ASUHAN KEPERAWATAN ...................................................................

Nama Mahasiswa : Ivonia T. P. M Fernandes, S. Kep

NIM : 218223758
Ruangan : ruangan IGD No. reg : 084.282
Tanggal dikaji : 11/04/2022 Pkl. :09.32

PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama :tn. S. S Tgl. MRS : 11/04/2022
Umur : 54 tahun Jam : 09.34
Suku/bangsa : Flores/indonesia Diangnosa : CHF + Pneumonia+ Efusi
Pleura+ DM+ TB Paru
Agama : Katolik
Alamat : Liliba
Pekerjaan : petani
Pendidikan : SMA
Alasan MRS : sesak napas berat sejak kemarin malam

B. Nursing history
Tn S dirujuk dari klinik pratama rutan kelas II B Kupang dengan diagnosa, CHF, DM, dan HT, ke
Igd dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu yang lalu, dan mulai memberat sejak kemarin
malam, sesak bertambah saat berbaring terlentang, sebelum di rujuk Tn. S mendapatkan NAC
3X1 tab, Ramipril 1x5mg, spironolakton 1x2,5 mg, CPG 1x1 tab, mecobalamin 2x1 tab,
Furosemide 2x1 tab, omeprazole 1x1 tab, novorapid 3x 8 Iu dan sansulin 1x2 Iu (tunda). Saat di
ruangan Tn. S dilakukan TTV, TD: 123/70 mmHg, S:36,3, N: 103x/m, RR: 40x/m, SaO2: 82%,
melakukaN pemasangan Oksigen simple masker 7lpm, infus Ns 0,9% 8tpm, pengambilan darah
vena untuk pemeriksaan darah, melakukan EKG dan pemberian injeksi Omeprazole 40 mg/iv dan
furosemide 10 mg/iv.

C. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : klien tampak sesak adanya retraksi dinding dada, pernapasan cepat dan
 dangkal.
2. Tanda – tanda vital: TD: 123/70 mmHg, S:36,3 oC, N: 103 x/m, RR: 40 x/m, SaO2: 82%
3. Primary Survey:
Airway : Tidak ada penyumbatan jalan napas
Breathing : retraksi dinding dada (+),RR:40x/menit SPO2: 82%
Circulation : CRT < 2 detik, konjungtiva tidak anemis, akral dingin, Nadi: 103x/menit
Disability : GCS E4 M5 V6 (15) Kesadaran compos mentis, pasien tampak sesak
Exposure : Tidak ada fraktur maupun luka lecet
Foley Cateter : tidak ada pemasangan kateter
Gastric Tube : tidak ada pemasangan NGT
Heart Rate :103x menit
4. Masalah keperawatan: pola napas tidak efektif
5. Secondary Survey
a. Riwayat Penyakit
Sign & Simptom : Pasien tampak sesak, adanya retraksi dinding dada, kedua kaki
….klien tampak oedema, RR:40x/menit, SPO2:82%
Alergi : Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan
Medikasi : pasien
Post Illnes : Pasien mengatakan pernah opname dengan sakit yang sama
sebulan yang lalu.
Last Meal : pasien mengatakan makan nasi dan sayur dan lauk.
Event/Environtment : Pasien mengatakan mengeluh sesak napas sejak 1 minggu
yang lalu, pasien juga Riwayat MRS Rs Bayangkara 2 minggu
yang lalu dengan keluhan yang sama,
b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe:
1. kepala
Kulit Kepala :tampak bersih, tidak ada edema dan rambut beruban
Telinga :bentuk normal, pendegaran normal, tidak ada serumen
Wajah : bentuk simetris, tidak adam edema, maupun nyeri tekan
2. Dada : Bentuk simetris. bunyi napas vesikuler.
6. Pemeriksaan penunjang :
 Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujuk
WBC 8.37 10^3/UL 3.70-10.1
RBC 4.65 10^3/UL 4.06-4.69
HGB 13.6 g/dl 12.9-14.2
HCT 40.2 37.7-53.7
MCV 86.5 81.1-96.0
MCH 29.2 27.0-31.2
MCHC 33.8 g/dl 31.8-35.4
RDW 13.0 11.5-14.5
PLT 242 10^3/UL 155-366
MPV 9.8 6.90-10.6

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujuk

CST-GOT 34,9 U/L 0,0-35,0
Chreatine 0,87 mg/dl 0,70-1,39
Glucose 246,8 mg/dl 70,0-140,0
Urea-BUN-UV 35,1 mg/dl 10,0-50,0

 Rodiologi (foto thorax Ap): -Keradangan paru dapat merupakan proses spesifik
- Efusi pleura bilateral
7. Terapi
No Jenis obat Indikasi Kontra indikasi

1. omeprazole Tukak lambung, Hipersensitif Omeprazole

menangani
penyakit asam
 lambung, GERD.

