semakin parah di malam hari.
2. Memonitor warna kulit dan suhu

3. Memberikan cairan D5 ¼ NS 10 tpm O:

TD : 90/50 mmhg
4. Memberikan Inj. Paracetamol S : 37,6O c
Akral : hangat
5. Mendorong konsumsi cairan
Mukosa : kerig
6. Memfasilitasi istirahat Hemoglobin : 11,8 g/dl (12,0-
16,0 g/dl)
7. Memberikan oksigen Lekosit : 11.800 sel/ul (4000-
10.000 sel/ul
8. Mengkompres air hangat
Trombosit : 287.000 sel/ul
9. Memantau komplikasi-komplikasi yang (150.000-450.000 sel/ul)
berhubungan dengan demam serta tanda
dan gejala kondisi penyebab demam A: Masalah hipertermia belum
teratasi
10. Memastikan langkah keamanan pasien
yang gelisah P : Lanjutkan intervensi 1-10
2. Senin, 22/11/2021 2 09.0 1. Memantau suhu dan tanda-tanda vital S :
0 lainnya Keluarga pasien mengatakan
pasien demam menurun
2. Memonitor warna kulit dan suhu

3. Memberikan cairan D5 ¼ NS 10 tpm O:

TD : 90/50 mmhg
4. Memberikan Inj. Paracetamol S : 36,9O c
 5. Mendorong konsumsi cairan
6. Memfasilitasi istirahat
7. Memberikan oksigen
8. Mengkompres air hangat
9. Memantau komplikasi-komplikasi yang
berhubungan dengan demam serta tanda
dan gejala kondisi penyebab demam
10. Memastikan langkah keamanan pasien
yang gelisah
3. Selasa, 2 11.00 1. Memantau suhu dan tanda-tanda vital S :
23/11/2021 lainnya
2. Memonitor warna kulit dan suhu
Akral : hangat
Mukosa : kerig
Hemoglobin : 11,8 g/dl (12,0-
16,0 g/dl)
Lekosit : 11.800 sel/ul (4000-
10.000 sel/ul
Trombosit : 287.000 sel/ul
(150.000-450.000 sel/ul)
A: Masalah hipertermia teratasi
sebagiam
P : Lanjutkan intervensi 1-10
Keluarga pasien mengatakan
pasien sudah tidak demam

3. Memberikan cairan D5 ¼ NS 10 tpm O:

TD : 90/50 mmhg
4. Memberikan Inj. Paracetamol S : 36,5O c
Akral : hangat
5. Mendorong konsumsi cairan
Mukosa : lembab
6. Memfasilitasi istirahat
A: Masalah hipertermia teratasi
7. Memberikan oksigen
P : Hentikan intervensi 1-10
8. Mengkompres air hangat

9. Memantau komplikasi-komplikasi yang

berhubungan dengan demam serta tanda
dan gejala kondisi penyebab demam

10. Memastikan langkah keamanan pasien

yang gelisah