2. Nacl 0.9% Menganti cairan Asidosis penggunaan natrium

tubuh klorida, gagal jantung

3. furosemide mengeluarkan Hipersensitif terhadap furosemide

kelebihan cairan

4 O2 simple masker Terapi oksigen Jalan napas yang tersumbat,

pada pasien yang infeksi/inflamasi
dapat bernapas
spontan

8. Analisis Data
No. Hr/tgl/jam Data Subjektif Data Objektif EtiologiMasalah
Keperawatan
1. 11/04/2022 Klien mengeluh klien tampak sesak hambatan upaya pola napas
sesak adanya retraksi napas tidak efektif
dinding dada,
pernapasan cepat
dan dangkal., RR:
40x/m, satO2: 82%
2 Klien mengeluh Adanya edema pada Gangguan Hypervolemia
sesah dan sesak tungkai kaki kanan mekanisme
bertambah saat dan kiri derajat 3 regulasi
berbaring.
3 - GDS: 246.8 Gangguan Ketidakstabilan
toleransi glukosa kadar gula
darah darah

9. Diagnosa Keperawatan:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
napas dibuktikan dengan klien mengeluh sesak, adanya retraksi
dinding dada, pernapasan cepat dan dangkal, ortopnea, RR:
40x/m, SPO2: 82%
2. Hypervolemia b.d Gangguan mekanisme regukasi d.d Adanya
edema pada tungkai kaki kanan dan kiri derajat 3, Klien
mengeluh sesah dan sesak bertambah saat berbaring.
 3. Ketidakstabilan kadar gula darah b.d Gangguan toleransi
glukosa darah d.d GDS:216.9 mg/dl
10. Diagnose prioritas :
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
dibuktikan dengan klien mengeluh sesak, adanya retraksi dinding dada,
Klien mengeluh sesah dan sesak bertambah saat berbaring.pernapasan
cepat dan dangkal, ortopnea, RR: 40x/m, SPO2: 82%
2. Hypervolemia b.d Gangguan mekanisme regukasi d.d Adanya edema
pada tungkai kaki kanan dan kiri derajat 3, Klien mengeluh sesah dan
sesak bertambah saat berbaring.

11. Intervensi Keperawatan

No. Hr/ Diagnosa Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
tgl/ Keperawatan
jam

1. 11/04/ Pola napas tidak Dalam waktu 1x 24 jam klien Manajemen jalan Napas (1.01011)
2022 efektif pola napas membaik dengan
Observasi
berhubungan kriteria hasil:
dengan hambatan  Monitor pola napas
 Dispnea menurun
upaya napas  Memonitor napas tambahan

dibuktikan dengan  Ortopnea menurun

klien mengeluh Terapeutik
 Penggunaan otot bantu
sesak, adanya
 Posisikan semi-fowler atau
napas menurun
retraksi dinding fowler
dada, pernapasan  Frekuensi napas membaik  Berikan oksigen, jika perlu
cepat dan dangkal,
 Kedalaman napas membaik
ortopnea, RR:
40x/m, satO2:
82%RR: 40x/m,
satO2: 82%
2 11.04. Hypervolemia b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipervolemia
22 Gangguan dalam 1x 24 jam
Observasi
mekanisme kesemimbangan cairan
regukasi d.d meningkat dengan kriteria hasil: 1. Periksa tanda dan gejala

Adanya edema hypervolemia (ortopnea,

 pada tungkai kaki  Keluaran urine meningkat dispnea, edema, suara napas
kanan dan kiri tambahan)
 Edema menurun
derajat 3, Klien
2. Identifikasi factor penyebab
mengeluh sesah  Tekanan darah membaik hipervolemia
dan sesak
 Turgor kulit membaik 3. Monitor tanda hemokonsentrasi
bertambah saat
(kadar natrium, BUN,
berbaring
hematokrit, berat jenis urine)

4. Monitor tanda peningkatan

tekanan onkotik plasma (kadar
protein, dan albumin)

Kaloborasi

5. Kaloborasi pemberian deuretik

12. Implementasi Keperawatan (buatkan dalam tabel)

No. Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Keperawatan Tanda
 Keperawatan Tangan

1. 11/04/2022 Pola napas tidak  memonitor pola napas S: klien mengatakan masih Ivon
efektif b.d hambatan merasa sesak namun sudah
upaya napas, klien  memonitor bunyi lebih baik dari sebelumnya
mengeluh sesak napas tambahan
dibuktikan, adanya O:
penggunaan otot  mengatur posisi semi
bantu napas, fowler - penggunaan otot bantu
ortopnea, RR: 40x/m, napas menurun
satO2: 82%  memberikan oksigen
simple masker 7 lpm - RR: 22x/m

- pola napas regular

- kedalaman napas
membaik

A: Pola napas tidak efektif

I: Intervensi keperawatan
manajemen jalan napas
dilanjutkan di ruangan rawat
inap

2 11.04.22 Hypervolemia b.d  meriksa tanda dan S: klien mengatakan masih

Gangguan merasa sesak namun sudah
gejala hypervolemia
mekanisme regukasi lebih baik dari sebelumnya
d.d Adanya edema
pada tungkai kaki  mengidentifikasi factor
O:
kanan dan kiri derajat penyebab hipervolemia
3, Klien mengeluh - RR: 22x/m
sesah dan sesak  Memonitor tanda
bertambah saat - Tidak ada retraksi
berbaring hemokonsentrasi
dinding dada

 Memonitor tanda A: hipervolemia

peningkatan tekanan
I: Intervensi keperawatan
onkotik plasma manajemen hypervolemia
dilanjutkan di ruang rawat
 Melakukan kaloborasi
inap
pemberian furosemide
10 mg/iv